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1、- 1 - 订正版 广东省医院临床护理质量管理与控制指标（2014 年版） 第一部分临床护理质量指标 指标名称指标名称选择对象选择对象判断及依据判断及依据计算公式计算公式 改善改善 标准标准 备注备注 1.高危药物外渗的 发生率（%）或例次 所有使用 C 类以上高危 药物的患者 1.患者在静脉输液过程中， 腐蚀药物 进入静脉管腔以外的周围组织；2. 依据中国药学会医院药学专业委员 会 2012 年 3 月公布的 19 类及 13 种 高危药品目录。 患者静脉使用高危药物发生外渗的例次数 高风险患者总人数 或使用高危药物发生外渗患者例次/月 指标或 例次下 降 2.输血/输液反应例 次 所有使用
2、输 血/输液治 疗的患者 1.患者在输血过程中或之后，发生了 与输血相关的新的异常表现或疾病， 包括溶血性和非溶血性两大类临床症 状；2.符合根据医疗 ICD10（国际疾 病分类标准编码）诊断标准。 输血/输液反应的住院患者例次/月 例次下 降 3.非计划拔管发生 率（）或例次 胃管气管插管 中心静脉导管 引流管尿管 所 有 置 管 （胃管、气 管插管、中 心 静 脉 导 管、 引流管、 尿管）的患 者 1.非计划拔管是指停留管道的患者， 未达到拔管指征而将导管拔除或导 管意外脱出； 2.依据 临床护理技术 规范P461 判断危险程度分类。 置管病人非计划拔管例次 周期内总住院日数 或：单位时
3、间内置管病人非计划拔管总例数 指标或 例次下 降 100 1000 = 非计划拔管 发生率 （） = 高危药 物外渗 发生率 （%） - 2 - 指标名称指标名称选择对象选择对象判断及依据判断及依据计算公式计算公式 改善改善 标准标准 备注备注 4. 中心静脉导 管相关性血流 感染 （CLABSI）发 生率（） CVC PICC 1.所有中心 静脉置管的 住院患者 1.CLABSI 是指患者在留置中心静脉导管 期间或拔出中心静脉导管48h 内发生的原 发性、且与其他部位存在的感染无关的血 流感染。 2.判断及依据：1.至少一套或一套以上的血 液培养出确认的病原体，且血中微生物与 其他部位感染无
4、关；2.满足以下两点(1)患 者至少有以下一种症状或体征：发烧（体 温 38 ） 、 寒 颤 、 低 血 压 （ 收 缩 压 90mmHg)；(2)至少两套不同时段的血培 养分离出常见的皮肤污染菌，如类白喉杆 菌（棒状杆菌属） 、芽孢杆菌属（非炭疽杆 菌） 、 丙酸杆菌属、 凝固酶阴性葡萄球菌 （包 括表皮葡萄球菌） 、草绿色链球菌、气球菌 属、微球菌属。并且患者体征、症状和阳 性实验室结果与其他感染部位无关。 3.依据 中央导管相关血流感染预防与控制 最佳实践 （胡必杰，上海科技出版社） CVC /PICC 相关血流感染例数 确所有留置 CVC/PICC 患者的总日数 指标 下降 5.尿管相
5、关泌 尿系感染 （CAUTI）发 生率（） 所有使用导 尿管的住院 患者 1.患者留置导尿管后，或者拔除导尿管 48 小时内发生的泌尿系统感染；2.医院感染 监测规范(WS/T312-2009) 和导尿管相 关尿路感染预防与控制技术指南 临床诊断 和病原学诊断标准。 留置导尿管相关泌尿系感染的例数 所有患者留置导尿管的总日数 指标 下降 6.手术相关肺 部感染发生率 （%） 所 有 手 术 后，特别是 胸部手术或 术后未能及 时活动患者 1.指住院患者手术后发生的医院感染；2.依 据临床医学诊断标准。如胸 X 片、血象、 发热等临床症状发生下呼吸道感染的住院 患者。 手术相关肺部感染的例数 住
