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1、缺血性脑卒中和TIA诊断及规范化治疗,1,推荐强度与证据等级标准(包括治疗和诊断措施),1.1推荐强度(分4级, 级最强，级最弱) 级: 基于A 级证据或专家高度一致的共识; 级: 基于B级证据和专家共识; 级: 基于C 级证据和专家共识; 级: 基于D级证据和专家共识。 1.2 治疗措施的证据等级(分4级, A 级最高, D 级最低) A 级: 多个随机对照试验( RCT )的Meta分析或系统评价; 多个RCT或1个样本量足够的RCT(高质量) ; B级: 至少1个较高质量的RCT; C级: 未随机分组但设计良好的对照试验, 或设计良好的队列研究或病例对照研究; D 级: 无同期对照的系列
2、病例分析或专家意见。 1.3 诊断措施的证据等级(分4级, A 级最高, D 级最低) A 级: 多个或1个样本量足够、采用了参考(金)标准、盲法评价的前瞻性队列研究(高质量) ; B级: 至少1个前瞻性队列研究或设计良好的回顾性病例对照研究, 采用了金标准和盲法评价(较高质量); C 级: 回顾性、非盲法评价的对照研究; D 级: 无同期对照的系列病例分析或专家意见。,2,院前脑卒中的识别 若患者突然出现以下症状时应考虑脑卒中的可能： 一侧肢体（伴或不伴面部）无力或麻木 一侧面部麻木或口角歪斜 说话不清或理解语言困难 双眼向一侧斜视 一侧或双眼视力丧失或模糊 眩晕伴呕吐 既往少见的严重头痛、
3、呕吐 意识障碍或抽搐,院前处理,3,院前处理,现场处理机运送 现场急救人员应尽快进行简要评估和必要的急救处理： 处理气道、呼吸和循环问题 心脏观察 建立静脉通路 吸氧 评估有无低血糖 应避免：非低血糖患者输含糖液体； 过量降低血压； 大量静脉输液； 应迅速获取简要病史，包括： 症状开始时间；近期患病史；既往病史；近期用药史 应尽快将患者送至附近有条件的医院（能24小时进行急诊CT检查）。,4,推荐意见: 对突然出现上述症状疑似脑卒中的患者, 应进行简要评估和急救处理并尽快送往就近有条件的医院(级推荐)。,院前处理,5,由于急性缺血性脑卒中治疗窗窄，及时评估病情和诊断至关重要。 诊断 病史采集和
4、体格检查（见后述） 诊断和评估步骤： 是否为脑卒中？ 是缺血性还是出血性？ 是否适合溶栓治疗？,急诊室诊断及处理,6,处理 应密切监护基本生命功能 气道和呼吸 心脏监测和心脏病变处理； 血压 体温调控 需紧急处理的情况： 颅内压增高 严重血压异常 血糖异常 体温异常 癫痫,急诊室诊断及处理,7,急诊室诊断及处理,推荐意见： 按上述诊断步骤疑似脑卒中者进行快速诊断，尽可能在到达急诊室60min内完成CT等评估并作出治疗决定。,8,脑卒中单元,脑卒中单元（stroke unit ）是组织化管理住院脑卒中患者的医疗模式，把传统治疗脑卒中的各种独立方法，如药物治疗、肢体康复、语言训练、心理康复、健康教
5、育等组合成一种综合的治疗系统。 推荐意见: 收治脑卒中患者的医院应尽可能建立卒中单元, 所有急性缺血性脑卒中患者应尽早、尽可能收入卒中单元( 级推荐, A 级证据)或神经内科病房( 级推荐)接受治疗。,9,急性期诊断及治疗,评估和诊断：病史、体征、影像学、实验室、疾病诊断和病因分型等 病史和体征 病史采集：询问症状出现的时间最为重要。 其他包括神经症状发生及进展特征，心脑血管病危险因素，用药史、药物滥用、偏头痛、痫性发作、感染、创伤及妊娠史。 一般体格检查与神经系统体检。 评估气道、呼吸和循环功能后，立即进行一般体格检查和神经系统检查。 可用脑卒中量表评估病情严重程度。常用： 中国脑卒中患者临
6、床神经功能缺损程度评分量表（1995）； 美国国立卫生院脑卒中量表National institutea of health stroke scale，NIHSS，最常用； 斯堪的纳维亚脑卒中量表SSSF:神经内科评分量表.doc,10,脑病变与血管病变检查 脑病变检查 平扫CT：识别绝多数颅内出血，帮助鉴别非血管性病变（如脑肿瘤），是疑似者首选检查。 多模式CT：灌注CT可区别可逆性与不可逆性缺血，因此可识别缺血半暗带。但其在指导急性脑梗治疗方向的作用尚未肯定。 标准MRI：在识别急性小梗死灶及后颅窝方面明显优于平扫CT。可识别亚临床缺血灶，但检查时间长及患者本身的禁忌症（如心脏起搏器、金属
