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1、,中枢神经系统药及合理用药,1,学习目标,1.掌握镇静催眠与抗惊厥药（地西泮、硫酸镁），抗癫痫药（苯妥英钠），抗精神失常药（氯丙嗪），镇痛药（吗啡、哌替啶），解热镇痛抗炎药（阿司匹林）的作用、应用、不良反应和注意事项。 2.熟悉其他镇静催眠药、抗癫痫药、抗帕金森病药、抗精神失常药、镇痛药、解热镇痛抗炎药的作用特点及临床应用。 3.了解中枢兴奋药的临床应用及注意事项。 4.做好抗感冒复方制剂的用药指导；对麻醉药品、精神药品严格按照国家特殊药品管理办法管理。,2,第四章 中枢神经系统药及合理用药,中枢神经系统药是指主要通过影响中枢神经系统而产生抑制或兴奋作用的药物。 第一节 镇静催眠药与抗惊厥药
2、第二节 抗癫痫药 第三节 抗帕金森病药 第四节 抗精神失常药 第五节 镇痛药 第六节 解热镇痛抗炎药 第七节 中枢兴奋药,3,第一节 镇静催眠药与抗惊厥药,一、镇静催眠药 镇静催眠药是一类能抑制中枢神经系统，产生镇静和近似生理性睡眠的药物。 随着剂量的增加，依次产生抗焦虑、镇静催眠、抗惊厥等作用，主要用于治疗焦虑症、失眠症等疾病。 本类药物在药政管理方面多属于精神药品。,4,（一）苯二氮类 （二）巴比妥类 （三）其他类,一、镇静催眠药,5,生理睡眠时相,非快动眼睡眠NREM： 第一阶段：瞌睡、失眠者延长； 第二阶段：睡眠易唤醒、时间长，占NREM50%； 第三阶段：睡眠较深，不易唤醒； 第四阶
3、段：睡眠深、难唤醒。夜惊与梦游发生在此； 三、四阶段为慢波睡眠，有利于机体的发育和疲劳的消除 快动眼睡眠REM：不规则爆发眼球快速运动，70%梦发生在此，对脑和智力的发育有重要作用 NREM与REM每隔90分钟交替循环出现，4-5次/1夜，NREM占70-75%,6,（一） 苯二氮类,激动苯二氮受体； 抑制中枢神经系统。 本类药物有较好的抗焦虑和镇静催眠作用，安全范围大，为目前临床最常用的抗焦虑及镇静催眠药。,7,（一） 苯二氮类,长效T1/224h：地西泮、氟西泮 中效T1/2=624h ：氯氮、硝西泮、氯硝西泮、艾司唑仑、奥沙西泮 短效T1/26h ：三唑仑 失眠睡前口服 抗惊厥静脉给药,
4、8,1.抗焦虑 地西泮有良好的抗焦虑作用， 小剂量可显著改善患者的紧张忧郁、恐惧、烦躁不安和失眠等症状。 临床主要用于治疗焦虑症及各种原因引起的焦虑状态，常作为首选药。,地西泮【作用及应用】,9,2.镇静催眠 随着剂量的增加，地西泮可产生镇静催眠作用。 特点： 缩短入睡时间，延长睡眠持续时间，减少觉醒次数； 对快动眼睡眠时相影响小，主要延长非快动眼睡眠时相，产生近似生理性睡眠； 安全范围较大，对呼吸、循环的抑制作用较轻，停药后反跳现象、依赖性和戒断症状也较轻； 临床广泛用于各种失眠症的治疗，是最常用的镇静催眠药；也可用于麻醉前给药、心脏电击复律前给药等。,地西泮【作用及应用】,10,3.抗惊厥
5、和抗癫痫 大于催眠剂量具有较强的抗惊厥作用，可减轻或终止惊厥的发作，也可抑制癫痫病灶异常放电的扩散，产生抗癫痫作用。 用于治疗小儿高热、破伤风、子痫和药物中毒所致的惊厥。 对癫痫有效，静脉注射是治疗癫痫持续状态的首选药。,地西泮【作用及应用】,11,4.中枢性肌肉松弛 具有较强的肌肉松弛作用，可缓解中枢神经病变和局部病变引起的肌张力增高、肌肉痉挛。 临床可用于脑血管意外、脊髓损伤等引起的中枢性肌强直，缓解腰肌劳损及内镜检查等所致的肌肉痉挛。,地西泮【作用及应用】,12,地西泮口诀,镇静焦虑助睡眠， 癫痫持续是首选； 对抗惊厥效果好， 中枢肌松解痉挛。,13,1.副作用 最常见的症状有嗜睡、头昏
