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1、新生儿高频机械通气,1,O2,机械通气目的,满足肺部气体交换 尽量减少肺损伤 减少呼吸作功 最佳舒适状态,2,慢性肺病（CLD）发生机制,肺发育不成熟 呼吸机相关肺损伤 氧毒性 气道和肺泡炎症,3,呼吸机相关性肺损伤（VILI）,气压伤（barotrauma） 气容伤（volutrauma） 萎陷性肺损伤（atelectrauma） 生物性肺损伤（biotrauma）,4,机械通气模式,PRVC 压力调节容量控制 VG 容量保证 CPAP 持续正压气道通气 HFOV 高频振荡通气,CMV 常频通气 IMV/IPPV 间歇指令通气/间歇正压通气 SIMV 同步间歇指令通气 A/C 辅助/控制 P
2、SV 压力支持通气,5,内 容,基本概念 参数设置 临床应用 小结,6,High Frequency Ventilation,高频通气 应用小于或等于解剖死腔的潮气量（Vt） 高的通气频率：5-25 Hz（1 Hz = 60次/分） 在气道中产生持续扩张的压力,7,高频通气模式,高频振荡 high-frequency oscillator, HFO 高频气流阻断 high-frequency flow interrupter, HFFI 高频正压 high-frequency positive pressure ventilation, HFPPV 高频喷射 high-frequency je
3、t ventilator, HFJ,8,高频正压通气,瑞典 Sjostrend 1967 通气频率60-150次/分 吸气时间VD 气道压、胸内压低，对循环干扰小 需监测血气，防止CO2潴留,9,高频喷射通气,美国 Klain & Smith 1977 高频电磁阀、气流控制阀、压力调节阀、喷嘴 通气频率150-660次/分 被动呼气 适当的呼气时间 TVVD,10,高频振荡通气,德国 Lunkenheimer 1972 加拿大 Butler 1980 活塞泵 通气频率480-900次/分 主动呼气 TVVD,11,参数设置,平均气道压（MAP） 振幅（P） 频率（f）：8-15 Hz,12,影
4、响通气因素,影响氧合因素 FiO2，MAP 影响CO2因素 f，Vt,13,参数调节,PCO2 7.45,PO2 50 (arterial),PCO2 45, pH 7.30,PO2 100 (arterial),P,P,O2,MAP,MAP,O2,f,f,14,为何HFOV需要设置更高的 平均气道压 ?,15,损伤,损伤,最适肺容量,过度扩张 水肿液积聚 表面活性物质降解 高氧暴露 机械性破坏,肺复闭，肺泡萎陷 肺泡重复关闭/再扩张 炎症反应 抑制表面活性物质 局部低氧 部分代偿性过度扩张,16,保持最佳肺容量,在吸气及呼气相均保持肺容量在开环点上 优点: - 气体分布均匀 - 减少萎陷的肺
5、泡 - 优化气体交换面积和肺血流 - 改善通气血流比 - 减少肺内分流 - 减少高氧暴露,17,振荡容量调节,振幅 频率 振荡容量约2-2.5ml/kg,18,保持最佳肺容量,潮气量小于或等于死腔 优点:- 通过多种气体交换原理增加了气体交换 - 无多余的通气容量波动 - 减少局部肺组织过度通气和剪切伤 - 减少容量伤,19,吸气时间,影响氧合和容量 一般设置33% 过高-气陷,20,适应症,肺顺应性严重降低的疾病：RDS等 常频通气治疗效果欠佳 已或易产生气压伤的病人：肺气漏等 常规应用,21,并发症,血流动力学 迷走神经活跃：心率略降、反射性呼吸暂停 高PEEP：减少Co、低血压 肺过度膨
6、胀和气陷 分泌物增加 神经系统损伤 IVH、PVL BPD 坏死性气管炎：湿化不当、MAP过高,22,Null HFOV Meta-Analysis,3100A RCT试验 HFOV组 CLD,气漏少，预后好 神经系统并发症无差异,23,Null HFOV Meta-Analysis,3100A RCT试验 结果判断取决于干预时疾病的严重程度 早期应用HFOV 气漏发生更少 早期应用HFOV则CLD发生更少,24,参数设置,频率 30 kg 6 Hz,25,参数设置,振幅： 足月：35 cmH2O；早产：25 cmH2O SensorMedics3100A Power wt(kg) 2.5 2
7、 3.0 2.5 4.0 2.5-4.0,26,弥漫性均质性肺疾病,首要目标：改善氧合和通气，减少气压伤 MAP：较CMV高2-4 cmH2O，以后逐步提升，使PaO220-30mmHg或有肺过度膨胀迹象 撤机时：先将FiO2降至50%以下，再降低MAP,27,早产RDS Paw：8-10 cmH2O或较CMV高1-2 cmH2O Frequency：15 Hz 当FiO20.5，再降MAP 起始Power 2.0 ，保持PaCO2 45-60mmHg 足月及近足月呼吸窘迫新生儿 Paw：较CMV高2-4 cmH2O Frequency：10 Hz-12 Hz 起始Power 2.0,28,B