7、植入物或幽闭恐怖症） 多模式MRI：包括弥散加权成像DWI、灌注加权成像PWI、水抑制成像FLAIR的梯度回波GRE等。 DWI在症状出现数分钟内就可发现缺血灶并可早期确定大小、部位与时间，对早期发现小梗死灶较标准MRI更敏感。 PWI可显示脑的血流动力学状态。弥散-灌注不匹配（PWI显示低灌注区而无与其相应大小的弥散异常）提示可能存在缺血半暗带。然而，目前常规用于选择溶栓患者的证据尚不充分。 梯度回波可发现CT不能显示的无症状性微出血，但对溶栓或抗栓治疗的意义尚不明确。,急性期诊断及治疗,11,急性期诊断及治疗,血管病变检查： 颅内外血管病变检查有助于了解脑卒中的发病机制及病因，指导选择治疗
8、方案。 常用颈动脉双功超声、经颅多普勒TCD、磁共振血管成像MRA，CT血管成像CTA和数字减影血管造影DSA等。 颈动脉双功超声对发现颅外颈部血管病变，特别是狭窄和斑块很有帮助； TCD发现椎动脉及颈外动脉狭窄的敏感度和特异性为70-100%。 MRA和CTA可显示颅内大血管近端闭塞或狭窄，但对远端成分显示不清。 DSA的准确性最高，仍是当前血管病变检查的金标准，但主要缺点是有创性。,12,急性期诊断及治疗,实验室及影像检查选择 所有患者都应做的检查： 平扫脑CT或MRI； 血糖、肝肾功能和电解质； 心电图和心机缺血标志物； 全血计数，包括plt； 凝血酶原时间PT，INR，APTT； 氧饱
9、和度； 胸片 部分患者必要时可选择的检查： 毒理学筛查；血液酒精水平；妊娠试验；动脉血气分析（若怀疑缺氧）；腰穿（怀疑蛛网膜下腔出血而CT未显示或怀疑脑卒中继发感染性疾病）；脑电图（怀疑痫性发作）,13,急性期诊断及治疗,诊断可依据： 急性起病； 局灶神经功能障碍，少数为全面神经功能障碍； 症状和体征持续24小时以上（溶栓可参照适应症选择）； 排除非血管性脑部病变； 脑CT或MRI排除脑出血和其他病变，有责任缺血病灶。 病因分型 对急性缺血性卒中患者进行病因分型有助于判断预后、指导治疗和选择二级预防措施。当前国际广泛使用TOAST病因分型，将其分为5型： 大动脉粥样硬化型、 心源性栓塞型、 小
10、动脉闭塞型、 其他明确病因型 不明确病因型。,14,诊断流程 应包括如下5个步骤： 是否为脑卒中？排除非血管性疾病； 是否为缺血性卒中？进行脑影像学（CT或MRI）检查，排除出血性卒中； 脑卒中严重程度？根据神经功能缺损量表评估； 是否适合溶栓治疗？核对适应症及禁忌症； 病因分型？参考TOAST标准，结合病史、实验室、脑病变和血管病变等。,急性期诊断及治疗,15,推荐意见： 对所有疑似者应进行头颅CT平扫或MRI（I级推荐） 在溶栓治疗前，应进行头颅CT平扫（I级推荐） 应进行上述血液学、凝血功能和生化检查（I级推荐） 所有脑卒中者应进行心电图检查（I级推荐） 用神经功能缺损量表评估病情程度（
11、II级推荐） 应进行血管病变检查（II级推荐），但在6h内，不过分强调此检查 根据上述规范的诊断流程进行诊断（I级推荐）,急性期诊断及治疗,16,一般处理,血氧饱和度监测与吸氧 合并低氧血症（饱和度38的给予退热措施。,17,一般处理,血压控制 高血压：约70%的你脑缺血性卒中患者急性期血压升高，原因主要包括：疼痛、恶心呕吐、颅内压增高、意识模糊、焦虑、脑卒中后应激状态、病前存在高血压等。多数患者在脑卒中后24h内血压自发降低。病情稳定而无颅内高压或其他严重并发症者，24h后血压水平基本可反映其病前水平。目前关于脑卒中后早期是否应该立即降压、降压目标值、脑卒中后何时开始恢复原用降压药及降压药物
