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1、荨麻疹的诊疗策略：,1,2006 EAACI/GA2LEN/EDF Guideline 2006欧洲荨麻疹治疗指南,2,EAACI/GA2LEN/EDF guideline: definition, classification and diagnosis of urticaria 该指南是指2004年第二届国际荨麻疹大会与会专家达成的共识 EAACI=European Academy of Allergology and Clinical Immunology GALEN=The Global Allergy and Asthma European Network EDF=European
2、Dermatology Forum Zuberbier, T et al . Allergy. 2006;61:316-320,3,荨麻疹概念,特征性皮损：风团、血管性水肿,风团，边缘有红晕 伴瘙痒，偶有烧灼感 皮损消退迅速,单个皮损多在24小时内消退,消退后无痕迹.,发病迅速,病变位于真皮深部及皮下. 有时疼痛较瘙痒更明显 常累及粘膜部位 消退较慢，常持续72小时,荨麻疹,血管性水肿,4,分类：EAACI 指南(2006),自发性荨麻疹 急性荨麻疹 （病程小于6周） 慢性荨麻疹 （病程长于6周）,物理性荨麻疹 寒冷性荨麻疹 迟发压力性荨麻疹 热性荨麻疹 日光性荨麻疹 人工荨麻疹 震动性荨麻疹
3、/血管性水肿,其它 水源性荨麻疹 胆碱能性荨麻疹 接触性荨麻疹 运动诱发荨麻疹,EAACI/GA2LEN/EDF guideline. Allergy.2006,61：316-20,北京大学人民医院,5,荨麻疹的诊断,详细收集病史: 皮损特点/家族史/内在疾病/过敏史/用药史.,物理试验:冷/热/压力/紫外线/水/运动诱发试验/皮肤划痕试验.,辅助检查: 血常规，CRP，ESR，补体,感染,幽门螺杆菌 链球菌 葡萄球菌 耶尔森菌,自身免疫,甲状腺自身抗体 自体血清皮试 组胺释放实验 ,药物,非甾体抗炎药 ACEI 其他组胺释放剂 ,变应原,皮肤点刺试验 低假变应原饮食 ,6,荨麻疹诊断流程,H
4、AE:遗传性血管水肿，AAE:获得性血管性水肿（C1酯酶抑制剂缺陷） SA：慢性荨麻疹不伴发风团表现为自发性水肿,7,建议询问的21个问题,1、发作时间 2、发作频率和持续时间 3、每日发作情况 4、风团形状、大小和分布 5、伴随症状（疼痛、瘙痒等） 6、是否伴有血管性水肿 7、有无荨麻疹和AD的家族史 8、过敏、感染、内脏疾病等病史 9、物理因素或运动可否诱发 10、用药史（如NSAIDS)、接种史 11、饮食,12、吸烟史 13、工作性质 14、爱好 15、户外活动/旅行史 16、有无外科植入物 17、有无虫咬史 18、与月经周期的关系 19、治疗反应 20、心理压力情况 21、生活质量影
5、响,8,荨麻疹鉴别诊断,色素性荨麻疹（肥大细胞增生症） 荨麻疹性血管炎 家族性寒冷性荨麻疹（血管炎） 遗传性血管性水肿（C1酯酶抑制剂缺陷）（与组胺无关，non-histaminergic） 虽表现为风团样皮损，本质不是荨麻疹,EAACI/GA2LEN/EDF guideline. Allergy.2006,61：316-320.,9,荨麻疹的检查（一）,EAACI/GA2LEN/EDF guideline. Allergy.2006,61：316-320.,10,荨麻疹诊断的检查（二）,EAACI/GA2LEN/EDF guideline. Allergy.2006,61：316-320.,
