神外-颅脑损伤患者评估与护理

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1、颅脑损伤护理,( Craniocerebral injury nursing),神经外科 王春蓉,教学目的,熟悉颅脑损伤各疾病的临床表现 掌握常见颅脑外伤以及颅脑疾病的护理措施 掌握常见并发症的临床表现与护理 掌握常见药物的用药原则及注意事项 掌握危急症的临床表现及急救措施 掌握颅脑疾病的围手术期护理 掌握实验室检查的临床意义及注意事项,重点和难点,原发性脑损伤的发病机理、病理类型和临床表现、颅内血肿（特别是硬膜外血肿）的诊断和治疗、 观察和护理,颅脑损伤,颅脑损伤的定义 指头部因遭受外来直接或间接暴力所造成的损害。,第一节、概 述,颅脑损伤在平时、战时都比较常见，占全身各部位损伤的10 20

2、%， 仅次于四肢损伤，但其致残率及致死率均居首位。颅脑损伤分为头皮损伤、颅骨损伤和脑损伤,三者可单独存在，也可合并存在，警惕可合并存在。对预后起决定性作用的是脑损伤的程度及其处理效果。,第二节、分 类,第三节、头皮损伤 (hematoma of scalp）,(一)头皮血肿 1、头皮下血肿 2、帽状腱膜下血肿 3、骨膜下血肿 (二)头皮裂伤 (三)头皮撕脱伤,头皮撕脱伤,头皮血肿,2、辅助检查 （1）实验室检查 血常规化验 了解机体对创伤的反应状况，有无继发感染。 血红蛋白和血细胞比容持续下降表明出血严重程度。 （2）影像学检查 1）头颅X线摄片，包括正位、侧位和血肿部位切线位平片。 2）必要

3、时可考虑行头颅CT，以除外颅内异常。,头皮血肿,3、治疗原则 (1)非手术治疗 较小的头皮血肿在12周左右可自行吸收，巨大的血肿可能需要46周吸收。采用局部适当加压包扎，有利于防止血肿继续扩大。为避免感染，一般不采用穿刺抽吸。 (2)手术治疗 小儿的巨大头皮血肿出现明显波动时为促进愈合，在严密消毒下可行穿刺抽吸，其后加压包扎。这时包扎的下限松紧要适当，过松起不到加压作用，过紧可能导致包扎以下疏松组织回流障碍，而出现眶内及耳后积血。 (3)治疗上应在压迫止血、防治休克、清创、抗感染的前提下，行中厚皮片植皮术，对骨膜已撕脱者，需在颅骨外板上多处钻孔达板障，然后植皮。条件允许时，应采用显微外科技术行

4、小血管吻合、头皮原位缝合术，如获成活，可望头发生长。,头皮血肿护理,减轻疼痛：早期冷数以减少出血和疼痛，2448h后改用热敷，以促进血肿吸收。 预防并发症：嘱头皮血肿病人勿用力揉搓、以免增加出血。注意观察病人的体温是否正常，意识状况、生命体征和瞳孔淬仑无变化，警惕合并颅骨损伤及脑损伤的可能,第四节、颅骨骨折（Skull fracture),1、定义 颅骨受暴力作用所致颅骨结构的改变。 2、分类： (一) 按部位分：颅盖骨折与颅底骨骨折 (二) 按骨折形态分：线性骨折与凹陷性骨折 (三) 按骨折是否与外界相通：开放性骨折与闭合性骨折,3、 颅盖骨折(linearty fracture),（1）分

5、类： 1）线形骨折（常见） 可引起：A 硬膜外血肿 B 颅内积气 2）凹陷性骨折 若骨折片损伤脑重要功能区浅面，可出现偏瘫、失语、癫痫等神经系统定位病征。 3）粉碎性骨折,线性骨折,凹陷性颅骨骨折 (depressed skull fracture),颅盖骨骨折,（2）临床表现： 病史 有明确头部受力史。 头皮血肿 着力部位可见头皮挫伤及头皮血肿 （3）辅助检查 实验室检查同头皮损伤节。 影像学检查 头颅X线摄片，包括正位、侧位平片。 必要时可考虑行头颅CT，以除外颅内异常并经CT骨窗可确定骨折部位。,4、颅骨骨折,4、颅骨解剖图,脑脊液耳漏,颅前窝骨折,颅中窝骨折,颅骨骨折,（1）实验室检查

6、 对疑为脑脊液漏的病例，可收集耳、鼻流出液进行葡萄糖定量测定。 （2）影像学检查 1）X线片检查的确诊率仅占50%。摄颏顶位，有利于确诊；疑为枕部骨折时摄汤（Towne）氏位；如额部受力，伤后一侧视力障碍时，摄柯（Galdwell）氏位。 2）头颅CT对颅底骨折的诊断价值更大，不但可了解视神经管、眶内有无骨折，尚可了解有无脑损伤、气颅等情况。,5、颅骨骨折处理原则,1）、颅盖骨折 （1）单纯线性骨折：关键处理因骨折引起的脑损伤或颅内出血，尤其是硬膜外血肿。 （2）凹陷性骨折：出现下述情况者需手术治疗 合并脑损伤或大面积骨折片陷入颅腔，导致颅内压升高，CT示中线结构移位，有脑疝可能 骨折片压迫脑