6、院手术患者的总数 指标 下降 中心静脉导 管相关血流 感染发生率 （） 1000 1000 = 尿管相关 泌尿系感 染发生率 （） 100 手术相关 肺部感染 发 生 率 （%） = = - 3 - 指标名称指标名称选择对象选择对象判断及依据判断及依据计算公式计算公式 改善改善 标准标准 备注备注 7.患者入院前已有 压疮（） 所有入院的患者， 包括患者有一处或 多处的各级压疮的 总例次 1.入院时患者已有 1-4 级压疮 或怀疑深部组织损伤、 无法界 定压疮；2.压疮评估护理记 录表 ；3.ICD10 褥疮诊断。 患者入院前已有压疮的总例数 住院患者人数 8.压疮高风险患者 评估率（%） 所
7、有病情危重、意 识障碍、瘫痪/截 瘫、感觉障碍；运 动障碍； 营养不良、 贫血、浮肿、大小 便失禁、出汗；导 管、支架或石膏外 固定者，医源性限 制体位，以及高齡 老人等患者 1.临床护理技术规范第二 版 P441 压疮危险因素评估表 进行评估，分值属高风险患 者；2.压疮危险因素评估表： 包括 Waterlow 压疮危险因素 评估表、 Braden 压疮危险因素 评估表和 Norton 压疮危险因 素评估表。 高风险患者评估例数 入院时评估属高风险患者人数 指标 上升 9.高风险患者或住 院患者压疮发生率 （） 所有住院期间发生 压疮患者，不包括 手术中发生的压疮 患者 1.患者局部组织长期
8、受压，影 响血液循环， 导局部皮肤和皮 下组织发生持续缺血、缺氧、 营养不良而致组织溃烂坏死； 2.依据临床护理技术规范 第二版 P446 压疮的分期进行 判断；3.医学诊断 (CD10.L89） 。 1有一处或多处压疮的患者例次数 入院时评估属高风险患者人数 有一处或多处压疮的患者例次数 住院患者人数 指标 下降 100 1000 患 者 入 院 前 已 有 压 疮 （） = = 压 疮 高 风 险 患 者 评 估 率（%） = 1000 = 1000 高风险患者 压疮发生率 （） 高风险患者 压疮发生率 （） - 4 - 指标名称指标名称选择对象选择对象判断及依据判断及依据计算公式计算公式
9、 改善改善 标准标准 备注备注 10.住院患者 手术室压疮 发生率（） 所有手术患者住院患者手术室发生压疮是指患 者手术过程中局部组织受压导致 压疮。 有一处或多处压疮的患者例数 住院手术患者人数 指标 下降 11.失禁患者 失禁性皮炎 发生率（%） 尿失禁 大便失禁 所有排便失禁患者， 特 别是失禁性皮炎高风 险患者： 指 24h 内出现 3 次以上无法控制水样 便的排泄，如腹泻、 大 便失禁或（和）小便失 禁； 以及曾患失禁性皮 炎或已愈合压疮留下 的痕迹或颜色改变且 无法恰当地护理或无 法自我照顾及沟通， 例 如：如厕依赖、转移依 赖、不能步行、洗澡依 赖等老年患者 1.失禁性皮炎是指皮
10、肤对粪便和 （或）尿液暂时性或持续性刺激 的炎症反应，可表现为皮肤表面 的红斑、水肿；严重渗出时可伴 有水疱、糜烂或皮肤二次感染。 失禁性皮炎发生的部位在会阴 部、腹股沟、臀部、肛周、大腿 内侧。详见临床护理技术规范 （基础篇）第二版 P448；2.依据 美国国家压疮顾问小组颁布的实 用性诊断工具、 临床护理文书规 范失禁护理单、 临床护理技术 规范 ）压疮、失禁性皮炎和擦损 性皮炎鉴别要点：P448-P449；3. 失禁性皮炎干预工具 IAD-IT。 失禁患者发生失禁性皮炎例数 = 所有排便失禁患者人数 指标 下降 12.跌倒/坠床 高风险患者 评估率（%） 1.年龄65 岁的老年 患者；
11、2.临床上有跌倒 危险因素的患者 1.跌倒/坠床高风险是指具有跌倒 史、步态问题或使用辅助装置、 服用相关药物、精神态状异常、 尿频或经常如厕或其它危险因素 等患者；2.依据临床护理技术规 范第二版 P455，使用 Morse 跌 倒风险评估量表得分45 分的患 者，使用 Hendrich跌倒风险模 型工具评估人 5 分。 跌倒/坠床高风险患者评估例数 入院时评估属高风险患者总人数 指标 上升 100 1000 住院患者手 术室压疮发 生率（） = 排 便 失 禁 患 者 失 禁 性 皮 炎 发 生率（%） = 100 跌倒/坠床 高风险患者 评估率（%） = - 5 - 指标名称指标名称选择
