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1、产 后 出 血,产科,.,产 后 出 血,病例,患者邢某，35岁，2小时前因“孕1产0，宫内孕38周，臀位”入院。入院后，患者主诉下腹疼痛，见阴道少量鲜红色出血。通知医生，给予患者备皮，监护，吸氧，立即行术前准备。患者平素月经规律，既往体检，孕早期无明显阴道出血、腹痛，无发热史。入院时无明显心悸、头晕，双下肢轻度水肿，皮肤黏膜无出血点。生命体征：T：36.5，P：80次/分，R：20次/分，BP：130/80mmHg。于10:00在硬膜外麻醉下行剖宫产手术，术中取一活婴，评分好，体重4300g。术中出血400ml给予欣母沛一支宫体注射，于11:00安返病房。术后给予缩宫素及抗炎输液治疗。,.,
2、11:25 按揉宫底，子宫质软，见阴道流血约125ml伴凝血块，保留尿管通畅色清约200ml，查体P：113次/分，R：23次/分，BP：96/60mmHg，遵医嘱急查凝血功能及血常规，并给予卡孕栓两枚舌下含服。 11:45 阴道出血约110ml，伴少量血块，立即给予米索舌下含服，葡萄糖酸钙等及持续按揉子宫，患者主诉心慌口渴。 12:30 报告WBC 11x109g/l RBC 2.3x109g/l PCT 38s Hbl 85g/l 仍有阴道出血量约120ml，宫底脐上一指，患者面色苍白，四肢湿冷，遵医嘱输注血浆及悬浮红细胞2U，急诊行子宫动脉栓塞。,.,13:30 返回病房，阴道出血约10
3、ml，子宫硬，u-1f，子宫收缩好，阴道出血不多 患者放生了什么？,.,.,产 后 出 血,.,产后出血定义,胎儿娩出后24小时内出血量超过500ml者称产后出血(postpartum hemorrhage)。 产后出血是分娩期严重并发症，居我国目前孕产妇死亡原因的首位，其发生率占分娩总数的23。,短时内大量失血 -迅速发生失血性休克 -危及产妇生命 休克时间过长-脑垂体缺血坏死 若短时内大量失血可迅速发生失血性休克，严重者危及产妇生命，休克时间过长可引起脑垂体缺血坏死，继发严重的腺垂体功能减退希恩综合征(Sheeham sysdrome)。,.,.,产后出血病因,其中以子宫收缩乏力所致者最常
4、见，占产后出血总数的7080。,产后出血原因子宫收缩乏力,.,全身性出素：产妇精神过度紧张，临产后过多使用镇静剂、麻醉剂；产程过长或难产，产妇体力衰竭；合并急慢性全身性疾病等。 局部因素：子宫过度膨胀，如双胎妊娠、巨大胎儿、羊水过多，使子宫肌纤维过度伸展；子宫肌纤维发育不良，如子宫畸形或合并子宫肌瘤等，可影响子宫肌正常收缩；子宫肌水肿及渗血，如妊高征、严重贫血、子宫胎盘卒中，以及前置胎盘附着于子宫下段血窦不易关闭等，均可发生宫缩乏力，引起产后出血。,产后出血原因胎盘因素,,.,胎盘剥离后滞留：由于宫缩乏力、膀胱膨胀等因素影响，胎盘从宫壁全部剥离后未能排出而滞留在宫腔内，影响子宫收缩。 胎盘粘连
5、或植入：完全性粘连与植入者因胎盘未剥离而无出血；部分胎盘粘连或植入者，因胎盘部分剥离导致子宫收缩不良，已剥离面血窦开放发生致命性出血。 胎盘部分残留：当胎盘小叶、副胎盘或部分胎膜残留于宫腔时，影响子宫收缩而出血。,产后出血原因软产道裂伤,,.,子宫收缩力过强，产程进展过快，胎儿过大，接产时未保护好会阴或阴道手术助产操作不当等，均可引起会阴、阴道、宫颈裂伤，严重者裂伤可达阴道穹隆、子宫下段，甚至盆壁，形成腹膜后血肿或阔韧带内血肿。过早行会阴后斜切开术也可引起失血过多。,产后出血原因凝血机能障碍,,.,较少见。包括妊娠合并凝血功能障碍性疾病以及妊娠并发症导致凝血功能障碍两类情况。前者如血小板减少症
6、、白血病、再生障碍性贫血、重症肝炎等在孕前业已存在，为妊娠禁忌证。后者常因重度妊高征、重型胎盘早剥、羊水栓塞、死胎滞留过久等影响凝血功能，发生弥散性血管内凝血（DIC）。凝血功能障碍所致的产后出血常为难以控制的大量出血。,.,产 后 出 血,产后出血临床表现,主要表现为阴道流血量过多及因失血引起休克等相应症状和体征。 症状：产后出血者面色苍白、出冷汗、主诉口渴、心慌、头晕，尤其是子宫出血潴留于宫腔和阴道内时，产妇表现为怕冷，寒战，打哈欠，懒言或表情淡漠，呼吸急促，甚至烦躁不安，很快转入昏迷状态。软产道损伤造成阴道壁血肿的产妇会有尿频或肛门坠胀感，且有排尿疼痛。,.,子宫收缩乏力 一般发生于胎盘
