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1、财产险理赔流程及制度培训,2008年10月,目 录,非车险理赔流程 非车险理赔制度 非车险（GB）两核管理考核办法 当前理赔工作中主要问题 理赔操作规范与注意事项,非车险理赔一般流程,理赔流程受理案件,报案电话：全国统一客服电话95552 接受报案： 询问详情，并同步记录报案登记表； 之后立即在业务系统完成“报案处理”； 并在BBS论坛“理赔审核流程管理”中简单记录报案信息（BBS地址：http:/10.1.3.24/vbb） 承保查询： 查抄保单、批单等有关单证，并了解是否有临分、共保及保费缴纳情况 赔案通报： 超权限案件要电话通告总公司承保理赔部；如紧急，可先通告，后录入、查询 共保通知：
2、按共保协议约定，立即通知其他共保方 再保通知：两种情况，书面通报再保部，提交赔案通知单 估损金额超过RMB 800万元 临时分保项目,理赔流程派工处理,接报案后，由调度负责人（ 杜芳芳）调度机构客服经理，由客服经理指派查勘人员进行现场查勘；调度负责人在业务系统进行“派工处理”。 查勘原则： 原则上所有报案必须进行现场查勘； 权限内案件，由三级机构进行独立查勘； 超权限案件，由分公司与三级机构共同查勘。但当保险责任明确且损失金额可控时，经分公司授权，可由三级机构独立查勘。 共保查勘： 若我司为项目非首席承保人时，在接到首席承保人的损失通知后，按照共保协议回复是否参与现场查勘。若属共同查勘情况，各
3、级公司必须赴现场与首席承保人共同进行查勘。 赔案跟踪人： 查勘人员为具体赔案的跟踪人，负责赔案全程跟踪，同时将赔案的重要节点记录在BBS中。,理赔流程查勘处理,查勘人员应及时赶赴现场进行查勘（原则上现场查勘应由双人完成），准确了解出险时间、地点、原因，并开展施救、拍照、估损、记录、索取有关单证等工作，主要包括以下工作： 现场填写出险查勘记录、索赔材料清单，由查勘人和被保险人代表共同签字确认； 现场查勘后，缮制出险查勘报告； 根据出险查勘报告，在业务系统完成“查勘处理”后“申请核损”； 根据案件情况，若需聘请公估处理，依据公司聘请公估机构暂行管理规定执行。,现场填写， 签字确认,理赔流程核损、立
4、案,核损处理 分公司核损人员根据查勘人员缮制的出险查勘报告、被保险人提供的相关材料以及其他索赔单证进行初步定责定损，同时在业务系统中完成“核损处理”。 立案处理 核损通过后，查勘人员应在业务系统完成“立案处理”，生成未决金额。 查勘人员应积极跟踪案件进展，一旦发现未决金额发生较大变化，应在业务系统中及时进行调整。 各级公司接报案后必须在 10 日内完成立案工作。,理赔流程定责定损,定责定损是分公司核赔人员根据有关索赔单证及案件跟踪情况确定保险责任和损失范围的过程。 定责 根据出险查勘报告、事故证明及相关材料，遵照条款的有关规定，确定事故是否属于保险事故。 定损 核定受损财产范围； 核定受损标的
5、价格、数量、损失程度； 核定损失金额 有权核赔人就具体案件回复处理意见并在BBS中进行登记；查勘人员就该意见与被保险人进行沟通（理赔日志）,理赔流程理算、缮制报告,理算处理 在收集齐索赔单证后，理算人员应根据条款赔偿处理的有关约定计算赔款金额；向被保险人索取赔款确认书、赔款收据，同时在业务系统中完成“理算处理”后“申请核赔”。 缮制报告 理算人员根据已有的赔案资料撰写赔案处理报告，同时提交赔案审批单 、赔款计算书、赔款支出申请单给相关领导审批。,理赔流程结案处理,核赔处理 有权核赔人完成系统“核赔处理” 。 结案处理 理算人员在业务系统完成“结案处理”后，通知财务部门支付赔款。 赔款支付后，理