7、重要部位引起神经功能障碍。 非功能区的小面积凹陷骨折，无颅内压增高，但深度超过1cm者可考虑择期手术。 开放性粉碎性凹陷骨折,5、颅骨骨折处理原则,2）颅底骨折 针对骨折引起的并发症和后遗症进行治疗。 出现脑脊液漏时即属于开放性损伤，应使用TAT及抗菌药预防感染，大部分脑脊液漏在伤后12周自愈。若4周以上仍未停止，可行手术修补硬脑膜。 若骨折片压迫神经，应尽早手术治疗。,第五节、脑损伤,（一）根据受伤后脑组织是否与外界相通分为： 开放性和闭合性脑损伤。 （二）根据脑损伤病理改变的先后分为： 原发性和继发性脑损伤 原发性主要有脑震荡、脑挫裂伤等， 继发性主要有脑水肿和颅内血肿等。,一、原发性脑损

8、伤,分类： 脑震荡 脑挫裂 脑干损伤,一）脑 震 荡,脑震荡为一过性脑功能障碍 1、临床表现病人在伤后立即出现短暂的意识障碍，持续数秒或数分钟，不超过30分钟，清醒后大多数不能回忆受伤及当时的情况，称逆行性遗忘。常有头痛、恶心、呕吐等症状。“CT”检查，无阳性体征。 简结：a、意识障碍不超过半小时、 b、逆行性遗忘、 c、头痛、头昏、恶心、呕吐、 d、无神经体征、 e、脑脊液、CT未异常发现,脑 震 荡,2、辅助检查 （1）实验室检查 腰椎穿刺颅内压正常；脑脊液无色透明，不含血，白细胞数正常。 （2）神经影像检查 头颅X平片检查 无骨折发现。 头颅CT检查颅、脑内无异常 3、治疗原则 （1）观

9、察病情变化 伤后短时间内可在急诊科观察，密切注意意识、瞳孔、肢体 运动和生命体征的变化。对于离院病人，嘱其家属在当日密切注意头痛、恶心、 呕吐和意识障碍，如症状加重即来院检查。 （2）卧床休息 急性期头痛、头晕较重时，嘱其卧床休息，症状减轻后可离床活 动。 （3）对症治疗 头痛时可给予颅痛定等镇痛剂。对烦躁、忧虑、失眠者可给予地 西泮、三溴合剂等药物。,二）脑挫裂伤,1、脑挫裂伤：包括脑挫伤和脑裂伤， 2、病理生理 脑水肿高峰期在伤后3-4天，可能有癫痫、脑积水及脑萎缩等后遗症,脑挫裂伤,3、临床表现 （1）意识障碍 受伤当时立即出现。一般意识障碍时间均较长，短者半小时，数小时或数日，长者数周

10、、数月，有的为持续昏迷或植物生存。 （2）生命体征改变 常较明显，体温多在38度左右，脉搏和呼吸增快，血压正常或偏高。如出现休克，应注意全身检查。 （3）局灶症状与体征 受伤当时立即出现与伤灶相应的神经功能障碍或体征，如运动区损伤的锥体束征、肢体抽搐或瘫痪，语言中枢损伤后的失语以及昏迷病人脑干反射消失等。 (4）颅压增高 为继发脑水肿或颅内血肿所致。尚可有脑膜刺激征。 （5）其他 病人清醒后有头痛、头晕、恶心、呕吐、记忆力减退和定向力障碍。 临床表现小结：1、意识障碍 2、局灶症状和体征 3、头痛、呕吐 4、颅内压增高和脑疝,脑挫裂伤,4、辅助检查 （1）实验室检查 1）血常规 了解应激状况。

11、 2）血气分析 在迟缓状态可有血氧低、高二气化碳血症存在。 3）脑脊液检查 脑脊液中有红细胞或血性脑脊液。 （2）神经影像学检查 头颅X线平片 多数病人可发现有颅骨骨折。 头颅CT 了解有无骨折、有无中线移位及除外颅内血肿。 头颅MRI 不仅可以了解具体脑损伤部位、范围及周围脑水肿情况，而且尚可推测预后。,脑挫裂伤,5、治疗原则 轻型脑挫裂伤病人 通过急性期观察后，治疗与弥漫性轴索损伤相同。 抗休克治疗 如合并有休克的病人首先寻找原因，积极抗体克治疗。 重型脑挫裂伤病人 应送重症监护病房。 昏迷病人 应注意维持呼吸道通畅。 对来院病人呼吸困难者，立即行气管插管连接人工呼吸机进行辅助呼吸。 对呼