6、北京大学人民医院,11,荨麻疹严重程度评价（一）,物理性荨麻疹 评价物理诱因的强度与皮疹出现的关系 寒冷性荨麻疹：诱发温度的高低及持续时间 迟发压力性荨麻疹：压力强度和持续时间,EAACI/GA2LEN/EDF guideline. Allergy.2006,61：316-320.,12,荨麻疹严重程度评价（二）,其他荨麻疹（物理性荨麻疹除外） 瘙痒和风团评价 *风团每日变化很大，评价病情严重程度的最好办法是患者连续几天计数24小时风团数。 每天固定时间计数和医生的检查有助于客观评价。,EAACI/GA2LEN/EDF guideline. Allergy.2006,61：316-320.,1
7、3,荨麻疹的治疗 Zuberbier, T et al . Allergy. 2006;61:321-331,14,荨麻疹的治疗 3个方面,治疗潜在疾病，避免诱因,抑制肥大细胞炎症介质释放,抑制肥大细胞炎症介质效应,EAACI/GA2LEN/EDF guideline. Allergy.2006,61：321-31.,15,病因治疗,停用可疑药物：NSAID，ACEI，吗啡类 避免各种物理性刺激：冷，热，压力，UV，水 清除感染灶，治疗潜在疾病 控制饮食，减少摄入假性食物变应原,EAACI/GA2LEN/EDF guideline. Allergy.2006,61：321-31.,16,第二代
8、抗组胺药的疗效与安全性好，应作为荨麻疹治疗的一线用药,EAACI/GA2LEN/EDF guideline. Allergy.2006,61：321-31.,17,抑制肥大细胞释放炎症介质,糖皮质激素 环孢菌素A 紫外线：UVA，UVB，PUVA 膜稳定剂：酮替芬,EAACI/GA2LEN/EDF guideline. Allergy.2006,61：321-31.,18,抑制肥大细胞炎症介质的效应,H1组胺受体拮抗剂 白三烯受体拮抗剂：孟鲁司特，扎鲁斯特 三环类抗抑郁药：多塞平 其他：氨苯砜，秋水仙碱，羟氯喹,EAACI/GA2LEN/EDF guideline. Allergy.2006,
9、61：321-31.,19,荨麻疹治疗的药物选择 （分级治疗）,20,一线药物治疗,抗组胺药是治疗慢性荨麻疹的主要药物，这类药物可以减轻风团和瘙痒。 可选择的抗组胺药物有： 氯雷他定10mg/d 依巴斯汀10mg20mg/d(两种选择剂型） 西替利嗪10mg/d（有一定镇静作用） 其它 建议患者规律服药以获得最佳疗效，预防性服药可防止物理性荨麻疹的发生和加重。,21,22,当一种抗组胺药无效时，可以考虑： 更换品种? 加大剂量（限依巴斯汀，西替利嗪）,“Before considering alternative treatment, higher dosages up to 4-fold i
10、ncrease should be used” EAACI/GA2LEN/EDF guideline. Allergy.2006,61：321-31.,23,孕妇、儿童患者使用抗组胺药时需要参考产品信息 尽管还没有研究证明抗组胺药有致畸性，但孕妇不推荐使用抗组胺药，尤其妊娠头三个月。 如果孕期必须服用抗组胺药，推荐使用扑尔敏,特殊人群的抗组胺药物应用,24,二线药物治疗（1）,短期使用糖皮质激素可控制慢性荨麻疹的急性发作，但对迟发性压力性荨麻疹无效 糖皮质激素类药物需要较大剂量（泼尼松30mg/d以上） 避免长期使用糖皮质激素 肾上腺素气溶胶吸入缓解口腔和嘴唇部的血管性水肿。 血管性水肿急性发
11、作伴随喉头水肿时可考虑肌肉注射肾上腺素，但对遗传性血管性水肿无效 甲状腺自身抗体阳性、甲状腺机能正常的患者可给与少量的甲状腺素 抗感染：如尝试清除幽门螺旋杆菌等,25,二线药物治疗（3）,柳氮磺胺吡啶：迟发性压力性荨麻疹可以考虑使用 白三烯受体拮抗剂：阿司匹林敏感的荨麻疹可考虑使用 抗炎药：荨麻疹性血管炎可以考虑秋水仙碱、羟氯喹、氨苯砜和消炎痛等 对于血管性水肿，可用抗纤溶药物如氨基乙酸或止血环酸，也可用达那唑、司坦唑等 雄激素：可增强功能性ClINH水平及提高C2、C4水平 新鲜血浆：含有ClINH，可用于遗传性血管性水肿患者手术前预防或急性发作的治疗，由于血浆中含有C4及C2，而C2酵解后
