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1、乳腺癌患者的术后护理,一、解刨生理概要,成年妇女乳房是两个半球形的性征器官，位于胸大肌浅面，约在第2和第6肋骨水平的浅筋膜浅、深层之间。外上方形成乳腺腋尾部伸向腋窝。乳头位于乳房的中心，周围的色素沉着区称为乳晕。,一、解刨生理概要,乳腺有1520个腺叶，每一腺叶分成很多腺小叶，腺小叶由小乳管和腺泡组成，是乳腺的基本单位。每一腺叶有其单独的导管(乳管)，腺叶和乳管均以乳头为中心呈放射状排列。小乳管汇至乳管，乳管开口于乳头，乳管靠近开口的1/3段略为膨大，是乳管内乳头状瘤的好发部位。腺叶、小叶和腺泡间有结缔组织间隔，腺叶间还有与皮肤垂直的纤维束，上连浅筋膜浅层，下连浅筋膜深层，称Cooper韧带（
2、乳房悬韧带），有固定和支持乳房的作用。,一、解刨生理概要,一、解刨生理概要,乳腺是许多内分泌腺的靶器官，其生理活动受垂体前叶、卵巢及肾上腺皮质等激素影响。妊娠及哺乳时乳腺明显增生，腺管延长，腺泡分泌乳汁。哺乳期后，乳腺又处于相对静止状态。平时，育龄期妇女在月经周期的不同阶段，乳腺的生理状态在各激素影响下，呈周期性变化。绝经后腺体渐萎缩，为脂肪组织所代替。,一、解刨生理概要,乳房的淋巴网甚为丰富，其淋巴液输出有四个途径： 乳房大部分淋巴液经胸大肌外侧缘淋巴管流至腋窝淋巴结，再流向锁骨下淋巴结。部分乳房上部淋巴液可流向胸大、小肌间淋巴结，直接到达锁骨下淋巴结。 部分乳房内侧的淋巴液通过肋间淋巴管流
3、向胸骨旁淋巴结(在第1, 2, 3肋间比较恒定存在，沿胸廓内血管分布)。 两侧乳房间皮下有交通淋巴管，一侧乳房的淋巴液可流向另一侧。 乳房深部淋巴网可沿腹直肌鞘和肝镰状韧带通向肝。,一、解刨生理概要,一、解刨生理概要,目前，通常以胸小肌为标志，将腋区淋巴结分为三组： I组 即腋下(胸小肌外侧)组：在胸小肌外侧，包括乳腺外侧组、 中央组、肩脚下组及腋静脉淋巴结，胸大、小肌间淋巴结也归本组； II组 即腋中(胸小肌后)组：胸小肌深面的腋静脉淋巴结； III组 即腋上(锁骨下)组：胸小肌内侧锁骨下静脉淋巴结,二、乳腺癌概述,乳腺癌是女性发病率最高的恶性肿瘤之一，也是女性最常见的癌症死亡原因。在我国，
4、乳腺癌的发病率呈逐年上升趋势，部分大城市报告乳腺癌占女性恶性肿瘤的首位。且有城市化、年轻化、知识化趋势，50%发生于外上象限，其次为乳腺中央区（乳头附近）。,三、病因与发病机制,乳腺癌的病因尚不清楚。目前认为与下列因素有光： 1.激素作用：乳腺是多种内分泌激素的靶器官，其中雌酮及雌二醇对乳腺癌的发病原因有直接关系。20岁前本病少见，20岁以后发病率迅速上升，45-50岁较高，绝经后发病率继续上升，可能与年老者雌酮含量升高有关； 2.家族史：一级亲属中有乳腺癌病史者的发病危险性是普通人的2-3倍； 3.月经婚育史：月经初潮年龄早、绝经年龄晚、不孕及初次足月产年龄较大者发病机会增加；,三、病因与发
