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1、糖尿病患者的心理保健,市医院心理科 徐斌,主要内容,抑郁症的临床特征 抑郁症在各类门诊中的分布 门诊常见抑郁症的主要临床特点 抑郁症在门诊治疗中需要考虑的因素 门诊中抑郁症的处理策略 处方原则 提高治疗依从性的策略 告诫家属：危机的识别与处理,一、抑郁症临床特征,抑郁症的临床特征,“三低”症状： 情绪低落 思维迟缓 意志减退 “六无”症状： 无趣 无助 无望 无用 无力 无价值,抑郁症的临床特征,按症状分类 轻度: 心境恶劣 亚临床抑郁症(阈下抑郁症) 混合性焦虑抑郁障碍 中度：抑郁症 多种抑郁发作状态 重度：精神病性抑郁 抑郁性木僵 危机状态（包括急性应激反应),抑郁症的临床特征,不按性别分
2、,患病率 5.8% 终身患病率 17.1%,男性终身患病率 7 12% 女性终身患病率 20 25%,按 性 别 分,( AHCPR , 1993 ),普通人群中抑郁症患病率,二、抑郁症 在各类门诊的分布,抑郁症在 各级医疗机构中的分布,在各级医疗机构中均很常见。 平均约占10% 大多数患者在综合性医院就诊， 只有不到10%的患者到精神病专科医院就诊。 多数患者的临床仅表现为轻度抑郁。 抑郁症中60%是轻度;30%是中度;10%是重度。 是普通内科门诊中最常见的一种精神障碍 约占内科门诊总数的30% 临床各科中均不少见 其中以心血管,神内科,消化,呼吸,内分泌更多见.,综合医院若干门诊中抑郁症
3、的比例,神经系统疾病中的抑郁问题,卒中后抑郁（PSD）,在急性卒中后，PSD发生率：50% 卒中后的门诊病人患病率：30% 卒中后1年，有56%的男性和30%的女性发生 抑郁,PSD的危险因素,左前脑损害（尤其是尾状核） 失语 独居 重性抑郁发作史 精神障碍史和/或脑血管障碍史 心境障碍的家族史,帕金森病中抑郁障碍的危险因素,女性 过去的抑郁障碍病史 运动迟缓 步态不稳（而不是以震颤为主的综合征） 帕金森病的发病年龄较早,癫痫和抑郁障碍,高达20%的颞叶癫痫病人患有中度或重度 的抑郁障碍 62%的难治性、复杂部分性抽搐病人有抑郁障碍史,多发性硬化（MS）和抑郁障碍,对抑郁障碍有特别的易感性（比
4、一般人口多13倍） 在患情感障碍的MS病人中，抑郁障碍最常见（18%至27%） MS早期可能表现为抑郁症 疾病预后不良,精神负担巨大,易致抑郁.,抑郁障碍的临床分布,Goldberg和Huxley（1980）,第1层：社区筛选层 抑郁症流调筛查中提供的信息,第2层：保健医师筛选层 初步了解到病人中有关情绪问题信息,第3层：综合各科诊疗层 临床各科医师诊断有情绪障碍的病人,第4层：专科门诊诊疗层 在综合医院或专科医院门诊的病人,第5层：专科住院诊疗层 在精神科病区或专科医院住院的病人,过滤层,过滤层,过滤层,过滤层,门诊,三、门诊常见抑郁症的主要临床特点,门诊常见抑郁症 的主要临床特点 ,轻中度
5、抑郁状态较多。 心境恶劣 亚临床抑郁症（阈下抑郁症） 混合性焦虑抑郁障碍 治疗未彻底缓解的抑郁症 脑、躯体疾病伴发的抑郁 药源性抑郁状态 其它：各种抑郁症的不同治疗阶段,门诊常见抑郁症 的主要临床特点 ,躯体生理功能障碍相当常见。 睡眠障碍98% 持续疲劳83% 慢性疼痛42% 众多的心血管症状 胃肠道功能失调 神经系统功能紊乱 内分泌障碍,门诊常见抑郁症 的主要临床特点 ,常见的躯体主诉（续） 胸闷58.1% 心慌54.8% 肢体乏力 45.4% 头昏38.7% 尿频38.7% 头痛35.5% 胸痛32.3% （国内）,门诊常见抑郁症 的主要临床特点 ,故在貌似躯体疾病就诊者中 虽有严重症状
