课件：上消化道出血的护理

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1、上消化道出血的护理,.,查房目标,N1掌握上消化道出血定义,N1N2掌握病因及发病机制,N2N3掌握上消化道出血的急救护理,全员掌握临床表现,查房步骤,简要病史及护理病程,简要病史 姓名：马坤 床号：27床 住院号：201717460 入院时间：2017年5月20日 10：34 主诉：“黑便伴呕血10小时” 现病史：患者10小时前饮3瓶啤酒后出现呕吐1次，当时未看到呕吐颜色、性质及量，自觉呕吐后口腔有血腥味，8小时前开始出现解黑色稀糊状大便2次，量多，约为平时大便量的2-3倍，伴呕吐咖啡样液体1次，间有少量鲜红色物，无血凝快，量约250ml，同时出现头晕、乏力、出冷汗，无晕厥，无腹痛。,简要病

2、史及护理病程,简要病史 既往史：8年前阑尾手术、吸烟史2年（15支/日） T：36.4 P:78次/分 R：20次/分 BP：110/80mmHg ，神志清楚，查体合作，中上腹部压痛（+）无反跳痛及肌紧张。治疗上遵医嘱予以泮托抑酸、血凝酶止血、补液、扩容处理。予以一级护理.入院介绍、安全防护措施指导及相关知识宣教。 自理能力评分：100分 Brend评分：22分 Morse评分：10分,护理病程： 2017.05.22 胃镜示：喷门溃疡A期 浅表性胃炎（单纯性） C14试验（HP）阳性 2017.05.23 17:00分,患者因进食香蕉和混沌后出现头晕、心悸乏力，T：36.4 P:88次/分

3、R：21次/分 BP90/60mmHg，测随机血糖5.5mmol/L，随即解黑色糊状大便一次，量约250g，立即送检大便常规，结果示：隐血（+）。并立即予以氧气2L/min吸入，心电监护使用，指导患者禁食水，治疗上遵医嘱予以抑酸、止血、扩容处理。下病重。,一、简要病史与护理病程,护理病程： 2017.05.24 02:30分,患者因不习惯床上排便，遵医嘱予以导尿。,一、简要病史与护理病程,阳性指标,护理查体及操作,疾病相关知识介绍,上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、肝、胰、胆道病变引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属这一范围。,上消化道大量出血,一般指数小时

4、内失血量超过1000ml或占循环血容量20。临床表现为呕血和(或)黑粪，常伴血容量减少，导致周围循环衰竭，危及生命,是常见的临床急症。,（一）病因： 1、胃十二指肠溃疡 2、急性糜烂出血性胃炎 3、门脉高压症致食管胃底静脉曲张破裂 4、胃癌 5、其他原因：胆道出血、贲门黏膜撕裂综合征、食管肿瘤、食管溃疡、胰腺疾病及全身疾病如血液病、血管性疾病、尿毒症引起的消化道出血，等等。,病因及发病机制,（二）门静脉高压引起食管、胃底静脉曲张破裂出血 。 （三）胃肠道邻近器官或组织的疾病 1胆道出血 胆管或胆囊结石、胆道蛔虫症、术后胆总管引流管造成胆道受压坏死等。 2胰腺疾病累及十二指肠 胰腺癌、急性胰腺炎

5、并发脓肿破溃入十二指肠。 3其他 主动脉瘤、肝或脾动脉瘤破裂入食管、胃或十二指肠，纵隔肿瘤或脓肿破入食管。,（二）临床表现： 1、呕血、黑便 2、失血性周围循环衰竭 3、氮质血症 4、发热 5、血象,1、是上消化道出血的特征性表现 2、均有黑粪，但不一定有呕血。取决于出血部位、量及速度 3、呕血多为咖啡色或棕褐色，量大可为鲜红色或伴血凝块 4、需与下消化道出血及其他原因引起的黑便相鉴别,（二）临床表现： 1、呕血、黑便 2、失血性周围循环衰竭 3、氮质血症 4、发热 5、血象,1、是上消化道大出血最重要的临床表现 2、程度随出血量多少而异 3、表现：头晕、心悸、乏力、出汗、口渴、晕厥、脉搏细速

6、、血压下降，收缩压在80mmHg以下，严重者呈休克状态 4、老年人死亡率高,（二）临床表现： 1、呕血、黑便 2、失血性周围循环衰竭 3、氮质血症 4、发热 5、血象,1、可分肠源性、肾前性、肾性氮质血症 2、出血后数小时血尿素氮开始上升，2448小时达高峰，34天后恢复正常。 3、在补足血容量的情况下，如血尿素氮持续升高，提示有继续出血或出血未停止。,（二）临床表现： 1、呕血、黑便 2、失血性周围循环衰竭 3、氮质血症 4、发热 5、血象,1、大量出血后，24小时内常出现低热，一般不超过38，可持续35天； 2、机制：循环血量减少、周围循环衰竭，致体温调节中枢功能障碍；贫血、基础代谢增高；

