《癌痛治疗原则及常见问题》由会员分享，可在线阅读，更多相关《癌痛治疗原则及常见问题（45页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、成人癌痛治疗原则 及常见问题,郑州大学第一附属医院 老年呼吸睡眠科 邱亚娟 邮箱：,癌痛-WHO三阶梯止痛原则,个体化给药,注意具体细节,按阶梯给药,口服给药,按时给药,4,WHO三阶梯止痛原则,基本原则： 1、按阶梯给药；2、口服；3、按时给药；4、个体化；5、注意具体细节 3 “by”: by the ladder, by the mouth, by the clock 2 “one”: One route, one drug,疼痛强度评分,临床常用的量表为数字评分量表和分类量表 数字评分量表 口述：“你有多痛？”评估范围从0（无痛）到10（痛到极点） 书写：“在描述你疼痛程度的数字上画圈
2、。” 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 无痛 痛到极点 分类量表 “你有多痛？” 无 (0) 轻度 (13) 中度 (46) 重度 (710),疼痛强度评分,无语言交流能力患者的疼痛评估,0 2 4 6 8 10,面部表情疼痛分级量表,这些表情反映的是疼痛程度，最左边的脸表示无痛，从左向右各张脸依次表示疼痛越来越重，而最右边的脸表示非常痛，请指出能反映你疼痛程度的面部表情(立即),WHO三阶梯止痛原则,按阶梯给药 选择镇痛药应从低级向高级顺序提高 第一阶梯 第二阶梯 第三阶梯 不同程度的疼痛选择相对应阶梯的药物 第一阶梯代表药为：阿司匹林、扑热息痛 第一、二阶梯用药有有剂量极限性(
3、天花板效应) 第二阶梯弱化（曲马多为代表） 第三阶梯药物：以吗啡为代表，无剂量极限性(天花板效应),三阶梯治疗原则之一,WHO三阶梯止痛,对乙酰氨基酚+非甾体消炎药辅助药物,弱阿片类药物 非阿片类镇痛药 辅助药物,强阿片类药物 非阿片类镇痛药 辅助药物,NO Pain,轻度,疼痛,中度,重度,口服给药 尽管有许多剂型的出现，口服依然是首选给药途径 能口服的尽量口服，仅在严重恶心、呕吐，不能吞咽等情况下的患者才考虑其它给药途径,三阶梯治疗原则之二,WHO三阶梯止痛原则,三阶梯治疗原则之二,口服给药,直肠给药,舌下给药,皮肤给药,最易接受 吸收影响因素少 吸收完全 调整剂量方便 经济、方便、依从性
4、好 但有首过效应 建议首选,不易接受 直肠影响吸收 吸收完全 调整剂量容易 首过效应少 无法口服患者或儿童的选择,吸收受药物溶解性、口腔PH值等影响 吸收较完全 无首过效应 建议用于爆发痛的处理，不适合慢性疼痛长期治疗,吸收影响因素多 吸收不完全 不易调整剂量 影响生活习惯 无首过效应 卫生经济学劣势 不能口服的选择之一,WHO三阶梯止痛原则,按时给药,即按照规定的间隔时间给药，如每隔12小时一次，无论给药当时病人是否发作疼痛，而不是按需给药，以保证疼痛连续缓解,三阶梯治疗原则之三,WHO三阶梯止痛原则,按时给药 按照药物的半衰期及作用时间，定时给药。目的是使疼痛得到持续的缓解 反对单一按需给
5、药的PRN医嘱 既要有长期医嘱，也要有临时医嘱,三阶梯治疗原则之三,过量 镇痛 疼痛,持续预防疼痛疗法,疼痛病人需要新的药量,Tonessen TI: Control of Pain and Other Symptoms in Cancer Patients. New York, Hemisphere Publishing, 1990, p 51, adapted from Twycross, 1982.,时间,时间,疼痛发作，需要用止痛药,PRN给药方案,WHO三阶梯止痛原则,用药个体化 药物的选择：必须考虑主要用药，辅助用药和突发痛的处理 根据患者疼痛强度、性质，对生活质量的影响，对药物的