6、 无阳性体征 无实验室阳性发现 无器质性损害证据 与神经解剖部位不相平行 无法用病生机制解释 应考虑抑郁症等心理障碍的可能.,门诊常见抑郁症 的主要临床特点 ,3.治疗不易规范，依从性相对较差。 抗抑郁药治疗不规范：服药随意、疗程短. 症状多迁延. 治疗剂量容易偏低. 多药并用多. 多科用药问题突出.,药物代谢途径研究的现状,大约20%已上市药物的代谢途径所涉及的P450酶已有较为充分的研究 主要集中于新上市的药物，尤其是抗抑郁药物,SSRI抑制P450酶的比较,0=很小或没有抑制; + = 轻度; + = 中度; + = 强度.,Greenblatt et al. J Clin Psychi
7、atry, 1998. Data on file, Forest Laboratories, Inc.,1.Greenblatt DJ et al,1998 2.陈彦方CCMD-3相关精神障碍的治疗与护理 3.顾牛范精神医学新进展,0=少或无抑制; + = 轻度抑制; + = 中度抑制; + = 强抑制; -=不详,案例：药物代谢相互作用,门诊患者，36岁，男性，既往多次抑郁发作TCA和SSRI疗效欠佳，本次发作采用阿米替林150mg/d合用氟西汀40mg/d。几周后患者意外死亡，解剖发现体内阿米替林浓度达到中毒水平 患者是过量自杀吗？,案例分析,如果患者过量服药，胃液中阿米替林与去甲替林比值
8、最高，血液中次之，深层组织最低 该患者三种组织标本中比值一样，表明不是死于自杀 氟西汀抑制细胞色素P450酶，可能导致阿米替林体内蓄积，使150mg变成了900mg日剂量，从而过量中毒致死,阿米替林的体内代谢,阿米替林 去甲替林 CYP2C19 CYP1A2 CYP3A4 CYP2D6 CYP2D6 CYP2D6 CYP2C9 CYP2C8 10-羟阿米替林 10-羟去甲替林,与CYP2D6有关的个案,氟西汀、帕罗西汀及西咪替丁抑制CYP2D6，不宜与以下药物合用： 三环抗抑郁剂 抗精神病药,与CYP3A4有关的个案,由于对CYP3A4的抑制，奈法唑酮、氟伏沙明和氟西汀不应与下述药物合用： 特
9、非那定和阿司咪唑(息斯敏) 西沙必利 阿普唑仑、三唑仑 卡马西平,与CYP1A2有关的个案,氟伏沙明和西咪替丁还抑制CYP1A2，也不应与下述药物合用： 茶碱 氯氮平,与CYP2C有关的个案,对CYP2C9/10和CYP2C19的抑制使下列药物合用必须慎重： 氟西汀与苯妥英钠 舍曲林与降糖药甲苯磺丁脲 氟伏沙明与抗凝剂华法林,掌握P450酶与药物关系，提高临床用药水平 西酞普兰与其他SSRI比较，对P450酶抑制作用最少，因此药物相互作用少，安全性高,四、抑郁症在门诊治疗中需要考虑的若干因素,抑郁症在门诊治疗中 需要考虑的若干因素 ,1.治疗的安全性： 药物的不良反应； 神经系统 内脏器官：
10、循环与造血系统： 药物间的相互作用； 肝脏的药物代谢酶系统 血浆蛋白结合率（ 西酞普兰：80）,心脏 直立性低血压 高血压 心传导阻滞 心动过速,泌尿生殖器 勃起障碍 射精困难 性感缺乏 持续勃起,中枢神经系统 眩晕 头痛 震颤 镇静 嗜睡 失眠 认知损害 神经质 食欲不振 饱感,胃肠道 恶心 便秘 呕吐 消化不良 腹泻,自主神经系统 口干 尿潴留 视力模糊 发汗,抗抑郁剂治疗可能引起的不良反应,DA reuptake inhibition,抗抑郁作用 激活动力 抗帕金森氏症,5HT2 block,NE reuptake inhibition,抗抑郁作用 减轻焦虑作用 震颤 心动过速 勃起/射
