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1、艾滋病常见机会性感染,概述,机会性感染 当人体的免疫功能下降时，原本寄生在人体的非致病性微生物造成的感染，或人体对致病性微生物易感性增加而发生的感染,机会感染的特点,病原多样：细菌，病毒，真菌，原虫等 HIV/AIDS病人常因机会感染而就诊 是AIDS病人的重要死亡原因 可出现多器官和系统的同时感染 可出现多种病原体同时感染 免疫状况不同，机会感染发生率不同 治疗困难，常易复发,机会感染常见的病原体,原虫：弓形虫病，微孢子虫病，隐孢子虫病，肺孢子虫病 细菌：结核病，播散性鸟分支杆菌感染，呼吸道感染，肠道感染 立克次体：巴尔通氏体病 螺旋体：梅毒 真菌：皮肤粘膜念珠菌病，隐球菌病，组织胞浆菌病，
2、球孢子菌病，曲霉菌病 病毒：CMV，HSV，VZV，HHV-8，JCV，HPV，HBV，HCV,0,100,200,00,400,500,600,700,800,900,1000,0 1 2 4 5 1 2 4 5 6 7 8 9 10 11,CD4+ cell Count,Asymptomatic,HZV,OC,PCP,CMV, MAC,TB,TB,Months,Years After HIV Infection,机会感染发生的时机,Acute HIV infection syndrome,Relative level of Plasma HIV-RNA,CD4+ T cells,VL,机会
3、感染的预防,初级预防：预防疾病的发生 二级预防：预防疾病复发,肺孢子虫肺炎（PCP）,肺孢子虫是一种少见的真菌，但习惯上将其称为原虫 正常儿童感染率高，但无症状 是AIDS病人最常见的并发症和主要死因 见于CD4200的病人 主要累及肺部,肺孢子虫肺炎（PCP）,症状：起病慢，发热，干咳，劳力性呼吸困难持续2周以上，消瘦，盗汗 体征：呼吸快0次/分，重者说话时不得不停下来呼吸数次；唇周、甲床可有紫绀，胸部体检呼吸音正常 症状重，体征轻,肺孢子虫肺炎（PCP）,胸部X光片 动脉血气分析：PO215mmHg 血清生化：LDH50 确诊：诱导痰涂片，支气管肺泡灌洗，经支气管活检等,肺孢子虫肺炎（PC
4、P）,肺孢子虫肺炎（PCP）,肺孢子虫肺炎（PCP）,标准治疗： SMZ co口服或静脉注射，100-120mg/kg/d ，21天 或氨苯矾100mg甲氧苄啶15mg/kg,qd口服；重者加强的松，40mg,bid(5ds),40mg,qd(5ds), 20mg,qd(10ds)。 替代治疗：克林霉素600mg静脉注射，q8h，加伯氨喹0mg口服，qd，共21天,肺孢子虫肺炎（PCP）预防,初级预防对象： CD4200/mm，且持续月以上,弓形体病,鼠弓形体是细胞内寄生的原生生物 动物为储存宿主 正常人感染后不发病 CD4100/mm者潜伏的感染活化，引起进展性致死性疾病 主要引起脑炎、肺炎
5、和视网膜炎,弓形体病,症状：发热持续性头痛，反应迟钝，精神异常和/或视力下降，视野缺损，持续2周以上，癫痫发作 体征：失语，共济失调、偏瘫步态改变，情感变化,弓形体病,血清学检查，不可靠，可作为筛选 MRI：环状结节样损害，局部水肿 眼底镜：视网膜出现厚密不透光的边框，有白色或黄色分泌物。常无出血,弓形体病,弓形体病,弓形体病,标准治疗： 磺胺嘧啶：1000-1500mg Qid 加用乙氨嘧啶 200mg分2次口服（负荷量 ）后改为50-75mg Qd，应用-6周 必须与叶酸(10-20mg,Qd)合用-6周,弓形体病,替代治疗： 乙氨嘧啶：200mg 口服（负荷量 ）后 改为50-75mg
