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1、诱发电位在术中监护的应用,1,神经监护的意义,最大程度提高手术安全效果 解剖定位 评估内固定装置的位置 降低神经系统医源性损伤风险 通过神经功能变化的即时监护避免神经损伤 为病人神经系统的功能状态提供动态保障,2,现代神经电生理监护,Larson (1966), Nash and Brown (1974), McCallum and Bennett (1975), 脊髓监护 Delgado (1979) 面神经监护 Moller and Jannetta (1981) - 听神经监护,3,脊柱矫形术中的神经电生理监护,Stagnara 唤醒实验 Vauzelle et al. (1973),
2、“金标准” SSEP （体感诱发电位） Brown & Nash (1977) MEP（运动诱发电位） Owen et al. (1988)神经源性运动诱发电位 Amassian et al. (1991) TcEMEP EMG（肌电图） Calancie et al. (1995) H-Reflex（H-反射）和 F-Response（F-反应） Leppanen et al. (1993),4,神经电生理在术中监护的应用要求: 灵敏性(SENSITIVITY) 简单性(SIMPLICITY) 特异性(SPECIFICITY) 快速性(SPEED) Speciaficity and Spee
3、d are on line,5,神经电生理术中监测的仪器要求,可同时记录EEG、EMG、Eps 可单项记录或同步记录 记录装置有方便控制开关 有多通道数据记录显示功能 方便数据处理和传送功能,6,术中监护的应用范围：,骨科 脊柱矫形、脊髓背根减压手术、 臂丛手术等 神经外科 肿瘤（颅脑、脊髓）切除 痫灶切除,7,8,9,J T 5yo infantile,10,11,12,13,在脊柱手术中脊髓损伤的机制:,机械性损伤 脊髓缺血,14,机械性损伤直接导致脊髓功能障碍 脊髓缺血间接导致神经功能损害 采用体感诱发电位监测可避免 体感诱发电位监测具有一定局限性 术后可出现部分性神经功能障碍,15,椎
4、管减压、脊膜分离、 椎板下放置固定钢丝、植骨 脊柱矫形手术进行最后30分钟 容易导致脊髓损伤 椎间盘切除及椎弓根螺丝钉安放 易导致神经根损伤,16,后面观,前面观,横断面,血流,17,后静脉,后动脉,18,腹侧动脉,腹侧静脉,神经根血管（动脉，静脉）,神经根囊肿,19,20,Issues,21,Harrington 棒 (1950s-70s),MacEwen et al. (1975) 0.72%脊髓损伤. 25 /33 报道病例认为是由于过度牵引所致. ASNM 2002, 50%警报处于非高危险期.,22,23,脊柱矫形手术,24,25,26,脊柱后凸畸形,27,SEP在脊柱手术中的应用:
5、,SEP:多个记录位点 SEP、MEP联合应用 分析波幅和潜伏期 波幅变化对缺血性损害敏感 麻醉剂影响,28,机械性损伤直接导致脊髓功能障碍 传统的方法是唤醒试验 体感诱发电位监测可避免 脊髓缺血间接导致神经功能损害 体感诱发电位监测局限性 术后出现完全或部分性神经功能障碍,29,运动诱发电位,结果反映脊髓运动传导功能 记录方法简单易用 数据收集可靠 避免麻醉剂影响,30,MEP的记录,电刺激运动诱发电位 磁刺激运动诱发电位,31,耳鼻喉科 麻醉监护 心脏外科： 室间隔修补、动脉瘤、颈动脉内膜剥离术 慢性疼痛的治疗,32,术中监测方法,躯体感觉诱发电位（SEP）： 单脉冲刺激 双脉冲刺激 运动
6、诱发电电位（MEP）： 电刺激MEP 刺激部位 单脉冲刺激 串脉冲刺激 磁刺激MEP,33,SEP在脊柱手术中的应用:,SEP:多个记录位点 分析波幅和潜伏期 波幅变化对缺血性损害敏感 麻醉剂影响SEP SEP、MEP联合应用,34,35,C3,C4,Fpz,C-spine,Cz,Ulnar nerve SSEP,10 -20 International System,Neuromonitoring in Scoliosis Modality,36,C3,C4,Fpz,C-spine,Cz,Tibial nerve SSEP,10 -20 International System,Neurom
7、onitoring in Scoliosis Modality,37,Unilateral Tibial Nerve Stimulation,RIGHT Tibial Nerve,LEFT Tibial Nerve,Neuromonitoring in Scoliosis Modality,Tibial nerve SSEP,38,39,40,41,42,43,脊髓诱发电位： 术中暴露脊髓表面或硬膜外 应用电极直接刺激、记录 脊髓诱发电位不受麻醉药物 及外界各种因素影响,44,记录时间短 波形变异小 理想的术中监测方法 脊髓空洞症使诱发电位记录结果 不同步或波形不清,45,记录方法,滤波与肌电
8、图记录相似10-5 000Hz 扫描时限设定为50100msec 灵敏度为210微伏 刺激强度：4120mA,46,脊髓记录SEP,刺激下肢胫神经、腓神经 脊髓及颅顶记录SEP 叠加550次 刺激强度：20mA,47,48,49,50,51,运动诱发电位记录部位: NMEP:周围神经记录 早期双波-顺向性运动纤维 晚成分-逆向性感觉纤维 EMEP:神经支配的相应肌肉,52,运动诱发电位记录方法,硬脊膜下腔 皮下-皮下电极 鼻咽-皮下电极 椎弓根电极,53,54,55,56,脊神经根的监测:,确定脊神经根受损的水平 确定脊神经根受损的程度 脊神经根减压手术的防护 脊神经根减压手术的预后,57,背
9、根术监测,58,59,60,肌皮神经节段刺激,脊神经根减压手术 腰骶椎的融合固定 手术前后的疗效评估,61,62,63,64,肌皮神经刺激记录SEP,65,非手术因素导致诱发电位变化,手术台、手术显微镜、冷光源马达、血液保温器、电热毯、 负压吸引器、 钻孔设备的60Hz噪声干扰 仪器设备电源切断时所产生 诱发电位的滤波器可避免上述问题,66,非特异性的诱发电位变化 病人生理状态变化 体温、血压、CO2分压 其他电生理信号： 脑电图、心电图、肌电图,67,这些变化可以表现在许多方面 特殊频率的能量活动增强 潜伏期延长 波幅降低 及波形形态的变化,68,麻醉剂对MEP的影响:,吸入麻醉与静脉麻醉
10、可使诱发电位潜伏期延长 波幅降低、波的形态发生变化 对作用机制并不是十分清楚 对诱发电位的影响尚有待研究,69,麻醉剂对MEP的影响:,影响程度取决于药物的浓度和效力 以及是否与其他药物合并应用 但不会导致诱发电位的完全消失 地西泮（Valium）和其他苯二氮卓类 (benzodiazepine)可导致脑电图(EEG) 背景活动增加，诱发电位潜伏期延长,70,高浓度的麻醉药 （芬太尼fentanyl, 舒芬太尼sufentanil） 降低诱发电位幅 高浓度剂量注入更明显,71,肌松剂,肌松剂并不直接影响脊髓 及头皮记录体感诱发电位 由于肌松剂的应用使肌肉放松 记录的SEP波形更清晰 术中运动诱发电位监测 肌松剂可导致无法记录,72,脊髓刺激注意点： 脊髓刺激电流不宜过强 诱发记录清晰波形为宜 刺激采用单脉冲 术中监测采用自身记录对照,73,谢谢,74,