7、 3、若发热超过39，持续7天以上，应考虑有并发症存在。,（二）临床表现： 1、呕血、黑便 2、失血性周围循环衰竭 3、氮质血症 4、发热 5、血象,1、失血性贫血； 2、出血34小时以上才出现贫血； 3、出血24小时内网织红细胞即升高，如持续升高，提示出血未停止； 4、出血后25小时，白细胞可达1020109 /L，血止后23天恢复正常；,（三）辅助检查 1、实验室检查 血象变化有助于估计出血量及动态观察有无活动性出血，判断治疗效果。 2、内镜检查 是目前上消化道出血病因诊断的首选检查方法，应尽早在出血后24-48h内进行急诊内镜检查。 3、X线钡剂造影检查 在出血停止且病情基本稳定数天后进

8、行为宜。,注意事项,下列情况可误诊为上消化道出血： 某些口、鼻、咽部或呼吸道病变出血被吞入食管 服某些药物(如铁剂、铋剂等)和食物(如动物血等)引起粪便发黑。 少数患者仅有周围循环衰竭征象，而无显性出血.,失血量估计,失血量估计,出血是否停止的判断,1、反复呕血，甚至呕吐物由咖啡色转为鲜红色； 2、黑便次数增多，粪质稀薄，色泽转为暗红色，伴有肠鸣音亢进； 3、外周循环衰竭经补液及输血后未见改善，血压不稳定 4、红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积测定继续下降；网织红计数持续升高； 5、在补液与尿量足够时，血尿素氮仍持续升高； 6、门脉高压的病人原有脾肿大，在出血后应暂时缩小，如不见脾恢复肿大亦提示

9、出血未止。,提示有继续出血或出血尚未停止,（五）治疗要点： 1、一般急救措施 2、补充血容量 3、止 血 4、治疗并发症 5、治疗原发病,1、一般护理措施,1、心理护理 2、休息：提高下肢的平卧位，头偏一侧 3、环境 4、保持呼吸道通畅，吸氧，吸引器等 5、严密监测： Bp、P、R、尿量、神志、呕血与黑粪量、 Hb等。,1）药物治疗 2）内镜直视下治疗 3）手术及介入治疗 4）三腔气囊管压迫止血,3、止血,止血药物,一、常规止血药 1、维生素K1：为肝脏合成凝血因子、所必需的物质 2、去甲肾上腺素：血管收缩剂，常以48mg加入生理盐水100ml中，口服、胃管或内镜下注入。 3、凝血酶：使纤维蛋

10、白原转变为纤维蛋白，促进凝血过程，口服、胃管或内镜下注入。 4、止血敏：降低毛细血管通透性，增强血小板凝聚性和黏附性，使血管收缩； 5、止血芳酸：抗纤溶作用，有血栓形成倾向者慎用；,护理诊断及护理措施,护理诊断,排便异常 贫血 有体液不足的危险 营养失调：低于机体需要量 导管滑脱的危险 窒息的危险 疾病饮食相关知识缺乏,P：排便异常： I：护理措施 1、观察病人出血量 2、观察粪便的量、性状、排便次数 3、保持肛周皮肤卫生 O：2017.6.1 大便隐血试验（-）,P：贫血： I：护理措施 1、指导患者进食含铁丰富食物如红豆、红枣等食物 2、遵医嘱予以贫血药物处理 3、指导患者低温半流质饮食

11、4、定期复查血常规 5、做好口腔护理及皮肤护理 O：.2017.5.30 红细胞：2.661012/L血红蛋白：77g/L 红细胞压积：22.9%,P:有液体不足的危险： I1、遵医嘱及时补充液体、电解质、营养物质以满足病人的生理需要量，恢复和维持血容量。 2、监测生命体征，尤其是血压、脉搏 O2017.6.3患者出院，至今未发生体液不足。,P:营养失调： I1:补液支持治疗。能进食后予高热量、维生素丰富的和易消化的食物。 2指导患者少食多餐。 3监测并记录病人进食量。 4按医嘱使用促进患者食欲的食物或药物。 5提供良好的就餐环境 O2017.,P:窒息的危险 I1保持呼吸道通畅 2去枕平卧，

