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1、医院财务履职尽责自查报告范文一、医院管理(一) 、组织管理1、依法执业 医院严格执行医疗卫生法律、法规及规章，严格按照医疗 机构执业许可证中规定的科目从事诊疗活动，无超范围行医的 行为，无非卫生技术人员从事诊疗活动，执业医师、护士均已按 规定注册，无超范围执业。医院无对外出租、承包科室，无虚假、 违法医疗广告。医院建立健全了规章制度和各级各类员工岗位职责及医疗 核心制度，大多数人员熟知其工作职责与相关规章制度，十三项 医疗核心制度建立健全，医院已将医疗卫生法律、法规、规章汇 编成册，下发到各科室，并定期或不定期组织学习，全员培训至 少一次/年。医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其执业活动 相关
2、的主要法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。医院开展 了科室学习法律、 法规和执行情况检查工作， 发现问题及时整改。2、医院行政管理机构和管理机制 医院实行院长负责制和院科两级管理， 院长及副院长分工职 责明确，各职能部门职责清楚，有完善的管理制度和程序。组织 机构图能反应院领导、职能部门及临床科室的管理层次，建立了 各职能部门的统一协调机制，有协调记录，管理组织机构设置合 理、运行高效，能满足医院各项工作需要。医院建立和完善了院务公开制度，完善了职工代表大会制 度，重大事项均经职代会讨论通过，并按照卫生部和省卫生厅关 于建立院务公开制度的要求推行院务公开、科务公开制度。职工 对管理组织机构和
3、院领导满意度调查均85% 。3、人力资源 医院医师、护士等卫生技术人员数量达到规定要求，三级医 师查房和一、二线两级人员值班能满足临床需要。病房床位数与 病房护士比 1：0.53(骨科床位与护士比为 1:0.6)，ICU 病房床 数与床位比 0.04:1，专业化培训护士比例达到规定要求。卫生技 术人员队伍学历、职称、年龄结构比例合理。床位数与卫技人员 比 1：1.06，药、检、放等专业技术人员具有相应的学历和职称，在职专业技术人员占职工人数比例、 中高级技术人才占卫生技术 人才人数的比例基本符合规定要求。各主要专业科室均有副高级以上职称学科带头人;医院加了 人才管理， 强化了中青年骨干培养，
4、确保了专家进得来、 留得住、 用得活。近年来无专家及中青年骨干出走的现象。医务人员继续教育制度落实完善，继续教育管理达上级要 求，实施新员工上岗前培训，保证医务人员继续教育工作顺利开 展完成。4、科学规划 医院发展建设及改扩建均经过论证， 符合区域卫生规划并经 权限卫生行政部门批准。根据医院的等级、功能和任务，制定了 医院 35 年发展规划、年度计划，并有效组织实施，年度工作 总结能准确反映计划的完成情况。(二) 、信息管理 医院建立和完善了医院管理信息系统，实现了院内信息管 理。医院信息系统能够及时、准确、系统地搜集、整理、分析和 反馈有关医疗质量、安全、服务、费用等能满足医院管理、临床 工
5、作和各级卫生行政管理部门对医院法定统计信息的需要。医院 信息系统运行基本稳定安全， 不能完全保证与局域网连接的工作 站达到“避免直接与互联网联结 ”的要求。建立了防病毒措施，安 装了防病毒和防火墙软件，硬件，定期升级防毒软件，有异地备 份。建立远程医疗与上级医院的技术咨询途径。(三) 、财务管理1)、医院财务坚持“统一领导、集中管理” 的原则，一切财 务收支活动均纳入财务部门统一管理。按照会计法、医院 会计制度和医院财务制定及国家有关规定，设立会计科目、 建立账簿、进行会计核算、编制会计报表。医院的内部部门、科 室均未设立账外账、“ 小金库” 。上级主管单位审计部门定期和不 定期对“小金库”进