12、的选择等问题尚缺乏可靠研究证据。国内研究显示，入院后约1.4%的患者收缩压220，5.6%舒张压120。 低血压：脑卒中者低血压可能原因有主动脉夹层、血容量减少及心输出量减少等。应积极查明原因，给予相应处理。,18,推荐意见： 准备溶栓者，血压应控制在收缩压180、舒张压100。 缺血性脑卒中后24h内血压升高者应谨慎处理，应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压增高等。血压持续升高、收缩压200或舒张压110，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病，可予以缓慢降压，并严密观察血压变化，必要时可静脉使用短效药物（如拉贝洛尔、厄卡地平等）。最好应用微量输液泵，避免血压降得过低； 有高血压病
13、史且正在服用降压药者，如病情稳定，可于脑卒中24h后开始恢复用药。 脑卒中后低血压患者应积极寻找和处理病因，必要时可采用扩容升压措施,一般处理,19,一般处理,血糖控制 高血糖：约40%患者存在脑卒中后高血糖，对预后不利。目前公认应进行控制，但对具体降糖措施少有RCT，目前无最后结论。 低血糖：卒中后发生率较低，应立即纠正。 推荐意见：血糖超过11.1mmol/l时给予胰岛素；低于2.8mmol/l时给予10-20%葡萄糖口服或注射。 营养支持 脑卒中后由于呕吐、吞咽困难可引起脱水及营养不良，可导致神经功能恢复缓慢，应重视液体及营养状态评估，必要时给予补液及营养支持。 推荐意见： 正常经口进食
14、者无需额外补充营养。 不能正常经口进食者可鼻饲，持续时间长者经本人或家属同意可行经皮内镜下胃造瘘PEG管饲补充营养。,20,特异性治疗,指针对缺血损伤病生理机制中某一特定环节进行干预。研究热点为改善脑血循环的多种措施（溶栓、抗血小板、抗凝、降纤、扩容等）及神经保护。,21,特异性治疗,溶栓 是目前最重要的恢复血流的措施，重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）和尿激酶（UK）是目前使用的主要溶栓药，目前认为有效抢救半暗带组织的时间窗为4.5h内或6h内： 静脉溶栓： rtPA：治疗时间窗为发病后3h、6h或3-4.5h（越早好），rtPA除出血风险外，有出现血管源性水肿引起呼吸道部分梗阻的报道。
15、尿激酶：治疗时间窗为发病后6h 适应症： 年龄18-80岁 发病4.5h内（rtPA）或6h（尿激酶） 脑功能损害的体征持续存在超过2h，且比较严重 脑CT已排除颅内出血，且无早期大面积脑梗死影像学改变 患者或家属签署知情同意书,22,特异性治疗,禁忌症： 既往有颅内出血，包括可疑出血； 诉3个月有头颅外伤史； 近3周内有胃肠道或泌尿系统出血； 近2周内进行过大的外科手术； 近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺 近3个月内有脑梗死或心梗史，但不包括陈旧性小腔隙性梗死而未遗留神经功能体征。 严重心肝肾疾患或严重糖尿病 体检发现有活动性出现或外伤（如骨折）证据。 已口服抗凝药，且INR1.5；4
16、8h内接受过肝素治疗（APTT超过正常范围） Plt 低于100106。 血糖180，或舒张压100、 妊娠 不合作,23,特异性治疗,静脉溶栓的监护及处理 患者收入重症监护病房或脑卒中单元进行监护 定期进行神经功能评估，第1小时内30min1次，以后每小时1次，直至24h； 如出现严重头痛、高血压、恶心呕吐，应立即停止使用溶栓药病行脑CT检查； 定期监测血压，最初2h内15min1次，随后6h内30min1次，以后1h1次，直至24h 如收缩压180，舒张压100，应增加血压检查次数，并给予降压药 鼻饲管、导尿管及动脉内测压管应延迟安置 给予抗凝药、抗血小板药前应复查颅脑CT,24,特异性治疗,动脉溶栓： 使溶栓药直接到达血栓局部，理论上血管再通率应高于静脉溶栓，且出血风险降低。然而其益处可能被溶栓启动时间的延迟所抵消。目前尚无可靠的研究证据。,25,特异性治疗,推荐意见： 对缺血性脑卒中发病3h内（I级推荐，A级证据）和3-4.5h（I级推荐，D级证据
