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1、新版病历书写规范 修编要点与解读 病程记录及其相关内容,淮安市第四人民医院 姚仑 （2015年06月23日）,修编背景及过程,江苏省卫生计生委医政管理规范之一 省卫生计生委领导亲自作序 历经近4年的过程： 自2011年2月开始酝酿，征求意见，2011年11月，2012年12月全省病案管理专业委员会学术年会上充分讨论 2013年3月江苏省住院病历判定标准初步定稿后，又收集采纳了全省13个地市卫生局和省管医院的反馈意见，再次修改 2013年10月再次征求二、三级21家医院意见建议 2013年12月27日全省病案管理学术年会，到会650位代表，填写了规范修改的意见建议表单，2014年1月14日再次开
2、会讨论 2014年13月，三次编委会议定稿,修编原则,以病历书写规范（2003年第1版）为蓝本，依据原卫生部相关要求，参考新版临床诊断学等教科书，同时将原病历书写规范若干问题的说明中的部分内容补充到新版规范中； 增加了卫生厅江苏省三级综合医院评审标准实施细则（2012版）相关内容：病情评估，住院30天大查房，输血规范，有创操作，器官移植，临床路径，检验检查互认， 增加“电子病历”章节，从电子病历的结构、输入、打印规格、保管、贮存、安全管理以及质控标准等方面提出规范性的要求（可参照卫生部的相关标准）； 修改并增加“中医病历书写规范”的相关内容等。,修编依据,卫生部病历书写基本规范（2010年）
3、卫生部电子病历基本规范（2010年） 卫生部办公厅关于印发手术安全核查制度的通知（2010年） 卫生部关于修订住院病案首页的通知(卫医政发201184号)-2012年1月1日始施行 卫生部三级综合医院评审标准实施细则（2011年版） 卫生厅江苏省住院病历质量判定标准（2009年版） 卫生厅江苏省三级综合医院评审标准实施细则（2012版） 卫生厅江苏省住院病历质量评定标准（2013版） 卫计委医疗机构病历管理规定（2013年31号文件） ,十五个核心制度,首诊负责制度 三级医师查房制度 会诊制度 交接班制度 疑难病例讨论制度 手术分级管理制度 术前讨论制度 手术安全核查制度 危重患者抢救制度 死
4、亡病例讨论制度 分级护理制度 查对制度 病历书写基本规范与管理制度 技术准入制度 临床输血技术规范 ,首次病程录,新增/修改内容 2.首次病程记录 系指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录（不需列题），应当在患者入院后8小时内完成，注明书写时间（应注明年、月、日、时、分）。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(入院诊断、诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。,首次病程录,新增/修改内容： （1）病例特点：应当在对主诉、病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后罗列出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。,首次病程录,新增修改内容： （2）拟诊讨论(
5、初步/入院诊断、诊断依据及鉴别诊断): 根据病例特点，针对初步/入院诊断逐一列出相关的诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。具体问题具体对待，举例： 骨折-来取钢板； 肺癌术后来化疗（无症状） 肺癌术后来化疗（出现新症状）,首次病程录,新增修改内容： （4）诊疗计划：病情评估，提出具体的检查及治疗措施安排。诊疗过程中应注意的事项和对可能出现问题的防范措施。诊疗计划要有针对性，要有具体的治疗方案。对诊断明确，没有严重的合并症，能够按医疗机构规定临床路径设计流程和预计时间完成诊疗项目的患者写明入临床路径。经治医师或值班医师完成首次病程记录书写后24小时内，须有主
6、治及以上医师审阅并签名 。 医师签名：上级医师-主治及副高，梯队？,日常病程录,新增内容：日常病程记录 是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。新入院病人应连续记录3天病程记录（含首次病程录）。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少一次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。（卫生部原文+省要求）对精神科、康复科等专科病情稳定的患者，按照其专科管理相关规定的要求记录病程记录。 旧版：5.病程记录一般每天记录一次；危重病例应随病情变化及时记录，并注
7、明时间；对病情稳定的患者至少3天记录一次病程记录；对病情稳定的慢性病或恢复期患者至少5天记录一次。,日常病程录,新增内容： 4. 病程记录由经治医师书写为主，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名，上级医师必须有计划地进行检查，作必要修改和补充并审阅签字。 旧版： 4.病程记录由经治医师书写为主，但上级医师必须有计划地进行检查，作必要修改和补充并签字。 删减内容： （6）患者或其近亲属及有关人员的反应及要求，向患者或其近亲属、代理人、关系人介绍病情的谈话要点（必要时可请其签字） 旧版： （6）患者或其近亲属及有关人员的反应及要求，向患者或其近亲属、代理人、关系人、患者组织
8、介绍病情的谈话要点（必要时可请其签字）,日常病程录,新增内容： （8）“对住院时间超过30天的患者每隔30天应有科主任或副主任主持的以科室为单位的大查房，参加人员应为全科或全病区医师、护士长及相关人员，重点内容应对患者目前诊断、治疗效果、医疗风险及预后等进行分析，并评价治疗措施是否合理，以利于患者下一步治疗方案的修订。记录方式可以在病程记录中续写，在病程记录居中位置写“科室大查房记录”，也可以在阶段小结的“诊治经过”中记录上述科室大查房相关内容，同时应在病程记录居中位置写明“阶段小结及科室大查房记录”，但阶段小结不可以替代以科室为单位的大查房。 阶段小结是住院医师的工作；大查房是查找病区管理中