12、头偏向一侧 3必要时用负压吸引器清除气道内的分泌物 O2017.6.3患者今日出院，至今未发生窒息。,P:疾病饮食相关疾病知识缺乏 I 2 3 O2017.5.27现患者对该疾病知识较前了解。,上消化道出血饮食护理进展,上消化道出血的病因很多，常见的有消化性溃疡、急性胃黏膜损害、食管胃底静脉曲张和胃癌1。饮食不当、劳累、腹压增高、情绪激动是导致上消化道出血的主要诱因，而饮食不当是第一诱因2。赖桂凤3对56例消化道大出血患者的护理调查中发现,15例患者是由饮食不当引起的出血,占26 %,居各种出血诱因的首位。芦庆云等4对103例肝硬化合并上消化道出血的住院患者进行了调查，由于饮食不当导致出血的有

13、26例，占25 %，也居各种出血诱因的首位。因此做好上消化道出血的饮食护理,对于止血、促进康复、减轻出血均有重要作用。,上消化道出血饮食护理进展,饮食护理应掌握以下几点：定时进食，少量多餐：这不仅能减轻胃的负担，避免不利因素，还可有规律地使胃内经常保持食物的存在，起到稀释胃液，利于溃疡面的愈合。多加咀嚼，避免急食：最好每口食物咀嚼20次以上，这样可增加唾液分泌，利于消化吸收。食物温软，易于消化：避免摄人过冷过热或粗糙食物，以减少对溃疡面的物理性刺激。,上消化道出血饮食护理进展,富于营养，保证热卡：饮食中应以蛋白质与脂肪为主。以摄入牛奶为宜，在补充热卡的同时，可减少胃酸分泌和抑制胃蠕动，有利于溃

14、疡愈合。同时要注意补充丰富的B族维生素及维生素C。避免刺激性饮食，减少胃酸分泌：如酒类、浓茶、咖啡、辣椒、醋及油炸食物等。 患者在院内获得良好的护理后，出院我们还应给予院外的饮食指导，具体如下：,上消化道出血饮食护理进展,1、消化性溃疡引起的上消化道出血的饮食护理 消化性溃疡深者可累及胃壁肌层甚至浆膜层，溃破血管时引起出血。消化性溃疡患者大多有饮食不节、饥饱失常、冷热不调或过食肥甘、辛辣食物的病史。长期饮食不当，会影响胃的功能，损害胃黏膜的防御屏障，使胃黏膜产生病变。中医认为，饮食不节、饥饱失时、冷热不调均能使脾胃受伤、运化失常，从而使燥热内生、灼伤血络，引起呕血、便血之症。李会荣等5认为分阶

15、段饮食可减少胃肠刺激、减轻胃肠负担、恢复胃肠功能。第一阶段是急性发作期，用于严重出血伴恶心、呕吐者需2472 h。饮食原则:禁食。此期需控制对出血面进行机械和化学性的直接刺激，降低胃肠蠕动。可通过静脉补充营养，以保证足够的血液及电解质，贫血者可输入新鲜血液。,上消化道出血饮食护理进展,第二阶段用于少量出血且无呕吐，或出血基本控制后的患者。约需2472 h。饮食原则:流质饮食。此期可给予牛奶、藕粉、果汁、胡萝卜汁、橘子汁、蔬菜汁等，每日67餐，每餐100200 mL，总热量计每日3.354.19 KJ，并补充足够的液体和电解质。第三阶段用于出血停止后的患者,约57 d。饮食原则:流质饮食基础上给

16、予少量无渣饮食。此期流质同上，量为每餐200300 mL，每日6餐，每餐分别添加少许饼干、面包、蛋糕等。也可进食易溶性蛋黄油(蛋黄油是把煮熟的鸡蛋黄放在小锅内用微火熬，使之出油即可食用)，每日1个。总热量每日8.71 KJ，并根据病情给予少量液体和电解质。第四阶段用于出血停止、病情较稳定以及恢复期的患者，约需1520 d。饮食原则:半流质饮食。,上消化道出血饮食护理进展,此期大便潜血阴性、疼痛停止、食欲恢复，宜给予安全无刺激、少渣的食物，限制对胃黏膜有机械或化学冷、热刺激的食物。如给予苹果泥、蔬菜汁、蒸肉丸、蒸鱼丸、汽水、优质蜂蜜等，并适当增加食盐和蛋白质量，每日45餐。第五阶段为巩固疗效期,用于上消化道出血已康复的患者。饮食原则:软食。此期给予易消化、无刺激、富有营养的饮食。可用蒸、煮、烩、炒等，如馒头、面包、米粥、面条、冬瓜、西红柿、去皮茄子、胡萝卜、水果、牛奶等，每日3餐。