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1、眼肌型重症肌无力（OMG）,1,病例1,患者65岁男性，既往体健。主因“交替性双眼睑下垂2个月，加重伴复视3天”入院。患者2个月前无诱因出现右眼睑下垂，未予在意，持续数天自行缓解。1个月前出现波动性左眼睑下垂，有晨轻暮重，未予诊治，病情时好时坏，近3天左眼睑下垂加重，出现复视，头晕，走路不稳，休息后病情持续不好转，今日来诊。病来无饮水呛咳及吞咽困难，无肢体无力、麻木，无头痛，无恶心、呕吐，无抽搐及意识障碍，无发热，无呼吸困难。,病例1,查体： Bp：130/80mmHg，P 60次/分。 神情，言语流利，左眼睑下垂，双瞳孔等大同圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏，左眼外展不到边，无眼震。面纹对
2、称，伸舌居中。颈软，四肢肌力及肌张力均正常，腱反射正常，无肌肉萎缩，共济运动协调准确，感觉系统对称存在，双侧病理性阴性，无脑膜刺激征。,初步诊断,1.重症肌无力 2.MillerFisher综合征 3.慢性进行性眼外肌麻痹 4.眼咽型肌营养不良 5.眶内占位病变 6.Graves眼病 7.脑干病变 8.动眼神经瘫痪,辅助检查,1.疲劳试验 2.眼眶CT 3.头MRI 4.肌电图 5.肌酶谱 6.新斯的明试验 7.血AChR抗体 8.脑脊液检查 9.血乳酸测定,辅助检查结果,1.疲劳试验阳性 2.新斯的明实验阳性 3.肌酶谱正常 4.头MRI正常 5.眼眶CT正常,最有可能诊断重症肌无力（眼肌型
3、）,还需要做的检查： 1.胸腺CT 2.甲状腺功能测定 3.肿瘤系列 4.风湿免疫抗体系列,重症肌无力（眼肌型）诊断标准,1.眼肌的容易疲劳无力(病态疲劳性)和在1 d内症状轻重不一(每日波动性)为特点的临床表现。 2.疲劳试验阳性。 3.胆碱酯酶抑制剂有效或新斯的明实验阳性 4.重复神经刺激试验：低频递减 5.AChR抗体检测阳性,高度支持诊断的临床表现,1.眼部表现，是呈不断变化的，可能表现为在l d内或是几个月完全正常后突然严重。 2.无痛性眼睑下垂，单侧或双侧，交替性或周期性发作 3.常表现为复视合并眼睑下垂。 4.CoganS眼睑抽动征 5. “加剧的”眼睑下垂 6.健侧假性眼睑退缩
4、,特征性眼征,4.CoganS眼睑抽动征 （1）嘱患者双眼向下注视1020 s后立即平视前方，可发现上眼睑肌肉的数次抖动； （2）患者双眼上视后立即平视前方，上睑出现的过度上抬 实质是提上睑肌疲劳征的表现,特征性眼征,5. “加剧的”眼睑下垂： 过度地抬高同侧下垂的眼睑会导致对侧眼睑下垂更为明显。 可能的解释是Hering提出的对等的神经支配法则。举 例来说，当MG患者双侧眼睑下垂时，则双侧的上睑提肌会接受中枢神经支配来提升眼睑，如发生双侧上睑提肌非对称性无力导致一侧眼睑下垂较另一侧更为严重时，用手抬高下垂严重一侧的眼睑，则上调的中枢神经支配就会终止，从而导致较轻一侧的眼睑下垂变得更明显。,特
5、征性眼征,鉴别诊断,1.眼睑痉挛： 眼睑痉挛在神经科门诊并不少见，患者的主述常常是“睁眼费力”，与MG相似，眼睑痉挛通常为双侧，不伴复视，查体时可发现眼睑肌频繁收缩，若“眨眼”不明显，则注意观察眉毛对鉴别有帮助，MG患者常提眉抬额，而眼睑痉挛的患者则不然。,重症肌无力,鉴别诊断,老年性睑下垂： 老年睑下垂往往是因为提上睑肌渐趋萎缩无力造成，可出现上睑下垂遮盖瞳孔，与MG不同的是老年睑下垂患者没有晨轻暮 重等症状波动的特点，而是缓慢加重，且多为双侧，不伴复视。必要时可行疲劳试验和新斯的明试验帮助鉴别。,鉴别诊断,动眼神经麻痹： 伴眼内肌受累(瞳孔扩大)的动眼神经麻痹(如动脉瘤)很容易和MG鉴别。