12、产生的激肽片段可能增加体内激肽活性，因此会导致某些患者病情加重,26,三线药物治疗（免疫抑制剂）,该类药物主要用于难治性自身免疫性荨麻疹。 环孢霉素 口服环孢霉素对抗组胺治疗无效的严重荨麻疹有效， 权衡利弊 环孢霉素仅用于需要长期大剂量糖皮质激素治疗的重度持续性荨麻疹，剂量为2.5-5mg/kg/d。 其他免疫抑制剂：如硫唑嘌呤、甲氨喋呤、麦考酚酸吗乙酯等均可用于治疗慢性自身免疫性荨麻疹，尚需研究优化的治疗方案。 静脉免疫球蛋白：90%的患者用有效（2g/d，5天以上）,27,中国荨麻疹诊疗指南 （2007版）,28,荨麻疹又称“风疹块”。是由于皮肤、黏膜小血管扩张及渗透性增加出现一种暂时性局
13、限性水肿反应 表现为大小不等的风团，伴明显瘙痒，有时可伴有腹痛、腹泻和气促等症状，严重时可发生休克 急性荨麻疹：6周以内 慢性荨麻疹：6周以上。是指上述风团伴瘙痒几乎每天发生，并持续6周以上者。少数慢性荨麻疹患者也可表现为间歇性发作（每周至少发作两次）,29,30,荨麻疹发生机制,1、免疫机制介导的荨麻疹 1）IgE依赖性荨麻疹 2）补体系统介导的荨麻疹：C3a和C5a 3）自身免疫性荨麻疹 2、非免疫机制 1）直接肥大细胞释放剂 2）花生四烯酸代谢异常 3）其他影响因素的作用： 饮酒、受寒、运动等,31,肥大细胞活化及荨麻疹的发生发展,荨麻疹发生机制,32,荨麻疹分类,33,荨麻疹的诊断 实
14、验室检查,过敏原检测 点刺试验、皮内试验 特异性IgE检测 IgG过敏原检测 其他,要慎重解读试验结果，一般体内试验意义更大，但是人工荨麻疹患者不宜进行,荨麻疹的实验室检查（1）,34,自身血清皮试（ASST）,ASST是目前应用最多的检测组胺释放的活体试验 敏感性约为70%， 特异性为80%。 ASST阳性提示存在自身免疫机制 操作简便，可在门诊常规使用 方法：在未受累部位（通常可选前臂内侧）皮内注射0.05 ml新鲜血清，以皮内注射生理盐水作为阴性对照 风团直径超过对照1.5mm即为阳性 ASST只是筛查诊断，不是确诊试验，确诊需要进行体外试验,荨麻疹的实验室检查（2）,35,其他辅助检查
15、,血细胞分类计数、尿液分析、肝功能检查 甲状腺功能检查和甲状腺自身免疫试验 嗜酸性粒细胞检查（药物、食物或寄生虫感染） ANA、血沉检查 鼻窦X线检查 口服食物添加剂负荷试验 食物试验，食用色素和限制食谱 病损皮肤活检（除外荨麻疹性血管炎） 补体C4检查,其他实验室检查（3）,36,荨麻疹诊断与鉴别诊断流程图,37,消除或减轻症状 提高患者生活质量 减少药物副作用,治疗的目的,荨麻疹的治疗,38,荨麻疹的治疗一般应遵循以下三个基本环节： 病因治疗 抗组胺治疗 针对组胺及其H1受体的的治疗 针对迟发相的炎性介质及其受体的治疗 抑制肥大细胞释放介质,39,1、对与感染和/或炎症介质相关的慢性荨麻疹
16、，可尝试抗感染治疗如抗幽门螺杆菌的治疗 2、对寄生虫病和或食物和药物不耐受引起的荨麻疹，灭虫、避免食用或服用可疑食物或药物也起到治疗作用，至少有一定帮助 3、鼓励患者记日记（食物日记）是找到刺激因素或可疑病因值得推荐的方法 4、药物性荨麻疹，应停用致敏药物，甚至化学结构相似的药物,病因治疗,40,抗组胺治疗 荨麻疹的主要治疗,41,抗组胺药的化学结构分类,抗组胺药可分为以下几类： 单乙醇胺类：如苯海拉明 烷基胺类：如扑尔敏 乙二胺类：如派力苯 吩噻嗪类：如异丙嗪、美喹他嗪 哌嗪类：如羟嗪、去氯羟嗪、西替利嗪、左西替利嗪 哌啶类：如赛庚啶、开瑞坦、依巴斯汀,42,哌嗪类（piperazine）,羟嗪,西替利嗪,左西替利嗪,哌嗪环,哌嗪环,哌嗪环,43,吩噻嗪类（phenothiazine）,吩噻嗪环,异丙嗪,美喹他嗪,44,哌啶类（pipcridine）,非索非那定,赛庚啶,氯雷他定,地氯雷他定,咪唑斯汀,依巴斯汀,45,第一代抗组胺药 治疗荨麻疹的疗效确切，但因中枢