9、是否存在问题，讨论后新加 ！,日常病程录,新增并修改内容： （9）抢救病例的抢救记录:抢救记录不另立专页，但要在横行适中位置标明“抢救记录”。抢救病例是指患者生命体征不平稳具有生命危险，需立即进行抢救者。抢救记录系指患者病情危重，采取抢救措施时所作的记录。抢救记录由经治医师书写、主治医师或主治以上医师审签。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。 内容包括危重病名称、主要病情、抢救起始时间、抢救措施、抢救结果、参加抢救的医务人员姓名及职称（职务）。详细记录患者初始生命状态和抢救过程和向患者及其近亲属告知的重要事项等相关资料。 医嘱中的抢救次
10、数要有相应的病程记录 ！,日常病程录,新增内容： （10） 输血记录：病人需要输血时，由经治医师告知患者或其近亲属、法定代理人、关系人可能出现的并发症及医疗风险，与患方签署输血治疗知情同意书。 经治医师填写输血申请单，交叉配血单粘贴在病历专用纸中归档。应在病程记录中记录患者输血情况，如输血指征、拟输血成分、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果，记载有无输血反应，患者在手术中有输血者应在手术记录中注明已输血量等输血执行情况。患者用血后应有输注效果评价的记录。 出院后门诊回访需要输血的患者必须记录其是否有院外输血及应用血液制品史。,日常病程录,新增内容： （11）有创诊疗操作记录：是指
11、在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作术 (如胸腔穿刺、腹腔穿刺、腰椎穿刺、骨髓穿刺、各种内镜诊疗操作等)的记录。应当在操作完成后由操作者即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，操作过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。江苏省手术分级管理目录（最新版）所列为手术者，仍按照手术管理制度书写相关记录。,日常病程录,新增内容： （16）活体器官移植临床应用管理文书须符合卫生部医管司发2012年124号文件内容的相关管理规定：具备活体器官移植资质的医院在开展活体器官移植手术前，需严格审查程序，认真填写活体器官移植临床应用管理文书，并
12、将医院人体器官移植技术临床应用与伦理委员会活体器官移植伦理审查意见书、省（区、市）卫生厅（局）活体器官移植加盖公章后的批复回复意见表等医疗文书并入病历归档保存。对管理文书涉及签字的部分均应以本人或代理人签字为准。,日常病程录,新增内容：关于临床路径 （17）临床路径管理记录：根据原卫生部2009年关于印发临床路径管理指导原则（试行）的通知要求，经治医师在患者入院完成病情评估后，对满足诊断明确，没有严重的合并症，能够按照医疗机构临床路径设计流程和预计时间完成诊疗项目等条件的患者应当列入临床路径管理，与患者充分沟通后签署临床路径入组知情同意书归入病历档案中保存，并在首次病程录中予以说明。,日常病程
13、录,新增内容：关于临床路径 当患者出现以下情况之一时，应当退出临床路径：在实施临床路径的过程中，患者出现了严重的并发症，需要改变原治疗方案的；在实施临床路径的过程中，患者要求出院、转院或改变治疗方式而需退出临床路径的；发现患者因诊断有误而进入临床路径的；其他严重影响临床路径实施的情况。,日常病程录,新增内容：关于临床路径 临床路径的变异是指患者在接受诊疗服务的过程中，出现偏离临床路径程序或在根据临床路径接受诊疗过程中出现偏差的现象。当出现变异时，经治医师应当及时将变异情况记录在病程录或医师版临床路径表中，记录应当真实、准确、简明。经治医师应当与个案管理员交换意见，共同分析变异原因并制订处理措施
14、，及时向实施小组报告变异原因和处理措施，并与科室相关人员交换意见，提出解决或修正变异的方法，按照医疗机构的要求做好临床路径实施的记录、临床路径表的填写、患者退出临床路径的记录等，并在患者出院时将实施临床路径的情况记录在病案首页中（临床路径表单可由医疗机构指定的部门负责保管）。,日常病程录,新增内容：关于检验检查互认 （18）同级医疗机构检验检查结果互认记录：根据卫办医发200632号文件规定以及苏卫办医201091号文件、苏卫医200645号文件原江苏省卫生厅关于下发关于开展医疗机构间医学检验检查互认工作的指导意见的通知要求，各医疗机构按照当地卫生行政部门确定的互认项目，内容包括医学检验结果和
15、医学影像检查资料。如临床生化、免疫、微生物、血液和体液等临床检验中结果相对稳定、费用较高的项目。医学影像检查中根据客观检查结果（胶片、打印图像）出具报告的项目。包括普通放射摄片（含CR、DR）、CT、MRI、核医学成像（PET、SPECT）等。,日常病程录,新增内容：关于检验检查互认 （18）同级医疗机构检验检查结果互认记录： 只要患者能提供同级医疗机构医学检验和医学影像检查结果报告单其检查部位正确完整、图像清晰的客观检查胶片、图像资料，原则上有关医院间应相互认可。认可医院的经治医师需对患者提供的被认可医院出具的检查资料进行阅读、分析、诊断，必要时请本院医师会诊并出具会诊报告。医学影像检查、电
16、生理检查中需根据检查过程中的动态观察出具诊断报告的，或诊断报告与检查过程密切相关的项目，包括放射造影检查（含DSA）、超声检查、脑血流图、心电图、动态心电图、脑电图、肌电图等。,日常病程录,新增内容：关于检验检查互认 （18）同级医疗机构检验检查结果互认记录： 由于此类检查影响因素较多，对其结果是否认可由接诊的临床医师确定，如检查结果符合诊断资料的质量要求，一般不再复查。 经治医师应将患者提供的被认可医院出具的检验检查结果报告单复印件留存在病历中，并在住院病历或入院录的实验室及器械检查栏目下记录检查日期、医院名称及其结果。,日常病程录,新增内容：关于检验检查互认 （18）同级医疗机构检验检查结果互认记录： 有下列情形之一者可不列入互认范围或不受互认限制：一是因病情变化，已有的检验、检
