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1、新生儿呼吸机的使用,1,CPAP的适应症和禁忌症,适应症 主要适用于有自主呼吸，Fio2在0.4-0.6时，PaCO250-70mmHg, PaO250-60mmHg,具备以下条件者： 1 呼吸治疗 呼吸窘迫综合征 伴呼吸衰竭的肺炎 渗出性肺水肿 多发性肺不张 心源性肺水肿 吸入性肺炎 化学性肺炎,2,CPAP的适应症和禁忌症,呼吸支持 早产儿呼吸暂停 暂时性呼吸困难 支气管软化 呼吸治疗与呼吸支持 支气管肺炎 机械通气者通过CPAP过度撤机，或撤机后预防肺不张、呼吸暂停,3,CPAP的适应症和禁忌症,禁忌症 1 肺气肿 2 气胸 3 休克、循环血量不足 4 呼吸浅表而无有效呼吸者 5 未经治
2、疗的先天性膈疝 6 腹胀 CPAP可抑制胃肠蠕动，使腹部胀气,4,CPAP的适应症和禁忌症,禁忌症 7 新生儿持续肺动脉高压 8 颅内压20mmHg 9 体重1000克的早产儿 10 呼吸衰竭晚期或中枢性呼吸衰竭,5,CPAP的应用指征,1 患儿PaCO20.5-0.6的情况下，PaO250mmHg 2 患儿呼吸频率增快、三凹征、呻吟、紫绀或苍白、有明显的激惹现象 3 胸部X线表现为弥漫性细颗粒阴影、多发性肺不张、支气管充气征、肺水肿、毛玻璃改变和肺膨胀不全,6,CPAP使用方法,预调参数 最初将压力调至4-6cmH2O,一般通气流量为5-7L/min, Fio2可与给予CPAP以前相同，或0
3、.4-0.6.15分钟后测定血气。 调节方法 给予CPAP后PaO2仍低，可逐渐增加压力，每次1-2cmH2O的梯度提高，最高10-12,同时可按0.05-0.1的幅度提高Fio2,7,CPAP使用方法,也可以将CPAP保持5-6cmH2O不变，仅提高Fio2，最高Fio2可达0.8-1.0，使PaO2达到50-80mmHg。如不能维持在50mmHg以上就需要机械通气。 如果PaO2持续稳定，应降低Fio2，每次递减0.05.当Fio20.4时， PaO2维持在50-80mmHg，可按1cmH2O的梯度递减CPAP,直至降低到2-3cmH2O,8,CPAP的撤离,当CPAP为2-3cmH2O时
4、，病情和血气保持稳定1小时以上，可以撤离CPAP而改用面罩吸氧，并将Fio2调高0,05-0.1，以维持正常功能残气量和防止PaO2降低。然后根据病情和血气情况，缓慢降低Fio2直至呼吸空气后，撤除面罩,9,呼吸机的操作及参数调节,新生儿机械通气的目标 1、维持适当的气体交换，PaO2，PaCO2 2、尽可能减少肺损伤 3、尽可能减少血流动力学变化 4、尽可能避免其他损害（如脑损伤） 5、尽可能减少呼吸功（work of breathing,10,新生儿机械通气指征,1、严重呼吸困难、呼吸暂停，治疗（CPAP）无效 2、严重胎粪吸入综合征、气漏等，吸氧不能缓解 3、FiO2 60 %时，SpO
5、2仍 60-70 mmHg, pH 7.20 5、肺出血、心跳呼吸骤停、循环衰竭,11,机械通气工作方式,定压型：压力控制，每次送气时气道内压力设定 定容型：容量控制，每次送气时潮气量设定,12,机械通气工作方式,以往认为定压型通气模式可避免气压伤 但定压型通气潮气量不稳定 早产儿胸壁顺应性高，肺顺应性波动大（用PS后） 定压模式下易造成过度通气 相同的压力可产生不同的潮气量 当肺顺应性显著改善时可致潮气量过大 造成容量伤甚至发生气胸,13,机械通气工作方式,过大潮气量造成过度通气，导致脑血流减少 而造成脑损伤，长期随访已发现这一问题 动物实验发现，对肺液尚未完全清除 存在部分萎陷肺泡的早产肺
6、 只要相对较小的潮气量即可过度扩张已通气的肺泡，从而产生肺损伤,14,机械通气工作方式,肺泡萎陷和过度充气在肺损伤中起主要作用 容量较大时，无论压力如何限制，均会造成肺损伤 随着微电子技术不断完善，配有微处理器的呼吸机 可精确测定并反馈性调节气道流量、压力和容量 使容量为目标通气模式在新生儿中的应用成为可能 其安全性得到肯定,15,呼吸机参数的调节,吸气峰压 新生儿PIP一般 18-20 cmH2O左右 调高PIP：两肺广泛实质病变、肺出血 低氧血症、高PaCO2 调低PIP：早产儿（15-20 cmH2O左右） 肺部病变不严重者,16,呼气末压（PEEP）,调高PEEP：肺泡实变，肺水肿 R