6、算人员应通知出单内勤出具批单减少保险金额。一次赔款金额达到保单保额时，保单责任终止，通知出单内勤注销该保单。 案卷归档 非车险理赔案卷管理办法,理赔流程小额赔案处理,小额赔案：非车险案件中损失金额小，且保险责任明确的案件。 缮制报告 赔款金额确认后，理算人员根据已有的赔案资料撰写小额赔款审批单；向被保险人索取赔款确认书、赔款收据，同时在业务系统中完成“理算处理”后“申请核赔”。 核赔处理 有权核赔人按照保险条款及公司有关业务规章制度，对小额赔款审批单 签署核赔意见，同时在业务系统中完成 “核赔处理” 。,特殊流程,保险责任明确 损失基本确定 根据保险协议中预付比例 预付比例超过50%或大于10
7、0万 公司业审会审批 被保险人提交预付赔款申请书， 公司内部预借赔款审批单，必 要证据材料,已投保险种范围内实际发生经济损失不属保单责任 无论金额大小均须提交通融赔付审批单和必要理赔材料总公司审批 超过50万公司业审会审批,各级公司讨论 总公司审核确认 书面通知索赔人 引起诉讼须报总公司备案 超过50万公司业审会审批,理赔流程特殊赔案处理,非车险理赔一般流程回顾,理赔流程小结,机构工作：查勘处理、立案处理、手续收集 分公司工作：报案/派工、核损/核赔、理算/结案 权限内赔案: 分公司全权处理（签字） 超分公司权限赔案： 分公司应及时上报总公司，总公司应及时对案件给出指导性意见，直至结案。 结案
8、时需向总公司提交： 赔案审批单、赔款计算书、赔款支出申请单、案卷复印件（签字：查勘人、有权核赔人、理赔负责人、分管副总经理）,理赔授权,我司首席承保项目，理赔权限金额为总估损金额； 共保非首席项目，理赔权限为总估损金额的我司份额部分； 理赔权限金额为最终的结案金额，不含公估、查勘等费用； 理赔授权中不含：拒赔、通融、诉讼案件。,目 录,非车险理赔流程 非车险理赔制度 非车险（GB）两核管理考核办法 当前理赔工作中主要问题 理赔操作规范与注意事项,非车险理赔制度,非车险理赔制度,未决,管理,规定,赔案,立案时间,责任人,未决赔案统计,未决赔案调整,未决赔案跟踪,立案金额,非车险理赔制度未决赔案管
9、理规定,一般案件； 拟拒赔案件； 共保案件,10日内,沟通频率、理赔态度、理赔日志、进展汇报,专门统计 专人管理,一般案件； 拟拒赔案件； 共保案件,非车险理赔制度理赔案卷管理规定,非车险理赔制度代理查勘、查勘费用,包括经中国保险监督管理委员会批准设立，专门从事保险标的评估、勘验、鉴定、定损、理算等业务的保险公估公司，以及其他依法设立，进行损因鉴定、损失评估、保险理算、技术咨询等与保险理赔相关的检测鉴定机构或专业公司。,聘用公估机构实施的工作包括风险评估、价值鉴定、现场查勘、损因鉴定、理赔理算、监装监卸、品质鉴定、代位追偿、残值处理等。,经验技术优先、公开公平、协调和谐、控制成本。,何为“保险
10、公估机构”,原则上只能在永诚财产保险股份有限公司合作公估机构一览表中选取，每年度更新一次；个案如需聘用表外公估机构，或需增加长期合作对象，通过OA签报申请。,聘请“保险公估机构”实施的工作,聘用原则,聘用范围,永诚财产保险股份有限公司非车险理赔聘用保险公估机构管理规定（暂行） 永总字【2008】23号,非车险理赔制度非车险理赔公估机构聘用管理规定,督促跟踪,责任人,总结评级,费用,非车险理赔制度公估机构聘用流程和跟踪管理,目 录,非车险理赔流程 非车险理赔制度 非车险（GB）两核管理考核办法 当前理赔工作中主要问题 理赔操作规范与注意事项,核保 核赔 内控管理,考核内容与方式,报表系统取数 业