5、病机制,4.乳腺良性疾病:多数认为乳腺小叶有上皮高度增生或不典型增生可能与本病有关； 5.营养与饮食：营养过剩、肥胖和高脂肪饮食可加强或延长雌激素对乳腺上皮细胞的刺激，从而增加发病机制； 6.环境和生活方式：北美、北欧的发病率约为亚、非、拉美地区的4倍。,四、病理生理,1.病理分型 （1）非浸润性癌 包括导管内癌（癌细胞未突破导管壁基底膜）、小叶原位癌（癌细胞未突破末梢乳管或腺泡基底膜）及乳头湿疹样乳腺癌。此型属早期，预后较好。 （2）早期浸润性癌 包括早期浸润性导管癌（癌细胞突破管壁基底膜，开始向间质浸润），早期浸润性小叶癌（癌细胞突破末梢乳管或腺泡基底膜，开始向间质浸润，但仍局限于小叶内）
6、。此型仍属早期，预后较好。（早期浸润是指癌的浸润成分小于l0）,四、病理生理,（3）浸润性特殊癌 包括乳头状癌、髓样癌（伴大量淋巴细胞浸润）、小管癌（高分化腺癌）、腺样囊性癌、粘液腺癌、大汗腺样癌、鳞状细胞癌等。此型分化一般较高，预后尚好。 （4）浸润性非特殊癌 包括浸润性小叶癌、浸润性导管癌、硬癌、髓样癌（无大量淋巴细胞浸润）、单纯癌、腺癌等。此型一般分化低，预后较上述类型差，且是乳腺癌中最常见的类型，占80，但判断预后尚需结合疾病分期等因素。 （5）其他罕见癌：如炎性乳腺癌。,四、病理生理,2.转移途径 1.直接浸润：直2接侵入皮肤、胸肌筋膜、胸肌等周围组织。 2.淋巴转移：可经乳房淋巴液
7、的各引流途径扩散。其中主要的途径为： （1）癌细胞经胸大肌外侧缘淋巴管侵入同侧腋窝淋巴结，进而侵入锁骨下淋巴结以至锁骨上淋巴结；转移至锁骨上淋巴结的癌细胞。又可经胸导管（左）或右侧淋巴导管侵入静脉血流而向远处转移。 （2）癌细胞向内侧侵入胸骨旁淋巴结，继而达到锁骨上淋巴结，之后可经同样途径血行转移。上述的两个主要淋巴转移途径中，一般以前者居多；后一途径的转移虽较少，但一经发生则预后较差。据国内有关资料报导，腋窝医学教|育网搜集整理淋巴结转移率约为60%，胸骨旁淋巴结转率为3035%.另外，乳癌原发部位与转移途径也有一定关系。一般说来，有腋窝淋巴结转移者，原发灶大多（80%）在乳房的外侧象限；有
8、胸骨旁淋巴结转移者，原发灶则大多（70%）在乳房内侧象限。,四、病理生理,3.血液转移：乳癌细胞经血液向远处转移者多发生在晚期，但基于对乳癌术后病人远期疗效的调查和统计，有学者认为乳癌的血行转移可能在早期即已发生，其以微小癌灶的形式隐藏在体内，成为日后致命的隐患。癌细胞除可经淋巴途径进入静脉，也可直接侵入血液循环。最常见的远处转移依次为肺、骨、肝。在骨转移中，则依次为椎骨、骨盆和股骨。好发血行转移是乳腺癌突出的生物学特征，这是本病治疗失败的主要原因所在，也是乳腺癌防治上一个非常棘手的难题。所以有人认为乳腺癌不单纯是乳房的局部病变，也应视为全身性疾病。,五、临床表现,早期乳腺癌往往不具备典型的症