6、行检查，在岗财务人员有任职资格，有财会人 员岗位责任制。按照财务规定开设和使用银行账户。建立了医院 财务会计管理信息系统。2)、重大项目集体讨论后按规定程序报批。实行重大经济 事项领导负责制和责任追究制，责任到人。建立健全了有效的财 务会计内控制度。3)、实行医院内部成本核算，加强药品、材料、设备等物 资管理，逐步规范医院内部成本核算制度，努力降低医疗服务成 本和药品、材料消耗。有药品、设备、试剂、耗材等采购管理制 度。建立了以院级领导牵头的成本核算领导小组，为单独设置成 本会计，药品、卫生材料、低值易耗品等材料消耗能遵循权责发 生制原则，基本能按当月实际发生额计算。能够清晰界定核算主 体、成
7、本中心及其经济活动所对应的业务收入和成本费用。(四) 、保障管理(一) 设备管理 实行设备科学管理，大型设备购置经过严格的可行性论证。属于大型医用设备配置与使用管理办法规定的甲、乙类品目 的大型医用设备，按照规定申请配置许可。医院制定了医疗设 备管理办法，严格按规定进行设备(包括耗材) 的采购、出入 库、保养、维修、更新及报废。抢救设备(急诊科、ICU 、手术 室、)完好率为 100%，定期与不定期向临床科室征求设备管理 意见，并及时改进。(二) 后勤管理 后勤保障满足临床工作需要，能主动、及时为全院提供水、 电、气、被服的供应和相关设施及时维修。认真执行国家环保法 规，设立污水净化系统，生活
8、用水符合国家标准，无二次用水。能提供营养膳食指导。基本建设项目按照国家规定立项报批，招 投标和组织实施。全院工作用房无危房。(三) 药品管理 医院药房、患者取药等候区布局基本合理，管理规范，设置 了咨询台，提供了医疗咨询服务，医院编印了基本用药目录， 制定了突发事件药事应急管理预案，药品管理信息系统能实 时动态地反映药物使用情况、 质量安全情况。能为患者提供安全、 及时、人性化的服务。医院制订并执行了药品采购管理、新药引入遴选原则和审 批程序、临时购药审批管理等相关制度，医院用药全部通过省级 的招标平台采购，建立了药品供应单位资质档案，认真执行入库 环节的验收和登记，对规定查验批号、检验报告的
9、血液制品等有 相关资料备案，未发现使用无批号、过期、变质、失效药品。药 品存放符合规范，有药品贮存、养护管理制度，严格按照规定条 件贮存药品。制定并执行定期检查中西药库、门诊与病房药房、 病房治疗室小药柜、病房抢救车、麻醉科、手术室等存放和使用 药品的制度。(四) 、教学与科研管理 建立健全医院教学管理组织机构及管理制度， 承担了辽东学 院学生的临床教学实习任务，制订了实习生管理制度，对实习生 统一管理。二、医疗质量管理(一) 基础质量管理1、建立健全院科两级质量管理、安全保障与持续改进的组 织系统。医院成立了医疗质量管理委员会、药事管理委员会、输 血管理委员会、感染管理委员会、护理质量管理委
10、员会、病案管 理委员会，建立健全了质量管理规章制度，职责清楚，工作有记 录。设立了医疗质量监控部门，职责任务清楚，组织运转协调。各科室成立了医疗质量控制小组。院长办公会议坚持了每季度研 究一次医院医疗质量管理工作;院长对医疗质量的管理有思路、 有计划、有实施，并及时更新，切实保障医疗质量和病人安全。2、长期以来，医院坚持院长是医院医疗质量管理的第一责 任人，科主任是科室医疗质量管理的第一责任人，科室医疗质量 管理小组有效实行科室质量管理工作，实行院科两级“三基三严” 培训及考核，核心制度落实，有评估检查、终末质量考核等，做 到了有计划、有实施、有评估、有整改。3、医院每年定期开展全员质量教育，
11、牢固树立质量意识， 提高质量管理与改进能力。对医疗质量关键环节 (危重病人管理、 围手术期管理、输血与药物不良反应、有创诊疗操作、新开展的 业务技术管理等)、重点部门和重要岗位(急诊、手术室、重症 病房、供应室等) 制定有安全管理标准与措施。医务人员能严格执行医疗技术操作规范和常规，强化“三基 三严”培训，“基础理论、基本知识、基本技能” 合格率达 100%。 医疗文书书写及时、准确、完整、规范，甲级病案率90%。无 丙级病历。4、2008 年至 2010 年共发生医疗纠纷 10 件，经济赔偿 2 万 元，未发生一级医疗事故。医疗质量管理推行责任追究制，对发 生的医疗纠纷案例医疗主管职能部门积
