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1、,住院病案首页填写 病历书写基本规范 培 训,四川省住院病案首页修订说明,一、“医院”名称修订为“医疗机构”名称，并增加了“组织机构代码”项目。 二、“医疗付款方式”修订为“医疗付费方式”。 三、增加了“健康卡号”、“新生儿出生体重”、“新生儿入院体重”。增加了“现住址”及“电话”、“邮编”，方便对患者随访及统计患者来源等信息。,修订说明,四、增加了“入院途径”。 五、“病室”修订为“病房”。 六、增加了门（急）诊诊断“疾病编码”。 七、删除了入院后确诊日期”，增加了主要诊断确诊日期、住院期间是否告病危或病重，是否为疑难病例。 八、调整“出院诊断”表格，充分利用有限的版面，增加“其他诊断”的填
2、写空间；删除了表格中“出院情况”栏目，修订为“入院病情”有关项目；“ICD-10”修订为“疾病编码”。,修订说明,九、增加了损伤、中毒的“疾病编码”。 十、删除了“医院感染名称”。 十一、增加了“病理诊断”的填写空间，增加了“疾病编码”、“病理号”项目。 十二、“药物过敏”增加了“有、无”选项和过敏药物。 十三、删除了“HBsAg”、“HCV-Ab”、“HIV-Ab”。,修订说明,十四、将“尸检”修订为“死亡患者尸检”，并提前至第一页。 十五、将“血型”、“Rh”项目调整至第一页，并对填写内容进行修改。 十六、将“主（副主）任医师”修订为“主任（副主任）医师”，增加了“主诊医师”，删除了“研究
3、生”签名项。 十七、增加了“责任护士”项目，以适应优质护理服务示范工程活动的需要。 十八、增加了I类手术切口预防用抗菌药物情况和住院期间抗菌药物应用情况 十九、对与手术相关的项目进行了修订，并在顺序上进行了调整，“手术、操作”均修订为“手术及操作”；增加了“手术级别”项目；对“切口愈合等级”进行了调整。,修订说明,二十、增加了临床路径实施情况 二十一、增加了会诊情况 二十二、检查情况增加了部分项目 二十三、增加了“离院方式”有关项目。 二十四、增加了“是否有出院31天内再住院计划”。 二十五、增加了“颅脑损伤患者昏迷时间”统计项目 二十六、删除了“示教病例”、“输血反应”、“输血品种”等项目。
4、 二十七、对住院费用统计项目进行了调整，统一标准，便于统计分析。 二十八、增加了医院管理附页（2页）,病历书写基本规范,第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。 第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。,强调五个原则 （一）真实原则 （二）准确原则 （三）及时原则 （四）完整原则 内容完整 书写内容完整 资料完整 特别是辅检资料收集应完整 （五）规范原则 包括书写用笔、用墨水、语言术语的表达等方面,第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病
5、历应当符合病历保存的要求。 我院限定出院记录、病危（重）通知书、处方可用黑色油水的圆珠笔书写。,第六条 病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 强调病历书写字迹工整、签名要能辨认，不得使用土语。,第七条 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。 注：用红字修改并签名，记录修改时间。,第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 我院从3月17日起执行24小时制记录,第十条 对
6、需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。,关于知情同意，要注意： 克服父权主义避免好心办错事 严格当面确认避免歧义生事端 充分沟通交流避免做到说不到 重视告示形式避免事倍而功半
7、把握哲学原理避免顾此而失彼 告示形式：书面告知、口头告知、公示告知 注意：适时告知,侵权责任法第五十五条 医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。 医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。,特别注意 （1）病情交代要清楚； （2）要交代目前的治疗措施、可能发生的不良反应或副作用以及替代治疗方案； （3）下一步要作的检查项目及经费； （4）要交代注意事项，如饮食、休息以及离院责任等； （5）要
8、有患方在场人（特别是患者及其亲属）的签名； （6）要有记录人签名，时间具体到分钟。,病人安全目标十：鼓励患者参与医疗安全 落实医患沟通制度 医患沟通时间： 院前沟通、入院时沟通、入院3天内沟通、住院期间沟通（包括住院期间病情变化、特殊检查、特殊治疗等的沟通）、出院时沟通（包括出院时康复指导）,第十三条门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。 初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。 复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师