6、、乏力、记忆力下降和精神不振等，老年患者更易出现以上反应。大剂量偶见共济失调、震颤、视力模糊、言语不清等。 2.耐受性和依赖性 长期应用可产生耐受性和精神依赖性，突然停药可出现戒断症状，表现为激动、焦虑、失眠、噩梦、震颤、甚至惊厥等。 3.急性中毒 过量或静脉注射速度过快时可致急性中毒，引起呼吸、循环抑制，甚至昏迷，急性中毒时除对症治疗外，还应选用苯二氮卓类受体拮抗药氟马西尼解救。,地西泮【不良反应】,14,1.地西泮多采用口服给药，肌内注射吸收慢而不规则，静脉注射速度应缓慢，以每分钟不超过5mg为宜；静脉注射应密切观察患者的血压、呼吸、脉搏，必要时采取吸氧、给升压药等。 2.地西泮使用剂量应
7、个体化，宜从小剂量开始；长期服用应逐渐减量停药。 3.提醒患者用药后不要从事驾驶、精密或高空作业等工作； 4.老年人和小儿慎用，妊娠和哺乳期妇女、重症肌无力、青光眼等患者禁用。,地西泮【注意事项】,15,常用苯二氮类药的作用特点与应用,16,氟西泮 具有较好催眠作用，用于各种失眠症。不良反应有眩晕、嗜睡、共济失调等，肝、肾功能不全者及孕妇慎用，15岁以下小儿禁用。 氯氮 具有抗焦虑、镇静、肌肉松弛等作用，用于神经官能症和失眠。 嗜睡、便秘等,长期服用可产生耐受性和成瘾性，老人慎用，孕妇和哺乳期妇女禁用。,（一） 苯二氮类,17,硝西泮 催眠、抗癫痫作用强，用于各种失眠和癫痫。嗜睡、头昏、共济失
8、调等，服药期间禁酒，重症肌无力病人禁用。 氯硝西泮 抗惊厥、抗癫痫作用强，可用于各型癫痫，对舞蹈症、药物引起的多动症及慢性多发性抽搐等也有效。 常见嗜睡、共济失调及行为紊乱，有时可见焦虑、抑郁、头昏、乏力、眩晕等。肝、肾功能不全者慎用，青光眼禁用。,（一） 苯二氮类,18,艾司唑仑 镇静、催眠作用比硝西泮强，用于焦虑、失眠、紧张、恐惧、癫痫大发作、小发作和术前镇静。 偶见乏力、嗜睡，12小时可自行消失。 奥沙西泮 与地西泮作用相似但较弱，用于神经官能症、失眠及癫痫。偶见恶心、头昏，肝、肾功能不全者慎用。,（一） 苯二氮类,19,三唑仑 起效快，镇静、催眠、肌松作用强，用于焦虑、失眠及神经紧张等
9、。 嗜睡、头昏、乏力等，孕妇和哺乳期妇女慎用，急性闭角型青光眼、重症肌无力患者禁用。 阿普唑仑 镇静、催眠和抗焦虑作用比地西泮强，用于焦虑、抑郁、恐惧、顽固性失眠及癫痫大发作和小发作。嗜睡、头痛、无力、心悸、恶心等，孕妇、哺乳期妇女禁用。,（一） 苯二氮类,20,21,本类药物为巴比妥酸的衍生物。 苯巴比妥脂溶性低，作用慢。 异戊巴比妥脂溶性高，作用快。 司可巴比妥 硫喷妥钠,（二） 巴比妥类,22,临床常用巴比妥类药物及特点,23,【药理作用】 巴比妥类主要抑制中枢神经系统，随着剂量的增加，依次出现镇静、催眠、抗惊厥和麻醉作用，过量则麻痹延髓呼吸中枢和血管运动中枢而导致死亡。,（二） 巴比妥
10、类,24,【临床应用】 1.治疗失眠症 安全性不及苯二氮类药物，且较易产生依赖性，目前临床已很少用于镇静催眠，已被苯二氮卓类所取代； 2.抗惊厥、抗癫痫 可用于防治破伤风、子痫、小儿高热惊厥和某些药物中毒引起的惊厥。其中苯巴比妥可用于治疗癫痫大发作和癫痫持续状态； 3.麻醉和麻醉前给药 硫喷妥钠用于静脉麻醉和诱导麻醉。静脉注射立即生效，但维持时间很短。,（二） 巴比妥类,25,【不良反应】 1.后遗效应 服用催眠剂量后，次晨可出现头晕、乏力、嗜睡、精神萎靡不振及定向障碍等反应。 2.过敏反应 少数病人可引起荨麻疹、血管神经性水肿等过敏反应，偶可引起剥脱性皮炎。 3.反跳现象 巴比妥类连续久服突
11、然停药易发生反跳现象。此时，快动眼睡眠时间延长，梦魇增多，迫使病人继续用药。,（二） 巴比妥类,26,【不良反应】 4.耐受性和依赖性 长期反复应用可产生耐受性和依赖性。久用骤停可出现戒断症状，表现为激动、失眠、焦虑，甚至惊厥。因此应避免长期使用或滥用。 5.急性中毒 用量过大或静脉注射速度过快可引起急性中毒。一般应用5-10倍催眠量时，即可引起中度中毒。中毒时可见昏迷、呼吸抑制、发绀、反射减弱、血压下降等，严重时可因呼吸和循环衰竭死亡。,（二） 巴比妥类,27,【注意事项】 1.苯巴比妥具有肝药酶诱导作用，与其他药物合用要注意调整剂量。 2.因抑制中枢，服药期间不可从事驾车、操作机器或登高作