6、不伴眼内肌受累仅为垂睑和眼肌麻痹(如糖尿病动眼神经麻痹)者则需要仔细鉴别。 其鉴别点为：MG的眼肌麻痹通常不符合神经支配且有症状波动，而糖尿病眼肌麻痹则符合动眼神经支配。,鉴别诊断,Miller Fisher综合征(MFS)： MFS的三主征为眼肌麻痹、共济失调和四肢腱反射低下，属吉兰一巴雷综合征变异型。MFS的眼内肌受累较轻，且部分患者可无共济失调表现，此时需要与MG鉴别。 两者的鉴别要点为：MFS起病较急，通常伴腱反射低下，新斯的明试验阴性，脑脊液蛋白细胞分离，电生理检查提示周围神经受累。,鉴别诊断,慢性进行性眼外肌麻痹(CPEO)：属线粒体疾病中的一种。CPEO的临床表现为多在儿童期或青
7、少年期发病，出现渐进的垂睑和眼肌麻痹，部分患者可伴近端肢体无力。 CPEO和MG的鉴别点在于：前者症状无波动，缓慢进展，尽管有眼外肌麻痹但少有复视，新斯的明试验阴性，血乳酸水平轻度增高。另外，血清肌酶的轻度升高或肌电图的轻度肌源性损害亦提示CPEO的可能，明确诊断依靠肌肉活检或基因检测。,鉴别诊断,眼咽型肌营养不良： 常染色体显性遗传病，多中年起病，起病隐匿，眼睑下垂、眼肌麻痹、吞咽困难等，症状缓慢进展，双侧对称，斜视明显，无复视。 与MG不同的是症状无波动、新斯的明试验阴性、部分患者有家族史。肌酶谱可轻度增高，肌电图示肌源性损害。肌肉活检及基因检测可确诊。,鉴别诊断,脑干病变： 中脑或桥脑病
8、变可出现眼肌麻痹，若累及中脑动眼神经核团则表现为分离性眼肌麻痹，亦需要与MG鉴别。 鉴别要点为脑干病变可伴其他神经系统体征如长束征等，且影像学检查可帮助诊断。,鉴别诊断,眶内占位病变： 眶内肿瘤、脓肿或炎性假瘤等所致，表现为眼外肌麻痹 并伴结膜充血、眼球突出、眼睑水肿。眼眶MRI、CT或超声检查有助于诊断。 Graves眼病：属于自身免疫性甲状腺病，表现为自限性眼外肌无力、眼睑退缩，不伴眼睑下垂。眼眶CT显示眼外肌肿胀，甲状腺功能亢进或减退，抗促甲状腺激素受体抗体阳性或滴度高于界值。,眼肌型重症肌无力转归,发现85的MG患者以眼部症状首发， 眼肌型MG患者中1020可自愈， 2030始终局限于
9、眼外肌， 5070，绝大多数患者可能在起病3年内逐渐累及延髓和肢体肌肉，发展成全身型MG。约23的患者在发病1年内疾病严重程度达到高峰，20左右的患者在发病1年内出现MG危象。,影响转归的因素,肢体近端肌肉RNS异常 胸腺瘤 早期激素治疗 15岁以上起病,不同血清抗体型MG的预后不同,AChRAb阳性MG：突出表现为男性、晚发、全身型、胸腺瘤多见； AChRAb和MuSKAb双阴性MG多表现为眼肌型、轻型，而危象、RNS异常少见； 肌肉特异性受体酪氨酸激酶( MuSK）Ab阳性MG特征性表现为年轻女性、严重的BMG、治疗效果差，部分患者遗留持久、非致残性面舌肌无力和萎缩,治疗原则： 1.改善眼
10、部症状 2.有效地预防向全身型MG的转化,治疗方法,1.胆碱酯酶抑制剂 2.糖皮质激素 3.免疫抑制剂 4.丙种球蛋白 5.血浆置换 6.胸腺切除术 7.其他,胆碱酯酶抑制剂,OMG 的一线对症治疗药物，特别是新近诊断患者的初始治疗，并可作为单药长期治疗轻型MG患者。 不宜单独长期使用胆碱酯酶抑制剂，其剂量应个体化，一般应配合其他免疫抑制药物联合治疗。 胆碱酯酶抑制剂中溴化吡啶斯的明是最常用的胆碱酯酶抑制剂。国内一般最大剂量为480mgd，分34次口服。 不良反应包括：恶心、腹泻、胃肠痉挛、心动过缓和口腔及呼吸道分泌物增多等。,胆碱酯酶抑制剂,特点：单纯对症治疗。 长期应用可减少乙酰胆碱受体数
11、量 药物耐受 对上睑下垂有效，对眼肌麻痹导致的复视效果欠佳。,糖皮质激素,是治疗MG的一线药物，可使7080的MG患者症状得到显著改善。 糖皮质激素由于其强大的抗炎及免疫抑制作用，被广泛应用于MG的治疗。 治疗复视效果优于胆碱酯酶抑制剂。 目前常用于治疗重症肌无力的糖皮质激素包括：醋酸泼尼松、甲泼尼龙、地塞米松。,糖皮质激素,使用方法： 醋酸泼尼松0510 mgkg，每日晨顿服；或20 mgd晨顿服(糖皮质激素剂量换算关系为：50 mg醋酸泼尼松=4 mg甲泼尼龙=075 mg地塞米松)，每3天增加醋酸泼尼松50 mg直至足量(6080 mg)。 通常2周内起效， 68周效果最为显著,糖皮质激