6、Qd，应用-6周。叶酸10-20mg Qd 合用-6周。 加用克林霉素 900mg iv Q8h，应用-6周 或加用阿奇霉素 1200-1500mg Qd 6周,弓形体病,初级预防： 对象：血清弓形虫抗体阳性CD4250/mm，持 续月以上可停止 方法：SMZ-TMP口服，每日一片,弓形体病,二级预防： 对象：除非在HAART后免疫重建，否则弓形虫脑炎病人均应进行。 终止：在HAART后， CD4200/mm，持续6月以上 方法：磺胺嘧啶：1000-1500mg Qid加用乙氨嘧啶 25-50mg Qd，加叶酸(10-25mg,Qd),巨细胞病毒感染,CMV在成人中感染率近100，大多无症状
7、通过密切接触，性和血途径传播 CD450/mm的艾滋病病人易发病 为原发感染，或潜伏性感染的再激活 可致脉络膜视网膜炎，肺炎，食管炎，脑炎，多发性神经根炎，肾上腺炎，肝炎等,巨细胞病毒感染,临床表现： CMV视网膜炎：眼前漂浮物，盲点，视野缺失 脑部感染：头痛，注意力难集中，困倦，昏睡 胃肠道感染：吞咽痛，吞咽困难，腹痛，腹泻 肾上腺炎：持续低热，体重下降 多发性神经根炎：双下肢无力，尿潴留，腰痛,巨细胞病毒感染,眼底检查作为CMV视网膜炎的诊断依据：沿血管分布的白色分泌物，伴出血，“白色奶酪和蕃茄酱” 脑组织活检是诊断CMV脑炎的唯一手段 组织活检：病毒包含体（鹰眼细胞） 血清学检查对诊断无
8、帮助,巨细胞病毒感染,巨细胞病毒感染,巨细胞病毒感染,巨细胞病毒感染,视网膜炎、肺炎和胃肠道疾病有效，且治疗只能阻止疾病发展。脑炎属于终末期 必须在治疗CMV后4周才开始HAART，避免免疫炎性反应致眼病加重 标准治疗：更昔洛韦 5mg/kg.d iv Bid 应用14-21天，或局部用药 替代治疗：膦甲酸钠 90mg/kg iv bid 应用14-21天。可导致肾功能不全，恶心及电解质紊乱,巨细胞病毒感染,初级预防： 对象：CD4100-150/mm持续6月以上，眼科会诊后可终止,单纯疱疹病毒感染,HSV-1和HSV-2型，引起口腔、生殖器周围出现疱疹、破溃和结痂，伴疼痛，大约7-14天愈合
9、，经常复发 主要靠临床诊断 治疗：阿昔洛韦400mg，口服，每日-5次，直至溃疡愈合 预防：不推荐初级预防。反复以作者考虑二级预防，阿昔洛韦400mg，口服，每日2次,单纯疱疹病毒感染,水痘带状疱疹病毒感染,引起带状疱疹，可在HIV症状发作前出现 表现：沿神经支配分布的皮肤、粘膜出现红斑、水疱、溃疡和结痂，伴疼痛。三叉神经分布区病变可致失明,水痘带状疱疹病毒感染,水痘带状疱疹病毒感染,治疗： 早期口服阿昔洛韦800mg，每天5次，10天。严重者可静滴10-12mg/kg，q8h，14天 止痛：去甲替林，5利多卡因片等 预防：不推荐。亦不推荐接种疫苗，因水痘疫苗对HIV感染者的安全性和有效性的资
10、料有限,结核分枝杆菌感染,大多为潜伏性感染的活化，部分是原发感染 可出现于HIV/AIDS病人的任何时期 常表现为播散性结核病，累及多系统 HIV促使结核病进展、恶化、死亡，并将结核分枝杆菌感染传播给其他人 结核病促使HIV的自然病程进展，促使AIDS发病，并且病情快速恶化及死亡,结核分枝杆菌感染,症状：发热、体重减轻、咳嗽、胸痛。 X线胸片：当CD400/l时，有典型的结核表现：上肺叶的渗出、空洞形成，肉芽肿形成。当CD400/l 时，表现肺门及纵膈淋巴结及中或下肺的渗出，或没有异常改变。胸膜渗出是重要的表现 PPD皮试：5mm以上即阳性，阳性率低 痰涂片和培养,结核分枝杆菌感染,HIV感染
11、早期，轻度免疫抑制者: 临床表现典型 痰涂片通常阳性 有典型的胸部放射学表现: 上肺叶浸润 空洞形成 纤维病灶 收缩,结核分枝杆菌感染,HIV感染后期，严重免疫抑制的病人，临床表现不典型 肺外结核发生率高 肺结核也是常见的表现，但痰涂多阴性 胸部放射检查多表现为浸润而无空腔，可能酷似细菌性肺炎 在HIV流行区，仅凭胸片往往不能确诊肺结核,颈部淋巴结肿大,结核分枝杆菌感染,治疗：异烟肼（INH）00mg Qd 利福平（RFP） 600mg Qd 吡嗪酰胺（PZA）15-25mg/kg Qd 乙胺丁醇（EMB） 15mg/mg Qd 链霉素 750mg im qod 疗程：四联疗法HRZE(S)持