12、肿道内分泌物多，影响气体交换，且估计昏迷时间较长者，应尽早行气管切开术。 对伴有脑水肿的病人，应适当限制液体入量，并结合脱水治疗。 对脱水治疗颅压仍在4060mmHg时，因势必导致严重脑缺血或诱发脑疝，可考虑行开颅去骨瓣减压和/或脑损伤灶清除术,三）脑干损伤,1、定义 是指中脑、脑桥、延髓部分的挫裂伤，是一种严重的，甚至是致命的损伤。 以意识障碍较为突出，并出现瞳孔时大时小、双侧交替变化及去皮质强直症状提示中脑损伤。 脑桥损伤除有持久意识障碍之外，双侧瞳孔常极度缩小，角膜反射及咀嚼肌反射消失，且易出现呼吸紊乱，如潮式呼吸或抽泣样呼吸。 延髓损伤主要为呼吸抑制和循环紊乱；病人呼吸缓慢、间断，在短

13、时间内停止呼吸是延髓损伤的主要表现。 2、分类 脑干损伤分原发性和继发性两种，原发性脑干损伤是指外力直接损伤脑干， 损伤后立即发生；继发性脑干损伤是指损伤后因继发性颅内血肿或脑水肿引起的 颅内压增高导致脑疝形成压迫脑干所致,脑干损伤,脑干损伤,3、临床表现 昏迷 受伤当时立即出现，且昏迷程度较深，持续时间较长。意识障碍恢复比较缓慢，恢复后常有智力迟钝和精神症状。如网状结构受损严重，病人可长期呈植物生存。 瞳孔和眼球运动变化 双侧瞳孔不等大、极度缩小或大小多变。对光反应无常。眼球向外下或内凝视。 去大脑强直。病理反射阳性；肌张力增高、交叉性瘫痪或四肢瘫。 生命体征变化 呼吸功能紊乱 常出现呼吸节

14、律紊乱，表现为潮式呼吸、抽泣样呼吸或呼吸停止。 心血管功能紊乱 心跳及血压改变多出现在呼吸功能紊乱之后。 体温变化 多数出现高热，脑干功能衰竭后体温不升。 内脏症状 消化道出血 是脑干损伤后多见的一种临床表现。 顽固性呃逆 症状持久，难以控制。,脑干损伤,辅助检查 腰椎穿刺 脑脊液多呈血性，压力多为正常或轻度升高，当压力明显升高时，应除外颅内血肿。 头颅X线平片 可伴有颅骨骨折。 头颅CT扫描 在伤后数小时内检查，可显示脑干有点片状高密度区，脑干肿大，脚间池、桥池、四叠体池及第四脑室受压或闭塞。 头颅及上颈段MRI扫描 有助于明确诊断，了解伤灶明确部位和范围。 脑干诱发电位 波峰潜伏期延长或分

15、化不良。,【处理原则】： （一）以非手术治疗为主。 一般处理 防治脑水肿 是治疗脑挫裂伤的关键 促进脑功能恢复 应用营养神经药。 （二）手术治疗： 如经非手术治疗无效，颅内压增高明显甚至出 现脑疝迹象时，应作脑减压术或局部病灶清除 术。,（二）继发性颅脑损伤,硬膜外血肿 硬膜下血肿 脑内血肿 颅后窝血肿 多发性颅内血肿,一）、 硬膜外血肿,1、定义 指血液积聚于颅骨与硬脑膜之间 2、 形成机制： 硬脑膜动脉出血 静脉窦出血 颅骨板障出血,硬膜外血肿,3、临床表现 （1）头部外伤史 由于硬脑膜外血肿出敌国来源的特点，一般病史在伤后数小时至12日内。 （2）意识障碍 意识改变受原发性脑损伤及其后的

16、血肿形成的继发脑损伤的影响，常见有如下几种类型 原发性脑损伤较轻，如脑震荡，有一过性意识障碍。而血肿形成得不是很快，因此在脑疝形成前有一段数小时的中间清醒期，形成受伤后立即昏迷-清醒-再昏迷过程。 原发性脑损伤较重，加之血肿形成较为迅速，此时无中间清醒期，仅表现为意识障碍进行性加重。 原发性脑损伤甚轻或原发性脑损伤很局限，不存在原发昏迷，只当血肿增大脑疝形成后出现昏迷。 （3）头皮血肿或挫伤 往往在血肿形成部位有受力点所造成的头皮损伤。 （4）瞳孔变化 在血肿形成后的早期，患侧瞳孔一过必缩小，即之扩大，对光反应迟钝或消失；同侧上睑下垂。晚期对侧瞳亦散大。 （5）锥体束征 早期血肿对侧肢体力弱，逐渐进行性加重。晚期出现双侧肢体的去大脑强直。 （6）生命体征 表现为进行性血压升高、脉搏缓慢以及体温升高。 （7）其他 昏迷前有头痛、烦躁不安；呕吐、遗尿和癫痫等。,硬膜外血肿,4、辅助检查 头颅X线平片 约90%病例伴有颅骨骨折。 头颅CT扫描 该项检查可明确是否有血肿形成，血肿定