9、状和体征，不易引起重视，常通过体检或乳腺癌筛查发现。以下为乳腺癌的典型体征。 1.乳腺肿块 80%的乳腺癌患者以乳腺肿块首诊。患者常无意中发现乳腺肿块，多为单发，质硬，边缘不规则，表面欠光滑。大多数乳腺癌为无痛性肿块，仅少数伴有不同程度的隐痛或刺痛。 2.乳头溢液 非妊娠期从乳头流出血液、浆液、乳汁、脓液，或停止哺乳半年以上仍有乳汁流出者，称为乳头溢液。引起乳头溢液的原因很多，常见的疾病有导管内乳头状瘤、乳腺增生、乳腺导管扩张症和乳腺癌。单侧单孔的血性溢液应进一步检查，若伴有乳腺肿块更应重视。,五、临床表现,3.皮肤改变 乳腺癌引起皮肤改变可出现多种体征，最常见的是肿瘤侵犯了连接乳腺皮肤和深层
10、胸肌筋膜的Cooper韧带，使其缩短并失去弹性，牵拉相应部位的皮肤，出现“酒窝征”，即乳腺皮肤出现一个小凹陷，像小酒窝一样。若癌细胞阻塞了淋巴管，则会出现“橘皮样改变”，即乳腺皮肤出现许多小点状凹陷，就像橘子皮一样。乳腺癌晚期，癌细胞沿淋巴管、腺管或纤维组织浸润到皮内并生长，在主癌灶周围的皮肤形成散在分布的质硬结节，即所谓“皮肤卫星结节”。,五、临床表现,酒窝征：乳房悬韧带受累 橘皮征：皮下淋巴管受累 卫星征：周围皮下扩散结节 菜花征：肿瘤缺血溃烂 炎症征：炎性乳癌,五、临床表现,4.乳头、乳晕异常 肿瘤位于或接近乳头深部，可引起乳头回缩。肿瘤距乳头较远，乳腺内的大导管受到侵犯而短缩时，也可引
11、起乳头回缩或抬高。乳头湿疹样癌，即乳腺Pagets病，表现为乳头皮肤瘙痒、糜烂、破溃、结痂、脱屑、伴灼痛，以致乳头回缩。 5.腋窝淋巴结肿 大医院收治的乳腺癌患者1/3以上有腋窝淋巴结转移。初期可出现同侧腋窝淋巴结肿大，肿大的淋巴结质硬、散在、可推动。随着病情发展，淋巴结逐渐融合，并与皮肤和周围组织粘连、固定（卫星结节、铠甲胸）。晚期可在锁骨上和对侧腋窝摸到转移的淋巴结。,六、辅助检查,1.乳腺癌的X线检查 （1)乳腺X线摄片对乳腺癌的确诊率可达80%90%。在乳腺良、恶性病变的鉴别诊断和乳腺癌早期诊断方面，目前还没有其他方法能够取代它，现常用的有钼靶和干板摄片2种方法。X线平片有以下特征时，
12、要考虑为乳腺癌。（密度增高的肿块影，边界不规则，或呈毛刺状，或见细小钙化灶。 (2)乳腺导管造影：影像特征可因癌肿的浸润、梗阻、破坏而引起乳腺导管壁僵硬、局部狭窄、管壁不规则破坏或突然中断，或本应呈树枝状分支的导管树整体走向扭曲异常。,六、辅助检查,(3)乳腺淋巴造影 (4)CT和MRI检查：CT检查可能有助于检出小而致密的乳腺肿瘤，MRI亦可用于小乳腺癌检出，都优于普通X线检查。磁共振软组织分辨率高，敏感性高于X线检查，能三维立体观察病变。被应用于乳腺癌的早期诊断。,六、辅助检查,2.超声显像检查：超声显象检查无损伤性，可以反复应用。对乳腺组织较致密者应用超声显象检查较有价值，但主要用途是鉴