12、业等。 3.严重肺功能不全、支气管哮喘和颅脑损伤所致的呼吸抑制等患者禁用，肝肾功能不良者慎用。,（二） 巴比妥类,28,4.急性中毒处理： 主要是排除毒物、支持和对症治疗。 口服本品未超过3小时者，可用0.9%氯化钠注射液或高锰酸钾溶液洗胃，然后用硫酸钠导泻（禁用硫酸镁），同时静脉滴注碳酸氢钠碱化血液和尿液，促进药物排泄。亦可应用利尿药加速药物排泄；必要时进行血液透析。 支持和对症治疗主要是保持呼吸道通畅，给氧或进行人工呼吸，必要时行气管切开或气管插管，给予呼吸兴奋药或升压药，以维持呼吸和循环功能。,（二） 巴比妥类,29,水合氯醛 本药有强烈局部刺激性，易引起恶心、呕吐及上腹不适等。 常稀释
13、后口服，也可灌肠使用。 具有镇静催眠和抗惊厥作用； 临床主要用于顽固性失眠，也可用于小儿高热、子痫、破伤风及中枢兴奋药中毒所致的惊厥。 久用可产生耐受性和依赖性； 偶见荨麻疹、皮炎等过敏反应； 因对胃肠道有强刺激作用，消化性溃疡患者慎用。,三、其他类,30,1.了解病人疾病情况（焦虑、失眠的原因、程度、性质、表现等）；了解病人用药史（是否使用过镇静催眠药，应用的种类、剂量、时间、疗效等）；有无药物依赖性或滥用现象；了解病人心、肺、肝、肾功能。 2.建议病人改变不利于睡眠的生活方式，增加体力活动，调整心理状态，有规律的作息，尽量用非药物方法缓解焦虑和失眠问题。,镇静催眠药用药指导,31,3.对病
14、人进行宣教。 告诉病人长期应用本类药物易产生依赖性； 饮酒会增加药物毒性，烟、酒、茶、咖啡等饮品能影响睡眠； 提醒病人用药后不要从事驾车、操作机器或登高作业； 长期用药突然停药会引起戒断症状，应逐渐减量停药。 因可透过胎盘屏障和随乳分泌，孕妇和哺乳期妇女禁用。,镇静催眠药用药指导,32,4.根据病人用药目的，指导病人正确服药。如焦虑病人与失眠病人给药时间的区别。护士应视病人将药物服下后离开，以防病人将药物囤积而发生意外。 5.嘱咐病人用药后行走应缓慢，老弱者应搀扶，避免摔倒。,镇静催眠药用药指导,33,二、抗惊厥药,惊厥是由高热、子痫、破伤风或药物等原因引起的中枢神经过度兴奋，导致全身骨骼肌不
15、自主的强直性收缩。 临床治疗惊厥的药物除苯巴比妥、苯二氮卓类和水合氯醛之外，还可静脉注射硫酸镁等。,34,惊厥的临床表现,表现为阵发性四肢和面部肌肉抽动， 多伴有两侧眼球上翻、凝视或斜视、神志不清， 有时伴有口吐白沫或嘴角牵动、呼吸暂停、面色青紫等。,35,硫酸镁【作用与应用】,1.抗惊厥 注射给药，可对抗钙离子，阻断神经肌肉接头的传递，使骨骼肌松弛，产生抗惊厥作用。 用于破伤风、子痫、小儿高热及中枢兴奋药中毒引起的惊厥。 尤其控制子痫发作疗效较好，可作为首选药。,36,硫酸镁【作用与应用】,2.降压 注射给药，可扩张血管而产生降压作用。用于高血压危象和妊娠期高血压疾病。 3.其他 50%硫酸
16、镁溶液热敷患处可以消肿， 临床用于治疗肢体外伤后肿胀等。 另外，口服给药可产生导泻、利胆作用。,37,硫酸镁【不良反应与注意事项】,1.盆腔充血 口服硫酸镁可刺激肠壁而引起盆腔充血，故孕妇、月经期妇女禁用。 2.急性中毒 注射过量或速度过快，可引起血压骤降、肌张力降低、肌腱反射消失及抑制呼吸等急性中毒症状。用药过程中，应密切观察患者呼吸、血压和肌腱反射，一旦中毒应立即进行人工呼吸，并缓慢静脉注射钙剂解救。使用时应备好钙剂，有条件时应监测浓度。 3.肾功能不良或老年患者慎用或禁用。,38,总结与提炼,地西泮为苯二氮卓类代表药，具有抗焦虑、镇静催眠、抗惊厥、抗癫痫、中枢性肌松作用； 临床主要用于焦虑症、癫痫持续状态首选药，治疗失眠症常用药； 还可用于多种原因所致的惊厥及中枢神经病变引起的肌强直和腰肌劳损等； 但有耐受性和精神依赖性等不良反应； 急性中毒时可用氟马西尼拮抗。,39,总结与提炼,巴比妥类药物因不良反应多，目前主要用于抗惊厥、抗癫痫及麻醉和麻醉前给药， 急性中毒时可以碳酸氢钠碱化体液和尿液，促进药物排出。 硫