12、续2个月，然后INH及RFP 4个月或6个月直到细菌培养呈阴性,TB 与HIV: 药物之间的相互作用,利福霉素,降低 PI 和NNRTI 的浓度,利福平 利福喷丁 利福布丁,CYPA的诱导剂,增加利福布丁的血浆浓度,PIs,CYPA的抑制剂,HIV/AIDSTB的抗逆转录病毒治疗,HAART,是,否,CD4 200,CD4 200-50,CD4 50,2月后 开始HAART,四种药物联合 抗结核治疗方案,抗结核疗程 完成后开始 HAART,不实施 HAART,继续或 调整剂量,CD450,同时开始 HAART,CD4任何值,肺外结核者，2周至2月后开始HAART,HIV阳性病人的抗结核治疗,含
13、RIF的方案通常推荐用于如下病人 没有开始ART者 没有用 PIs 或NNRTIs 者 初始治疗方案 异烟肼 (INH) 利福平 (RIF) 吡嗪酰胺(PZA) 乙胺丁醇 (EMB),HIV阳性病人的抗结核治疗,对于正接受 PIs或NNRTIs的病人,初始方案 异烟肼 (INH) 利福布丁 (RFB) 吡嗪酰胺 (PZA) 乙胺丁醇 (EMB) 可选择的不含利福霉素的方案包括 INH, EMB, PZA, SM,结核分枝杆菌感染,初级预防： 对象：PPD皮试阳性、未曾治疗，或与活动性结核患者密切接触的HIV感染者 方法：异烟肼00mg，加维生素B6 50 mg口服，qd，共9月 二级预防：不推
14、荐,播散性鸟分枝杆菌（MAC）感染,MAC分布广泛，在泥土、动物中可分离出 为原发感染，从感染器官中分离出病原体即可确诊 见于晚期AIDS病人，特别CD450/mm者,播散性鸟分枝杆菌（MAC）感染,症状：无特异性，持续发热，盗汗，慢性腹泻，消瘦和疲乏 体征：贫血，肝脾和淋巴结肿大 诊断：血培养，支气管灌洗液涂片和培养，淋巴结等器官活检,播散性鸟分枝杆菌（MAC）感染,播散性鸟分枝杆菌（MAC）感染,播散性鸟分枝杆菌（MAC）感染,治疗：克拉霉素 500mg,Bid 乙胺丁醇 15mg/kg, Qd 利福喷丁 00mg，qd 疗程尚不清,许多人主张终身服用,播散性鸟分枝杆菌（MAC）感染,初级
15、预防： 对象： CD4100/mm，持续月以上者,播散性鸟分枝杆菌（MAC）感染,二级预防： 对象：适于所有MAC感染者 方法：同标准治疗 终止：治疗MAC 1年以上，无症状，HAART后， CD4100/mm持续6月以上者,隐球菌感染,新型隐球菌存在于富含鸟粪的土壤中，正常人感染后呈自限性 AIDS病人常出现中枢神经系统、皮肤和肺部感染，为播散性，可有真菌血症,隐球菌感染,表现： 脑膜炎：发热，颅内高压征和脑膜刺激征 肺部感染：发热，咳嗽，肺部细湿罗音 诊断： 腰椎穿刺：CSF压力升高，墨汁染色阳性 真菌培养：血，痰，CSF等 脑CT检查,隐球菌感染,隐球菌感染,治疗： 两性霉素B:0.7m
16、g/kg iv Qd直至患者热退及症状缓解（通常不少于14天），加用5FC 25-7.5mg/kg Q6h 随后氟康唑:400mg Qd ，应用10周，再改为200mg Qd,隐球菌感染,初级预防： 对象： CD4100/mm持续6月以上者,白色念珠菌感染,主要引起鹅口疮和食道炎 成人出现鹅口疮是HIV感染发病的象征 主要表现：口腔出现白斑，进食有烧灼感、阻滞感，胸骨后疼痛 诊断主要靠临床表现,白色念珠菌感染,白色念珠菌感染,白色念珠菌感染,治疗： 口腔感染：轻度含服克霉唑和制霉菌素 重者氟康唑100mg，qd，共14天 食道感染：氟康唑首次200mg，以后100mg， qd，共21天 预防：不推荐作常规预防,小结,机会感染是HIV/AIDS病人主要死因 免疫抑制越重，越易发生机会感染 机会感染是可以治疗的，通过预防和治疗机会感染可以提高HIV/AIDS病人生活质