12、选择 对象对象 判断及依据判断及依据计算公式计算公式改善改善 标准标准 备注备注 13.跌倒/坠床 高风险患者 或住院患者 跌倒发生率 （%） 所有住院患者1.跌倒是指突发、不自主的、非故 意的体位改变，倒在地上或更低 的 平 面 上 。 按 国 际 疾 病分 类 （ICD10）对跌倒的分类，包括以 下两类：从一个平面至另一个 平面的跌落；同一平面的跌倒。 2.医学诊断 ICD-10.W19.900（跌 倒） 、 ICD-10.R29.600 （跌倒倾向） 。 高风险患者的跌倒例次数 入院时评估属高风险患者人数 住院患者的跌倒例次数 住院患者总例数 指标 下降 14.住院患者 或高风险患 者跌
13、倒/坠床 伤害程度， 分 别统计各级 占的百分比 1.所有发生跌倒的住 院患者；2.所有高风 险住院患者 依据美国病人安全事故的严重 程度级别患者安全性事件的分 级(national patient safety agency， NPSA)： 无： 没有伤害； 轻度： 任何需要额外的观察或监护治疗 的患者安全性事件，以及导致轻 度损害，如跌倒导致的擦伤、少 量出血、肿胀、疼痛等；中度： 任何导致适度增加治疗的患者安 全性事件，以及结果显著但没有 永久性伤害，如失血过多、需要 缝合、意识丧失、中等头部创伤、 裂伤、挫伤、血肿；严重：任 何出现持久性伤害的患者安全事 件，如骨折、硬膜下血肿、严重
14、头部创伤、心搏骤停；死亡： 任何直接导致患者死亡的安全性 事件。 患者跌倒/坠床伤害严重度 （轻、中、重、死亡） 跌倒/坠床总人数 患者跌倒/坠床伤害严重度 （轻、中、重、死亡） 首次评估高风险患者总人数 指标 下降 100 100跌 倒 / 坠 床 高风险患者 发生率（%） = 住院患者跌 倒 发 生 率 （%） = 住 院 患 者 跌倒/坠床 各 级 伤 害 百分比 = = 高风险患者 跌倒/坠床各 级伤害百分 比 100 100 - 6 - 指标名称指标名称选择选择对象对象判断及依据判断及依据计算公式计算公式改善改善 标准标准 备注备注 15.住院患者 误吸高风险 评估率（%） 所有误吸
15、高风险住院 患者 1.误吸高风险患者是指高龄、 脑血 管疾病和老年智障，咳嗽、多痰、 喘息，鼻咽癌放疗后及使用鼻饲 老年患者。患者有既往病史，存 在意识、饮食状态、吞咽功能、 口腔粘膜情况等潜在风险因素的 患者。 （参照 护理管理工作规范 临床护理文书规范第二版） ； 2.依据临床护理技术规范第二 版洼田饮水试验和反复唾液吞咽 测试（RSST）作为床边简易吞咽 功能筛查工具判断吞咽疑有障碍 的患者。 误吸高风险患者评估例数 入院时评估误吸高风险患者总人数 指标 上升 16.住院患者 或高风险患 者误吸发生 率（） 1.所有住院患者；2. 误吸高风险患者 1.患者进食（或非进食）时，有食 物、口
16、腔唾液或胃食道反流物， 逆流进入咽喉腔及气管内； 2.依据 临床表现：进食后即刻出现刺激 性呛咳、气急甚至发绀等表现；3. 医学诊断：ICD10.W78.900（吸入 胃内物）等。 住院患者发生误吸例次数 住院患者总人数 住院患者发生误吸例次数 高风险患者总人数 指标 下降 16.1 误 吸 并 发窒息发生 率： 首次（） 两次或以上 （%） 所有发生误吸住院患 者 1.依据临床表现： 进食后即刻出现 刺激性呛咳、气急甚至发绀等表 现；实验室检查 影像学检查、纤维支气管镜检查 结果；2.ICD10.W78.951（误吸并 发窒息） 。 住院患者首次并发窒息例数 住院患者误吸总人数 住院患者两次或以上并发窒息例数 住院患者误吸总人数 指标 下降 1000 100 100 1000 1000 住 院 患 者 误 吸 高 风 险 评 估 率 （%） = 住 院 患 者 误 吸 发 生