9、签名等。 急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。 要求人人书写门、急诊病历。,第十八条入院记录的要求及内容。 (三)现病史 1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。 2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。,3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。 4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号(“”)以示区别。 5.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、
10、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。 与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。,(八)辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。 注意：检查报告时间的准确性 (九)初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。 注意：初步诊断养成打问号（？）的习惯 入院记录必须由住院首诊医师书写，可在24小时内完成，记录内容为入院时患者当时的情况。,第二十二条病程记录中应注意的问题 首次病
11、程记录 指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等。 1、病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。 2、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）：根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分折。 3、诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。,1、查房记录 (三) 上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意
12、见等的记录。 主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。,要求：（1）要有查房医师的姓名、专业技术职务； （2）要有对病史、体征的补充意见； （3）要对诊断、鉴别诊断进行分析； （4）要对当前治疗措施进行分析； （5）要对下一步诊疗提出指导性意见； （6）下级医生要对查房意见写出执行情况。,2、各种讨论记录 包括：疑难病例讨论记录、术前讨论记录、抢救记录、死亡病例讨论记录等。 明确要求参加讨论人员应有具体讨论意见，不能一人发言，其他人均“同意某某意见”。 （1） 疑难病例讨论记录： 凡是待诊病
13、人、确诊困难病人（入院后3日、7日未能确诊）、治疗困难病人必须进行疑难病历讨论。,（2）术前讨论记录 术前准备： 完成病历书写 完成术前检查 完成术前会诊讨论 主刀医师必须查看病人，确认手术部位并标识（凡涉及上下左右者必须标识） 完成术前沟通记录及签字,术前讨论范围： （1）二级以上手术 （2）致残手术 （3）有严重内科并发症的手术 （4）新开展的手术 （5）非计划再次手术（重返手术） （6）特殊人群（高干、外宾、劳模等重要人物）的手术,术前讨论内容 （1）诊断、鉴别诊断分析 （2）对手术指征、手术禁忌症的分析 （3）手术方式的选择（原则：安全、有效、经济） （4）麻醉方式的选择 （5）评估术
14、中失血情况，备血准备 （6）围手术期预防用抗菌药物的选择（内容包括：是否预防用抗菌药物、用什么药、如何用药、用药具体时间） （7）对手术医师资质进行审核,（3）、抢救记录 注意：应有抢救开始时间、持续时间、呼吸心跳停止时间、停止后的抢救时间及死亡时间，所有时间均应具体到分钟。 抢救成功的计算方法：凡病危、病重病人生命体征不平稳，经实施抢救后24小时内生命体征（P、R、BP）平稳，算为抢救成功一次。,（4）死亡讨论记录 应由科主任或科室副主任医师以上职称人员主持。 死亡讨论记录在患者死亡后一周内进行。 病历中的死亡讨论记录以讨论病人的诊断是否正确？治疗是否恰当？检查是否全面？死亡原因是什么？为主
15、要内容。 科内死亡讨论记录本中记录除上述内容外，还应查找自身工作中存在的缺陷以及经验教训。,4、有创诊疗操作记录 应当在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。 注意：时间应具体到分钟、应有标本去向、操作前应告知经费内容。,5、 输血记录 应记录输血适应证、输血起止具体时间、血型、血袋号、输血过程中有无不良反应。 有一次输血就应书写一次输血记录。,6、会诊记录(含会诊意见) 是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录应另页
16、书写。 注意（1）会诊记录时间应具体到分 （2）请会诊医生应在病程记录中记录会诊意见执行情况,7、麻醉术前访视记录 注意：择期手术的术前访视，麻醉医师应在手术实施前一天在病房内进行。 麻醉医师应如实向患者告知手术方式、麻醉方式、可能出现的风险以及经费等 切忌：手术室访视及手术时访视。,8、手术记录 是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有主刀医师签名。 特别强调（1）详细记录术中所见 （2）重要信息双签名 （3）上级专家手术应有专家签名,9、手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。,10、麻醉术后访视记录 内容包括姓名、性别、年龄、科别、病
