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1、晚期癌症患者的症状控制,晚期肿瘤的急症,1,2,3,4,5,6,7,8,9,结 论,肿瘤的特点：发病率高、死亡率高、转移率高、治愈率低、生存率低 肿瘤是严重危害人类健康的疾病 防治肿瘤是21世纪的重要一环 姑息治疗可能贯穿肿瘤病人的整个治疗过程,10,肿瘤急症？,就是引起恶性肿瘤病人急性发病、严重影响病人生命、需要紧急处理的病症。 恶性肿瘤病人和需要紧急处理。,11,考虑三个方面,肿瘤本身引起的急症? 肿瘤治疗引起的急症? 肿瘤病人原有复杂疾病急性发作?,12,肿瘤急症范围,心血管急症 神经系统急症 代谢急症 呼吸系统急症 消化道急症 肝胆胰急症 骨科急症 疼痛急症 精神病学急症 感染急症 血
2、液系统急症 泌尿系统急症 药物相关急症 放射性肿瘤急症 儿科急症,13,常见肿瘤急症,上腔静脉综合症 脊髓压迫症 颅内高压 高钙血症 心包积液 恶性胸腔积液 高尿酸血症 肿瘤溶解综合症,14,一、上腔静脉综合征概述,上腔静脉综合征（Superior Vena Caval Syndrome， SVCS）是临床上最常见的肿瘤急症之一。上腔静脉位于上纵隔右前方，升主动脉和右主支气管之间，周围为右主支气管、动脉、胸腺及淋巴结链所包绕，长约68cm。上腔静脉汇集头、颈、上肢、上胸部的血液，回流至右心房。因其管壁薄、腔内压力低，且大部分包埋在心包反折内，移动度较小，故易受外来压迫而阻塞，造成流经上腔静脉的
3、血流受阻而引发一系列综合征。 上腔静脉综合征的临床表现，取决于起病的缓急、梗阻部位、阻塞程度及侧支循环的形成情况而有所不同。初期可能仅有轻度的颜面部肿胀，这些细微改变不能引起患者的注意。但是，如果是血栓形成造成血管腔狭窄，症状和体征可能出现的非常突然。具体表现包括： ）呼吸困难 有63%的患者发生，）是最常见的症状。系由喉部、气管与支气管水肿引起，）可以伴发咳嗽、声嘶和喘鸣，）平卧或前倾时加重。 ）面部、颈部、躯干上部和双上肢水肿，）约50%的患者发生。 ）颈静脉充盈、胸部和上腹部浅表侧支静脉曲张、皮肤发绀，）发生率约54%66%。 ）咽部水肿，）可导致吞咽困难。 ）眶周水肿，）结合膜充血，）
4、可伴有眼球突出。 ）脑水肿、颅内高压及视乳头水肿，）可引起头痛、眩晕、惊厥、视觉与意识障碍以至昏迷。 ）周围静脉压升高，）两上肢静脉压高于下肢，）肘前静脉压常升至3050cm水柱。 （一）影像学诊断 通过症状、体征和胸片中纵隔的大包块等，本病的诊断一般不困难。多数患者胸片上可见上纵隔（7580%为右侧）肿块，有肺和肺门淋巴结病变的占50%以上。既往认为确诊需要行上腔静脉造影并同时评估血管狭窄的程度，现在更青睐CT和MRI扫描。CT和MRI对SCVS的诊断意义在于：可清楚地显示胸内结构；显示上腔静脉受阻的具体部位；有助于了解侧支循环的情况；指导经皮穿刺活检；帮助放疗医师准确定位及监测治疗效果。
5、如果需要进行病因诊断，可考虑组织学诊断。 肿瘤导致的脊髓压迫症多数是由于肿瘤转移至椎体或椎骨导致，少数是由于椎旁软组织直接蔓延造成。其中70%的病灶为溶骨性病灶，10%为成骨性，20%为混合性。高于85%的病例的骨转移病灶多于1个。肿瘤转移至脊髓的途径包括： 85%的肿瘤经血行转移至脊柱，然后再突入椎管； 1012%的肿瘤转移至椎旁引起椎间隙狭窄，椎间盘突出进入椎管； 13%经血循环或淋巴引流直接进入椎管内。 研究发现神经损害的可逆性取决于压迫的范围大小，压迫的速度和持续时间的长短。脊髓麻痹发生在压迫后的75分钟，用外科方法在9小时内解除压迫，脊髓麻痹可以恢复。压迫时间达到2048小时所致的脊