12、素减量,如病情稳定并趋好转，可维持416周后逐渐减量； 一般情况下逐渐减少醋酸泼尼松用量，每24周减510 mg，至20 mg左右后每48周减5 mg，酌情隔日服用最低有效剂量。 过快减量可致病情反复、加剧。 成年全身型MG和部分眼肌型MG患者，为尽快减少糖皮质激素的用量或停止使用、获得稳定而满意的疗效、减少激素不良反应，应早期联合使用免疫抑制剂，如硫唑嘌呤、 环孢素A或他克莫司等。,糖皮质激素注意事项,4050的MG患者肌无力症状会在410 d内一过性加重并有可能促发肌无力危象，因此，对病情危重、有可能发生肌无力危象的MG患者，应慎重使用糖皮质激素； 同时应注意类固醇肌病，补充钙剂和双磷酸盐
13、类药物预防骨质疏松，使用抗酸类药物预防胃肠道并发症。长期服用糖皮质激素可引起食量增加、体重增加、向心性肥胖、血压升高、血糖升高、白内障、青光眼、内分泌功能紊乱、精神障碍、骨质疏松、股骨头坏死、消化道症状等，应引起高度重视。,免疫抑制剂,硫唑嘌呤：是治疗MG的一线药物。眼肌型MG和全身型MG皆可使用，可与糖皮质激素联合使用，短期内有效减少糖皮质激素用量。 因可致部分患者肝酶升高和骨髓抑制，服用硫唑嘌呤应从小剂量开始，逐渐加量，多于使用后36个月起效，12年后可达全效，可以使7090的MG患者症状得到明显改善。 单独使用疗效欠佳，主张联合应用糖皮质激素。,免疫抑制剂,硫唑嘌呤使用方法：儿童每日12
14、 mgkg，成人每日23 mgkg，分23次口服。如无严重和(或)不可耐受的不良反应，可长期服用。 开始服用硫唑嘌呤710 d后需查血常规和肝功能，如正常可加到足量。 不良反应包括：特殊的流感样反应、白细胞减少、血小板减少、消化道症状、肝功能损害和脱发等。 长期服用硫唑嘌呤的MG患者，在服药期间至少2周复查血常规、4周复查肝、肾功能各1次,免疫抑制剂,环孢菌素A：用于治疗全身型和眼肌型MG的免疫抑制药物。 通常使用后36个月起效 主要用于因糖皮质激素或硫唑嘌呤不良反应或疗效欠佳，不易坚持用药的MG患者；环孢菌素A也可早期与糖皮质激素联合使用，可显著改善肌无力症状，并降低血中AChR抗体滴度 如
15、无严重不良反应可长期和糖皮质激素联合使用，疗效和硫唑嘌呤相当，但不良反应较硫唑嘌呤少。,免疫抑制剂,环孢菌素A：使用方法： 每日口服24mgkg，使用过程中注意监测血浆环孢菌素A药物浓度，并根据浓度调整环孢菌素的剂量。 主要不良反应包括：肾功能损害、血压升高、震颤、牙龈增生、肌痛和流感样症状等。 服药期间至少每月查血常规、肝和肾功能各1次，以及监测血压。,免疫抑制剂,其他： 他克莫司：起效较快，一般2周左右起效。 环磷酰胺：用于其他免疫抑制药物治疗无效的难治性MG患者及胸腺瘤伴MG的患者。 吗替麦考酚酯(MMF）：较安全，对肝、肾不良反应小。 抗人CD20单克隆抗体(利妥昔单抗）,丙种球蛋白,
16、不主张用于单纯眼肌型。 在稳定的中、重度MG患者中重复使用并不能增加疗效或减少糖皮质激素的用量。 多于使用后510 d左右起效，作用可持续2个月左右。 使用方法为：每日400 mgkg，静脉注射5 d。 不良反应：头痛、无菌性脑膜炎、流感样症状和肾功能损害等。,血浆置换,不主张用于单纯眼肌型，长期重复使用并不能增加远期疗效。 血浆置换第1周隔日1次，共3次，若改善不明显则其后每周1次，常规进行57次。置换量每次用健康人血浆1 500 ml和706代血浆500 ml。 多于首次或第2次血浆置换后2 d左右起效，作用可持续12个月。 在使用丙种球蛋白冲击后4周内禁止进行血浆置换。 不良反应：血钙降低、低血压、继发性感染和出血等。伴有感染的MG患者禁用。宜在感染控制后使用。,胸腺摘除手术治疗,是否应用在单纯眼肌型仍有争议。,其他,进行呼吸肌训练和在轻型MG患者中进行力量锻炼，可以改善肌力。 建议患者控制体重、适当限制日常活动、注射季节性流感疫苗等