6、耐受性、偏爱性、经济承受能力，个体化的选择药物，确定剂量,三阶梯治疗原则之四,4,对麻醉药品的敏感度个体间差异很大，所以阿片类药物并没有标准用量,凡能使疼痛得到缓解并且副反应最低的剂量就是最佳剂量,WHO三阶梯止痛原则,正确的剂量滴定 剂量个体化的重要步骤,美施康定的剂量个体化方案,初始计量的确定： 根据疼痛程度、年龄及服镇痛药病史 从1030mg Q12h 开始 剂量滴定： 剂量滴定方案（TIME原则）,美施康定剂量滴定方法,当患者应用美施康定后达不到12小时镇痛并需要加用即释吗啡时，即应当考虑增加下一次美施康定的用量 当暴发痛发生时，如果用即释吗啡来处理，其剂量是12小时美施康定的1/41
7、/3 应按30%50%的幅度增加剂量 每24小时调整剂量一次,TIME原则,Elevate,Manage,Increase,Titrate,美施康定剂量滴定举例,30mg4 Q12h 30mg3 Q12h 30mg2 Q12h 40mg（30mg+10mg） Q12h 30mg1 Q12h 10mg2 Q12h 10mg1 Q12h,10mg,30mg,按3050幅度增加,对用止痛药的患者要注意监护，密切观察其反应 目的：患者获得最佳疗效而发生的副作用最小，提高患者的生活质量,注意具体细节,三阶梯治疗原则之五,WHO三阶梯止痛原则,癌痛治疗常见问题,1.误区：使用非阿片类药更安全,对于慢性癌痛
8、需要长期用止痛药的病人，使用阿片药更安全，长期用药无肝、肾等器官毒性作用 对长期用非甾体抗炎药的病人，随用药时间延长，出现胃肠、肝、肾、血小板毒性反应的危险性也随之增加 对于非甾体抗炎药剂，量达到限量时，如果疼痛仍不能满意控制，应当选用阿片类药物镇痛,非甾类药物有封顶效应: 有日限量,再增加剂量,不会增加疗效反而增加副反应,NSAID镇痛药物日用剂量上限,2.为什么不推荐长期使用即释吗啡？,21,NCCN成人癌痛指南指出：24小时剂量稳定后，尽早选用控缓释的阿片类药物来控制慢性疼痛 缓释药物治疗癌痛比即释药物服用更方便，不良反应更低，睡眠质量改善更明显 即释吗啡仅用于初始24小时滴定和爆发痛的
9、治疗，要减少爆发痛次数，增加基础用药剂量,3.为什么要推荐口服首选？,口服方便、简单、经济 药物吸收规律，吸收影响因素少 疗效确切，安全性高 医生易于掌控，易于调整剂量 患者最易接受，长期应用依从性高,4.为什么要进行剂量个体化,5.联合用药,不同时使用两种或以上非甾体类消炎药 弱阿片类药物不可以和强阿片类药物联合使用 不联合使用作用时间和机制重叠的两种强阿片类药物 弱化二阶梯，一阶梯药物效果不好可直接上三阶梯,24,6.阿片类镇痛药的常见不良反应,耐药性,定义：反复使用药物后，药效下降，作用时间缩短，此时，需逐渐增加剂量或缩短给药时间，才能维持其治疗效果 耐药性是阿片类药物的正常药理学现象，
10、不影响药物的继续使用,R.Melzack and PD.Wall,The Challenge of Pain,成瘾性,阿片类镇痛药的常见不良反应,躯体依赖,躯体依赖是一种生理状态的改变，表现为用药一段时间后，突然停用阿片药后出现的一系列戒断症状 很容易通过逐渐减少剂量来避免戒断症状 躯体依赖和耐药性并不妨碍医生有效地使用强阿片类药物,成瘾性,阿片类镇痛药的常见不良反应,成 瘾(心理依赖),其特征是持续地、不择手段地渴求使用阿片类药物，目的不是为了镇痛，而是为了达到“欣快感”，这种对药物的渴求行为导致药物的滥用 对心理依赖(成瘾)的过于担心，是导致医护人员未合理使用阿片药物的重要原因,WHO 1
11、996,luturrist 1989,成瘾性,阿片类镇痛药的常见不良反应,误区：长期用阿片类止痛药不可避免会成瘾,大量临床实践表明：癌症病人镇痛使用阿片类药，尤其是口服及其它长效制剂按时给药，成瘾者极其罕见 国外Porter报告：用阿片类药发生精神依赖性的危险低于4/10，000,7.误区：一旦使用阿片类药，就可能终身需要用药,癌症疼痛病因控制及疼痛消失后，随时可以安全停用阿片类止痛药 吗啡日用量在3060mg时，突然停药一般不会发生意外 长期大剂量用药，应逐渐减量停药 在最初两天内减量25%50%，继后2天减量25%，直至日用量减至3060mg时停药 减量时，观察病人的疼痛情况，如果疼痛评分