7、DS， 5 6 cmH2O 肺出血，6 8 cmH2O 调低PEEP：吸入性肺炎、肺气肿一般 3 cmH2O 高PEEP，导致肺泡过度扩张，气漏 早产儿，尤其是超低体重儿PEEP不能太高！,17,PEEP: Friend or Foe?,PEEP 维持肺泡稳定, 改善通气/血流比值, 降低肺表面活性物质消耗，预防肺不张损伤 适当的 PEEP 能防止肺损伤 过高的 PEEP 会导致血流动力学障碍和肺水肿，促进肺容量损伤,18,平均气道压（MAP）,MAP，Mean Airway Pressure 4个参数决定MAP：PIP，PEEP，RR，Ti 如MAP太高应下调这4个参数 新生儿MAP 12
8、cmH2O ，早产儿 10 cmH2O 要注意气漏,19,潮气量（Vt）,潮气量，Vt，Tidal Volume 每分钟通气量，Minute Ventilation（MV） 定容模式必须设定潮气量 新生儿Vt一般 6 7 ml/kg，早产儿 4 - 6 ml/kg 容量肺损伤已成为新生儿机械通气的重要问题,20,呼吸机频率,Respiratory rate, RR 常频机械通气的呼吸机RR 预调RR一般30-40次/分左右 如通气不足， PaCO2 60 cmH2O， RR可逐渐调高至60次/分,21,吸气时间（Ti）,吸气时间，Inspiratory Time（Ti） 呼气时间，Expira
9、tory Time（Te） 新生儿Ti一般 0.35 -0.4 秒左右，早产儿0.30 -0.35 秒 Ti太长，过度通气，气漏 Ti太短，通气不足 Te 不需设定，Ti 决定 Te,22,吸气时间（Ti）,吸/呼比（I ：E）由Ti决定 生理状态I：E 为1：1.5 - 2 一般情况下，吸气时间 呼气时间 仅用于ARDS，新生儿一般不用,23,吸入氧浓度（FiO2 ）,吸入氧浓度，FiO2 低浓度， 60% 新生儿尽可能使用低浓度FiO2,24,低氧血症的调节,如SpO2 85% 1、先上调FiO2 如FiO2比较高， SpO2仍低，提示通气不足 2、增加通气：PIP ，Vt ，RR ，Ti
10、,25,高碳酸血症的调节,如PaCO2 60 mmHg 提示：1、气道阻塞 2、通气不足 先吸痰，如仍高，增加通气 先上调RR， 然后上调PIP，Vt,26,低碳酸血症问题,如PaCO2 35 mmHg为低碳酸血症 低碳酸血症可导致脑损伤，应该避免 新生儿PaCO2一般保持在40 - 50 mmHg比较理想,27,通气参数调整,排除下列因素 气道阻塞，气漏，脱管，肺不张 心衰，休克，高热，疼痛 低氧血症：提高: FiO2 ，平均气道压，吸气时间 高碳酸血症：提高: 潮气量，每分通气量; 降低I:E,28,呼吸机参数改变对血气的影响,29,机械通气的撤离,.呼吸机的撤除 病情改善，应渐“降级”，
11、步骤如下 （1）首降PIP，2cmH2O/次 直至30cmH2O （2）降FiO2，0.05/次 直至0.6 （3）降PIP，2cmH2O/次 直至20cmH2O 降PEEP，12cmH2O/次 直至4cmH2O （4）降FiO2，0.05/次 直至0.4,30,机械通气的撤离,（5）降RR，5b/次，直至30b/min （6）改SIMV，可加PSV或PAV （7）降RR，5b/次，直至510b/min （8）间断置患儿于SPONT，可加PSV、 VSV或PAV （9）渐降、撤除PSV、VSV或PAV （10）撤除CPAP（撤机），改氧疗,31,机械通气的撤离,每次“降级”后10分钟：血气分析
12、 继续好转：继续降 保持稳定：稍降或暂停降 血气恶化：回升至上1次的设定值 撤机过程：短者数小时，长者数月 成功的机率与技巧有关 熟练的技巧来源于正确的理论指导下的辛勤实践,32,成功拔管的基本条件,1、FIO2 1.5 kg： 5ml/kg 6、以上条件持续时间 24 h,33,拔管失败的原因,Open and effective PDA 开放 Phrenic nerve lesions 膈神经病变 Muscular disease 肌肉疾患 Airway anomalies 气道畸形,34,肺不张的治疗,1、气管清理及理疗 2、体位 3、提高平均气道压及延长吸气时间 4、高频通气 5、用肺表面活性物质液体灌洗 6、支气管镜抽吸 7、咳嗽动作,35,谢谢！,36,