12、极组织院技术委员会成 员和医院专家召开讨论会议：分析原因、确定纠纷性质、对存在 缺陷的个人和科室作出处理意见、提出整改措施等，对有责任的 科室和责任人追究相关责任，并给予一定经济处罚，取消当年评 先选优资格。(二) 环节质量管理1、认真执行了医疗质量和医疗安全的核心制度。主要包括 首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨 论制度、死亡病例讨论制度、危重病人抢救制度、会诊制度、手 术分级制度、术前讨论制度、查对制度、病历书写规范与管理制 度、交接班制度等，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质 量和安全隐患，提高诊断、治疗和护理质量。2、门诊、急诊质量管理 (1)医院急诊科为独立
13、设置的一级临床科室，设有预检分 诊、抢救室、观察室。人员结构基本合理，75以上人员相对固 定，独立执业的医生护士均具有执业资格，医务人员均能正确使 用抢救设备，对危急重症抢救专业知识均能熟练掌握，承担了院 内急诊、急救及院前急救工作。全天候开放急诊检验、医学影像 (放射、心超)、药房服务。单个窗口排队等候人数少于 15 人 (个别情况除外) ，等候时间每窗口未超过 10 分钟。医院制定 有等待就诊病人出现病情变化的抢救方案和急救措施。有“合理 检查，合理治疗、合理用药” 的具体监控措施。急诊报告出具时 间小于 30 分钟，急诊手术、急诊入院、转诊流程合理，任何一 流程过程不超过 20 分钟;急
14、诊会诊不超过 10 分钟，平均留观时 间不超过 72 小时。“120”院前急救医师、护士能在 3 分钟内随救 护车及携带车载急救设备、器材出车，快速到达现场并开始实施 抢救，门诊医生能按规定书写门诊病历。(2)严格执行急诊工作制度和工作规范，包括首诊负责制 度、岗位责任制度、交接班制度、危重病人抢救工作制度等。根 据病情程度采用不同的诊治流程。急救设备器材包括有球囊面 罩、血压计、电除颤器、气管插管、心电图机、氧气瓶、负压吸 引器、抢救车、心电监护仪、呼吸机、颈托和铲式担架等紧急设 备等，各种出诊箱及抢救车内急救药品、急救器材品种齐全、符 合有效期管理要求。医护人员能够熟练、正确使用急救设备和
15、器 材、药物，急救设备完好率 100。(3)急诊及观察病历和处置记录准确，能按照规范要求书 写。各种救治和抢救记录符合要求。(4)医院每年不定期开展一次以上“120” 院前救治演练，如 心肺复苏，猝死、溺水等急救，取得良好效果。3、住院科室质量管理 (1)医院设有创伤骨科、脊柱科、手外科、关节科、骨肿瘤 科、普通外科、内科等住院临床科室。其中重点科室骨科在医疗 技术项目方面达到了同行业先进水平， 能够独立完成二级医院一 般及重点科室项目，并能完成三级医院部分技术项目。在不断提 高医疗技术的的同时，加强住院科室的质量管理，确保住院病人 得到及时处理，诊疗计划切实可行，治疗和检查适宜，用药较合 理
16、。(2)各科室建立了不良事件登记报告制度和程序，对医疗 缺陷进行登记报告、原因分析，制定有相应的改进措施。(3) 医院建立有手术科室手术分级管理制度及手术准入管理 制度，重大手术报告、审批制度并有效实施。有相应的科室主任 对择期手术和二线对急诊手术管理措施， 科主任和二线负责对术 前准备、术前诊断(鉴别诊断)、手术适应证( 指征) 、术式、 麻醉、输血及抗菌素选择等进行审核，对大型和复杂手术均进行 了术前讨论，确保了手术安全。(4)医院将择期手术的术前平均住院日的指标纳入院、科两 级质量的监控指标体系，制定了考核措施，全院择期手术术前平 均住院日小于 3 天。(5)为出院病人提供较详细的出院医嘱和康复指导。包括诊断名称、扼要的住院诊治经过、治疗效果、出院带药(药名、 剂量、用法、天数)出院注意事项及康复指导等。4、重症监护室(ICU)质量管理 我院重症监护室设置床位 9 张，有经过专业培训的专职医、 护人员，配备有呼吸机、监护仪、微量注射泵、除颤仪、