7、娩出后 在分娩过程中 产程延长 由于官缩乏力 胎盘剥离延缓 阴道流血过多,.,产后出血临床表现,出血特点： 间歇性阴道流血 血色暗红，有血凝块 宫缩差时出血量增多 宫缩改善时出血量减少 有时阴道流血量不多，但按压宫底有大量血液或血块自阴道涌出,.,产后出血临床表现,若出血量多，出血速度快，产妇可迅 速出现休克表现： 面色苍白、头晕心慌、出冷汗、 脉搏细弱、血压下降。 检查：宫底较高，子宫松软如袋状， 甚至子宫轮廓不清，摸不到宫底， 按摩推压宫底将积血压出。,.,产后出血临床表现,产后出血临床表现,.,如何判断出血量？,.,产后出血的诊断,.,目测法,面积法,容积法,称重法,容积法+称重法,测量
8、 方法,产后出血的诊断,（一）常用的产后出血量测量方法 1.目测法：即肉眼估计法，凭经验、估计血量常是实际出血量的一半。 2.面积法：浸湿两层敷料的面积来估算，如55cm2计血量2ml；1010cm2计血量5ml；1515cm2计血量10ml等。受敷料吸水量不同的影响，常常只做大概估计。,.,产后出血的诊断,（一）常用的产后出血量测量方法 3.容积法：使用弯盘、有刻度的积血器测量，较准确。 4.称重法： 出血量（ml）=（物品用后重量物品用前重量） 1.05 5.容积法+称重法： 出血量（ml）=容积法测量出血量 （物品用后重量物品用前重量） 1.05 ,.,产后出血的诊断,（二）监测指标 1
9、.休克指数(shock index)估计出血量： 休克指数 = 心率 收缩压 正常值为0 .5 休克指数 估计失血量 失血占总比例 1.0 1000 2030 1.5 1500 3040 2.0 2000 4050 【例】心率120次/分,收缩压80mmHg, 休克指数=12080=1.5，出血量估计约为1500ml,.,产后出血的诊断,.,产后出血的诊断,.,产 后 出 血,产后出血的处理原则,针对原因迅速止血、补充血容量纠正休克，及防治感染。,.,子宫收 缩乏力,胎盘 因素,软产道 裂伤,凝血功 能障碍,加强 宫缩,及时取 出剥离 的胎盘、刮宫,及时准确 的修补、 缝合裂伤,遵医嘱 增强凝
10、血功能治疗,产后出血的护理,缩宫素：为预防和治疗产后出血的一线药物。需持续静脉滴注。缩宫素有受体饱和现象，大剂最可引起高血压、水钠潴留和心血管系统副作用。24h总量应控制在60U。 欣母沛：卡前列素氨丁三醇。250g (1支)深部肌内注射或子宫肌层注射，3min起效，30min达高峰，维持2h；可重复使用，总量不超过2000g (8支)。哮喘、心脏病和青光眼患者禁用，高血压者慎用；偶有暂时性的恶心、呕吐等 米索前列醇：前列腺素E1的衍生物。200600g顿服或舌下给药。副作用较大，恶心、呕吐、腹泻、寒战和体温升高较常见；高血压、活动性心、肝、肾脏病及肾上腺皮质功能不全者慎用，青光眼、哮喘及过敏
11、体质者禁用。,.,护理诊断 1. 组织灌流量改变的危险：与阴道大量出血，不能及时补充，体内灌注血量减少有关。 2. 有感染的危险：与失血过多，抵抗力下降，反复检查，操作有关。 3. 疲乏：与失血性贫血，产后体质衰弱有关。 4. 恐惧：与阴道大量出血，有死亡逼近的压迫感有关。 5. 潜在并发症：出血性休克。,.,产后出血的护理,预防产后出血,（一）护理措施 1.促进子宫收缩； 2.关心、安慰、精神支持； 3.体位：自体输血位（平卧位，下肢抬高20o。呼吸困难者，头肩亦抬高20o）； 4.呼吸支持：给氧，保证血液有足够携氧能力； 5.建立23条静脉通道，安置尿管。,.,针对原因止血，纠正失血性休克
12、，控制感染,（二）补充血容量，疏通微循环，补充细胞外液 1.原则：先多后少、先快后慢、先盐后糖； 2.快速补充足够血容量（总量超过失血量2倍）： A.首选平衡液：糖盐水、乳酸林格氏液（与细胞外液接近）； B.血浆增容剂：右旋糖苷、706代血浆。可改善微循环；,.,按摩子宫,.,产后出血的护理,(三)预防产后出血 1. 做好孕前及孕期的保健工作，不宜妊娠者及时终止妊娠。 2. 对高危产妇做好及早处理的准备工作。 3. 第一产程密切观察产妇的情况，第二产程重视处理过程，第三产程正确处理胎盘娩出和出血量测量。 4. 失血过多尚未有休克象征者，及早补充血容量。 5. 早期哺乳，刺激子宫收缩，减少阴道出血。,.,产后出血的护理,(四)心理护理： 做好产妇及家属的安慰，解释工作，加强与 医务人员合 作。 (五) 生活护理： 进食营养丰富，富含铁的食物，如瘦肉，动 物内 脏等，进食易消化食物，少量多餐；保持会阴清洁干燥。 (六)症状观察： 密切观察产妇的子宫收缩,阴道出血及会阴伤口情况,定时测 量T、P、R、BP。产后24小时后，仍应注意观察感染症。 (七)卫生宣教：产褥期禁止盆浴，禁止性生活,.,Thank You !,