13、别肿块系囊性还是实性。超声检查对乳腺癌诊断的正确率为80%85%。癌肿向周围组织浸润而形成的强回声带，正常乳房结构破坏以及肿块上方局部皮肤增厚或凹陷等图像，均为诊断乳腺癌的重要参考指标。 3.热图像检查：应用图像显示体表温度分布，由于癌细胞增殖块血运丰富则相应体表温度较周围组织高，用此差异可做出诊断。但是这种诊断方法缺乏确切的图像标准，热异常部位与肿瘤不相对应，诊断符合率差，近年来渐少应用。,六、辅助检查,4.近红外线扫描：在显示器屏幕上可见到由浅到深灰甚至黑色多个灰度中心的阴影，可大于实际肿块，而且边界不清，形状不规则，同时其周边伴有异常的血管影，粗大扭曲中断，呈放射状、条束状、鼠尾状或蝌蚪
14、状(图23)。 5.肿瘤标志物检查：在癌变过程中，由肿瘤细胞产生、分泌，直接释放细胞组织成分，并以抗原、酶、激素或代谢产物的形式存在于肿瘤细胞内或宿主体液中，这类物质称肿瘤标志物。 6.活组织病理检查,七、临床分期,美国癌症联合委员会建议的分期方法 T（原发癌肿） N（区域淋巴结） M（远处转移）,七、临床分期,T-原发癌肿分期 TX：原发肿瘤无法评估； TO：原发癌瘤未查出； T1：肿瘤最大直径2cm; T2：肿瘤最大直径在2-5cm; T3：肿瘤最大直径超过5cm; T4：肿瘤任何大小，直接侵犯胸壁和皮肤;,七、临床分期,N-区域淋巴结分期 N0：区域淋巴结未能扪及; N1：同侧腋窝淋巴结
15、有肿大，可以活动; N2：同侧腋窝淋巴结肿大，互相融合，或与其他组织粘连; N3：同侧内乳淋巴结有转移。近期将同侧锁骨上淋巴结转移亦归为N3;,七、临床分期,M：远处转移分期 M0：无远处转移; M1：有远处转移;,七、临床分期,临床上乳腺癌分期主要分为I期、II期、III期、IV期，或者也可以说是我们俗称的乳腺癌早中晚期。 其中 乳腺癌I期包括T1 N0 M0; 乳腺癌II期包括T0 N1 M0、T1 N1 M0、T2 N0 M0、T3 N0 MO等无远处脏器转移的乳腺癌; 乳腺癌III期包括T3 N1 M0、T3 N2 M0、T2 N2 MO等; 乳腺癌IV期包括M1的任何TN.,八、处理
16、原则,乳腺癌不同分期的治疗 临床而言，乳腺癌I期是指癌细胞局限于原发部位，这类分期的乳腺癌患者治疗主要是以外科根治性手术切除为主，手术后病理检查确定无腋窝淋巴结和锁骨上淋巴结转移者，可不做放射治疗。 乳腺癌II期患者癌细胞已经有明显的局部浸润，并有少数区域淋巴结转移。此类分期的乳腺癌患者以根治性手术切除为主，术后应辅以放疗或联合癌症生物治疗，尽可能防止癌细胞继续扩散转移，加重病情。,八、处理原则,乳腺癌III期癌细胞已经有广泛的局部浸润或广泛的区域淋巴结转移，主要是以放射治疗、内分泌治疗联合癌症生物治疗等综合治疗为主，亦可合并单纯乳房切除术。 乳腺癌IV期患者就是俗称的乳腺癌晚期，此时癌细胞已经呈现远处转移，乳腺癌晚期治疗应以内分泌治疗、化疗药物联合癌症生物治疗的综合治疗方案为主，尽可能延长患者5年生存期。,八、处理原则,乳腺癌根治术：切除整个乳房、胸大肌、胸小肌、腋窝及锁骨下淋巴结。 乳腺癌扩大根治术：在乳腺癌根治的基础上行胸廓内动、静脉及周围淋巴结清除术（即胸骨旁淋巴结）。 乳腺癌改良根