12、34，或有戒断症状时，应缓慢减量,8.误区：疼痛剧烈时才用止疼药,及时、按时用止疼药更安全有效，而且需要的止疼药强度和剂量也最低 长期得不到止疼治疗的癌痛病人，容易出现因疼痛导致的与神经病理性疼痛相关的交感神经功能紊乱，发展为难治性疼痛,9.误区：终末期癌症病人才能用最大耐受剂量阿片类药,阿片类止疼药的用药剂量个体差异较大 阿片类药无封顶效应，如果病情恶化及疼痛加剧，可通过增加剂量提高止痛效果 对任何重度疼痛病人，无论肿瘤临床分期及预计生存时间长短，只要止痛治疗需要，都可以使用最大耐受剂量阿片类药，以达理想疼痛缓解,10.误区：用阿片类药出现呕吐、镇静等不良反应，应立即停用阿片类药,除便秘副作
13、用外，阿片类药物的不良反应大多是暂时性或可耐受的 阿片药的呕吐、镇静不良反应，一般出现在用药最初几天，数日后症状多自行消失 对阿片药不良反应，进行积极预防性治疗，多可减轻或避免发生,11.误区：止痛治疗能使疼痛部分缓解即可,缓解疼痛是提高晚期癌痛患者生命质量的关键 止痛治疗的最低要求是达到无痛睡眠 真正意义上提高癌痛病人生活质量的要求 应包括:无痛睡眠、无痛休息、无痛活动,12.误区：用阿片类药止痛治疗就是给予安乐死,不是。根据癌痛病情使用阿片类止痛药，不仅能有效控制疼痛，且能降低因剧烈疼痛导致的危险，提高生活质量，有效延长病人的生存期 研究人员认为：癌症病人主诉的身体广泛疼痛与癌症死亡密切相
14、关 全身广泛性疼痛持续一天就可能因疼痛使癌症死的危险至少增加20% 积极进行止痛治疗，可减少因疼痛而致死的危险性，起到间接延长生命的作用,13.误区：阿片类药物如果广泛使用，必然造成滥用,积极推行WHO癌症三阶梯止痛治疗原则，合理使用阿片类止痛药，不仅是广大癌症病人得到理想止痛治疗，也可以避免或减少阿片类药物滥用的危险 事实上，WHO自1982年发布癌症三阶梯指导原则以来，全球医用吗啡消耗量由2.2吨左右增至30吨，并未增加阿片类药物滥用的危险,14.误区：肺癌病人不能用阿片类药物,肺癌疼痛病人可以安全有效的使用阿片类止痛药 阿片镇痛药有抑制呼吸中枢的副作用，一般仅发生在过量用药，尤其是血药峰
15、值浓度快速上升情况下（静脉大剂量给药），或药物蓄积中毒（如肾功不全） 癌痛病人用阿片类药很少出现呼吸抑制的原因是： 疼痛是呼吸抑制不良反应的天然拮抗剂 疼痛病人长期用阿片类药，很快会对药物的呼吸抑制副反应产生耐受,15.为什么不提倡使用哌替啶？,镇痛作用仅为吗啡的1/10 作用时间短：2.53.5h 易产生“飘”的感觉，易产生依赖性 代谢产物去甲哌替啶止痛作用很弱 半衰期长约13-18h 毒性增强了1倍 盐酸哌替啶口服利用率低，多注射给药，不宜用于癌痛等慢性治疗 WHO已将盐酸哌替啶列为癌痛治疗不推荐的药物,纳洛酮不能拮抗哌替啶引起的惊厥,16.误区：毒麻药品管理麻烦，品种越少越好,阿片类药是
16、癌症疼痛治疗必不可少的药物 其种类、剂型及规格的多样化有利于临床个体化用药,17.总疼痛,总疼痛是包括各种对身体有害刺激因素，如躯体的、心理的、精神的、社会的及经济的诸多因素，所引起的疼痛的总称。,理解总疼痛(Total Pain),躯体来源,非癌症疾病 癌症,衰弱的症状 治疗副作用,压抑,失去社会地位 失去工作(威信、收入) 家庭中的地位 慢性疲劳、失眠 身体变形,愤怒,官僚作风造成失误 朋友不探视 推迟诊断 庸医 治疗失效,忧虑,医院及家庭护理 担心家庭 担心死亡 精神不安、内疚,担心疼痛 家庭经济 身体失控 不确定的未来,总疼痛,“总疼痛”的概念 包含了更多的人文内涵,强调了病人情绪上的感受，它和一般人常识中