11、精障碍,5HT reuptake inhibition,抗抑郁作用 减轻焦虑作用 胃肠功能障碍 勃起/射精障碍,Alpha1 block,头昏、头晕 体位性血压降低 反射性心动过速 记忆障碍,焦虑,ACh block,视力模糊 口干 便秘 窦性心动过速 排尿困难 认知功能障碍,H1 block,镇静/嗜睡 血压降低 体重增加,抗抑郁药物,Richelson. In: Current Psychiatric Therapy. 1997: 286-295.,Alpha2 block,抗抑郁药物治疗中 可能出现的不良反应,抗抑郁作用 减少自杀行为 安定作用 血压降低 射精功能障碍 过度镇静,蛋白结合
12、率低 药物相互作用的风险小,0,50,100,150,氟西汀,帕罗西汀,舍曲林,西酞普兰,氟西汀,帕罗西汀,舍曲林,西酞普兰,血浆蛋白结合率（）,1.陈彦方 CCMD-3相关精神障碍的治疗与护理 2.顾牛范 精神医学新进展,抑郁症在门诊治疗中 需要考虑的若干因素 ,2.治疗的依从性： 起效时间 西酞普兰起效快（研究证实快于氟西汀和舍曲林） 疗 效 西酞普兰同时适用于迟滞性，焦虑性抑郁 耐 受 性 西酞普兰的不良反应少且轻微，患者的耐受性强,抑郁症在门诊治疗中 需要考虑的若干因素 ,对躯体生理功能障碍的影响 睡眠 食欲 性功能 内脏器官功能状态,抑郁症在门诊治疗中 需要考虑的若干因素 ,4.共病
13、及其它医疗情况 脑及躯体疾病 同时服用的躯体治疗药物 合并使用的精神药物,五、门诊中各类 抑郁症的处理策略,抗抑郁症药处方中 需考虑的问题,抗抑郁药物的不良反应 对伴发躯体疾病的抑郁症的处理 对表现为躯体症状的抑郁症的识别 对自杀危险的评估与处理 如何增强病人的依从性 继续治疗与维持治疗,抗抑郁药物处方原则,全面考虑病人症状特点，个体化合理用药； 尽可能单一用药，首先推荐使用一线药物； 小剂量开始，逐步递增，宜用最小有效剂量； 未达痊愈时需渐增至足量和用足够长的疗程； 治疗期间密切观察病情和不良反应，及时处理； 积极治疗与抑郁共病的其它躯体疾病和物质依赖； 治疗前向患者及家人阐明药物的作用和可
14、能发生的不良反应及对策，提高治疗依从性。 一旦治疗有效，须全程坚持服药。,CPA抑郁症处理指南（草案）,提高治疗依从性的策略,选择恰当的治疗药物 确切的疗效 良好的耐受性 医生对药理效应的熟悉程度 遵循药物处方原则。 必要的患者教育 对疾病本身的认识 维持治疗的重要性 定期随访的必要性 联合心理治疗,抗抑郁药的全程治疗,急性期(3月) (缓解症状),维持治疗期(1年) (预防复发),巩固治疗期(4-9月) (预防复燃),抑郁症的自杀危险评估,有自杀意念 60% 70% 自杀行为 10% 15% 绝望程度与自杀关系密切* 严重的丧失，无助感 自杀的家族史和以往自杀未遂,（*童慧琦、徐俊冕等 19
15、96）,情感危机的预兆,心境变化 个性变化 死亡想法 分发重要的个人收藏 生活无价值感 安排后事 哭泣求助,突然无故停药 随意超剂量用药 行为举止反常 病情加剧,美国国立心境障碍协会提示：,告诫患者家属，患者表现出以下任何预兆症状，请立即予以注意，并应视医学危急情况,预防危机应采取的紧急措施, 认真对待 請其它人介入, 与朋 友和家人联系 表示关心 注意倾听 直接询问 了解病人的感觉,反复安慰 不要保證替當事人守密 尽可能不要让病人独处 去精神科就诊，或与相 关的专业工作人员联系。 收藏好潜在危险物品 若医生建议，准备住院,根据美国国立心境障碍协会的要求，如果有人有情感危机时，需要采用以下步骤：,对西酞普兰的用药体会,适用于首诊的老年患者 对SSRI及三环类抗抑郁剂副作用较明显的可直接改用西酞普兰 对酒精依赖患者,帮助逐渐戒酒的同时使用西酞普兰较安全 对其他SSRI类引起性功能障碍的患者可改用西酞普兰 西酞普兰对于综合医院合并躯体疾患抑郁患者,使用安全 对严重病人或药效不明显患者加至40mg用量，使用安全 适合于长期使用，