11、务审批记录 业务检查 申报与日常记录,有无正确履行核保权限 历年制满期赔付率 承保前风险评估 承保数据准确性 核保培训服务,有无虚假赔案 本期结案率 理赔质量 未决赔款提取及时性,有无系统外出单 业务审批系统电子档案管理 纸制业务档案管理,核赔管理考核指标定义及考核方法,目 录,非车险理赔流程 非车险理赔制度 非车险（GB）两核管理考核办法 当前理赔工作中主要问题 理赔操作规范与注意事项,主要问题,角色定位不准确，工作职责不明确 表现1：因险种结构特点，客服人员大量工作以车险为主，角色转换较慢，仍将自己定位成专门的车险工作人员，工作缺乏侧重； 表现2：工作职责不明确，对公司目标及要求理解不够，
12、执行力较差。 日常工作与客服工作被动，主要原因及表现： 各岗位人员基本素质与业务技能有待提高，基本素质包括保险知识、产品知识、法律知识等；业务技能包括操作规范、工作经验等； 工作主动性不够，缺乏主动思考意识：处理案件跟踪力度不够，对处理时效、标准要求无概念，反馈不及时；遇到问题易停滞不前，不能采取积极措施跟进；案卷归档不及时，等等。 必要的工具不健全，如理赔日志，造成理赔工作无迹可循、无据可依；索赔材料清单，未能很好的利用，下一步要求归档于案卷中。,主要问题,缺乏统一的操作规范与考核标准 接报案信息不完整；不按公司要求进行报案处理，推断属除外责任案件在未取证前不进行报案登记； 理赔质量亟待提高
13、：查勘照片的拍摄、查勘报告的撰写（格式、内容、笔）、理赔单证的粘贴（方向、数量）、归档（卷宗名称、排放顺序、金属物等） 考核标准：案件查勘及时性、结果反馈时效、案卷质量、手续合规性及完整性、理算差错率等等,目 录,非车险理赔流程 非车险理赔制度 非车险（GB）两核管理考核办法 当前理赔工作中主要问题 理赔操作规范与注意事项,操作规范报案登记表,上述时间地点，因XXX原因造成XXX受损（或受伤）。损伤部位XXX，有无现场，采取了XXX施救措施、花费XXX，是否报相关部门处理。等等。事故处理联系人及联系电话。,标的损失XXX元；三者损失XX元；施救XXX元；预计下一步修复/治疗费用XX元； 合计X
14、XX元。,操作规范出险通知书,客户填写提供,操作规范保险标的损失清单,查勘人员现场查勘时填写，并由被保险人签章。保险公司审核后填写核定金额，并进行情况说明，如非标的损失、不合理损失剔除情况、预计增加损失等等。,操作规范赔案通知单,两种情况，书面通报再保部，提交赔案通知单： 1、 估损金额超过RMB 800万元； 2、 临时分保项目,操作规范出险查勘记录,与出险查勘报告有所不同，是案件跟踪过程的记录工具,操作规范出险查勘报告,上述时间地点，接XXX报案，因XXX原因造成XXX受损（或受伤）。查勘时间、是否查勘第一现场，损失具体描述。现场了解情况，目前损失情况估计，受损标的恢复前可能面临的风险预测
15、，等等。,根据保单、现场查勘结果及被保险人提供的其他证明材料，被保险人是否存在过失、有无责任，是否属于保险责任。我司应承担标的损失XXX元；责任损失XX元；施救XXX元；合计XXX元。,出险查勘报告填写要求：无空缺项；描述事故发生经过、处理结果、查勘时间、地点、真实反映当前损失结果、下一步计划等与案件有关且反映案情的相关信息。签字确认。系统里完成查勘处理。要求客服经理审核。,拟于何时跟进XXX，如损失部位询价、修复、整改等；聘请专家等等。,操作规范赔案处理报告,操作规范赔案审批单,操作规范赔款确认书,操作规范赔款收据,操作规范赔款计算书,简述事故经过。根据XXX规定/适用条款，属于保险责任。应赔偿XXX损失金额共计XXX元，明细如下： 损失物1：XXX元； 损失物2：XXX元； 免赔：XXX元 合计：损失物1+损失物2+-免赔=XXXX元,操作规范赔款支出申请单,操作规范小额赔案审批单,操作规范预付赔款申请书,被保险人提交,操作规范预付赔款审批单,公司内部流转单证,操作规范通融赔付审批单,操作规范权益转让书,谢 谢!,