8、PD Frequency：10-15 Hz 增加MAP使FiO20.5 最小的振幅 ，保持PaCO2 50-70mmHg 当氧合困难时可降低频率至6-10Hz,29,非均质性肺疾病,首要目标 尽可能低的MAP改善氧合和通气 MAP：较CMV高1-2 cmH2O，缓慢增加MAP 采用相对较低的通气频率 病情未改善，中止高频,30,气漏症,首要目标 尽可能低的MAP改善氧合和通气 MAP：和CMV相同或低1-2 cmH2O，相对高的FiO2 （0.6-1.0）保证氧合 较高的频率（12-15Hz）减少每分通气量；允许性高碳酸血症 撤机：先降MAP再降FiO2,31,PPHN,首要目标：改善V/Q，
9、改善低氧血症和高碳酸血症，减少气压伤 先纠正低血容量和低血压 MAP：和CMV相同或高1-2 cmH2O，以后根据氧合调节 先降低MAP再降低FiO2 参数调节需慎重,32,参数调节,FiO2 FiO2 Amplitude Amplitude MAP MAP() Frequency(1-2Hz) Frequency (1-2Hz) 1-2cmH2O 1-2cmH2O if Amplitude Max if Amplitude Min,Poor Oxygenation Over Oxygenation Under Ventilation Over Ventilation,33,联合应用,HFOV
10、和NO HFOV和PS HFOV和ECMO,34,注意事项,不同疾病参数设置不同 振幅设置：胸壁到脐部均振动 一般吸气时间设置为33%，如过长可能导致气陷或肺损伤的发生,35,使用要点,持续经皮CO2 分压监测 BW1000 g易过度通气，可调节频率 二氧化碳潴留 增加振幅每次2 cmH2O直到最佳胸壁振动，或降低频率,36,注意事项,吸痰密闭式吸痰系统 分泌物阻塞影响DCO2 影响肺复张 湿化 气管壁不可逆损伤坏死性气管炎 分泌物粘稠堵塞气道,37,监测,通气参数 血气：上机后30，参数变动时 血压、心率、CVP 循环、尿量 胸片：肺扩张在第8-9后肋 肺功能,38,撤机,可直接从高频撤机
11、从高频转为常频,39,小 结,产生肺损伤的原因并不单纯是压力本身，而是容量或压力波动产生的剪切力导致 HFOV可减少或避免肺损伤的发生 越早应用HFOV预后越佳,40,结 论,在呼吸机治疗时进行早期干预非常重要 根据Fi02来决定 在肺损伤发生前及时阻止 压力不够会导致HFOV通气失败 勇敢,41,病例讨论-1,GA 27wks, G1P1 ，BW 1000g 生后3 min因呼吸困难气管插管, ETT 2.5 A/C，PIP 24cm H2O, PEEP6, MAP 13,Ti 0.30, RR 40, FiO2 0.60，VT 6 ml，SpO2 85 % 血气 pH 7.20, PaCO
12、2 69 mmHg, PaO2 50mmHg, BE -1.,42,如何设置参数,MAP：15 频率：15 振幅 吸气时间,43,44,参数如何调节,FiO2 FiO2 Amplitude Amplitude MAP MAP() Frequency(1-2Hz) Frequency (1-2Hz) 1-2cmH2O 1-2cmH2O if Amplitude Max if Amplitude Min,Poor Oxygenation Over Oxygenation Under Ventilation Over Ventilation,45,监测,通气参数 血气：上机后30，参数变动时 血压、
13、心率、CVP 循环、尿量 胸片：肺扩张在第8-9后肋 肺功能,46,GA 38 week，选择新剖腹产，LGA，BW 4.0 kg 紫绀，呼吸窘迫（气促、吸凹、鼻煽、低氧血症） 胸片提示湿肺 CPAP SpO2 85%，FiO2 60-100% 母亲无感染病史，不支持肺炎,病例-2,47,气管插管 呼吸机参数：PC：rate 40，PIP 26 cmH2O， PEEP 5 cmH2O，FiO2 1.00 血气：pH 7.43, PCO2 37 mmHg，PO2 58 mmHg,48,以后4小时继续恶化 呼吸机参数：PC：rate 60，PIP 36 cmH2O，PEEP 5 cmH2O，FiO
14、2 1.00 血气：pH 7.34，PCO2 44 mmHg，PO2 46 mmHg,49,50,PCHFOV，胸腔引流 参数设置：MAP 24.5cmH2O，频率10 Hz，P 42 cmH2O，FiO2 1.00，保持SpO2 100% 血气：pH 7.42, PCO2 40 mmHg and PO2 94 mmHg.,51,X-ray,52,PS，NO 好转，复查CXR 肺下缘第10后肋,53,血气：pH 7.57, PCO2 24 mmHg，PO2 267 mmHg 渐下调MAP至23 cmH2O，P至 34 cmH2O,54,接下来2天继续好转，MAP、P、FiO2继续下降 血气：pH 7.51, PCO2 30 mmHg and PO2 125 mmHg,55,