6、髓麻痹，在37天内行外科减压术可获得改善。如果压迫是渐进性，而不是迅速发生的，神经损伤很可能是可逆的。因此，一旦发生脊髓麻痹，在可能的情况下尽快手术减压，以使脊髓恢复部分功能。 1姑息性放射治疗 放疗可迅速改善症状和神经功能。 治疗有两个目的：降低血钙水平和对病因治疗。当血钙轻、中度升高而患者无症状时，适量水化和及时的抗肿瘤治疗即可（化疗、放疗或手术）。严重的高钙血症可以威胁生命，要积极治疗。 2双膦酸盐 对于有症状的中度血钙升高时，可使用帕米膦酸盐或唑来膦酸。肾功减退的患者要慎用。下颌骨坏死是双膦酸盐罕见的副作用，一旦发生要请牙医或颌面外科医生诊治。 肿瘤溶解综合征（tumor lysis
7、syndrome，TLS）是大量肿瘤细胞迅速死亡、细胞内成分释放入血液循环，导致包括高尿酸血症、高钾血症、高磷血症和低钙血症等代谢紊乱，最终发生急性少尿性肾衰竭的一组临床综合征。 2高钾血症 高钾血症通常发生于化疗开始后的1248小时内。一旦发生高钾或低钙血症，应该即刻作心电图，心电监护直到电解质异常被纠正。 机械性压迫病变引起的脊髓及脊神经根机能缺陷统称为脊髓压迫症(compression of spinal cord)。包括椎管内、椎管本身以及侵入椎管内的病变。虽然它们的组织学特性不同，但其造成损害的病理生理、临床表现和治疗原则很多相同，常见疾病为: 肿瘤、血肿、感染性肉芽肿、椎间盘突出及
8、椎管狭窄等。,15,常见病因： （一）外压性：来自上腔静脉外部压迫造成的血流受阻。 1肿瘤 主要通过直接压迫或浸润、淋巴结转移造成的肿大淋巴结压迫等方式导致血流受阻。 2非恶性疾病 约21%的病例为非肿瘤性的疾病造成，如胸骨后甲状腺、结节病、淋巴结结核、放疗后或特发性纵膈纤维化、梅毒性主动脉瘤等。,16,（二）阻塞性：恶性肿瘤患者体内的高凝状态、深静脉置管或起搏器引起的血栓。 (三)回流性：血管纤维化chronic fibrosis (scarring) 、心包炎、先天性心脏病、动脉瘤（aortic aneurysm）等。,17,临床表现： 1、呼吸困难（ difficulty breathi
9、ng ）：63%的发生率，最常见的症状，可伴发咳嗽（coughing ）、气促（shortness of breath ）、胸痛、声嘶等，平卧时加重。 2、面部、颈部、躯干上部、双上肢水肿（ swelling of the face, neck, upper body, and arms ），50%发生率 3、颈静脉充盈、胸壁和上腹部浅静脉曲张，皮肤发绀（ the skin may turn blue due to lack of oxygen ），54-66%的发生率。 4、咽喉部水肿可引起吞咽困难（ difficulty swallowing ）。 5、眶周水肿，结合膜充血可伴有眼球突出。
10、 6、脑水肿、颅内压高可引起头痛、视物不清、眩晕、意识障碍等。 7、周围静脉压升高，两上肢静脉压高于下肢。,18,引起上腔静脉综合征的疾病,19,肺癌引起SVCS的病理类型,20,上腔静脉综合征的症状,21,上腔静脉综合征的体征,22,1、临床症状、体征 2、影像学诊断：X线（少用）、CT和MRI检查，其优势：可清楚显示胸内结构、显示上腔静脉受阻的具体部位、有助于了解侧支循环情况、指导经皮穿刺活检部位、帮助放疗科医师治疗定位、进行治疗后疗效评价的判定。 3、组织学诊断 肿瘤确诊的依据。,诊断,23,（ 。,（一）缓解症状 1. 利尿剂 2040mg速尿静推，对缓解颈、面部以及上肢水肿有效，但一
11、般不鼓励脱水治疗以免引起血栓形成，应用利尿剂时应注意电解质紊乱。 2. 糖皮质激素 口服或静脉应用16mg地塞米松，一般用35天。地塞米松的临床受益尚不明确，在淋巴瘤患者，可能存在淋巴细胞溶解作用以减轻肿瘤负荷，在其它肿瘤患者，糖皮质激素能抑制正常组织内的炎性反应,减轻肿瘤周围水肿及放射治疗所致的炎症反应，因而能在一定程度上缓解呼吸困难。如果患者同时有哮喘，糖皮质激素治疗常有效。 3. 溶栓治疗 有引起出血的潜在危险，一般不适用于肿瘤患者,治疗,24,治疗,（二）姑息性抗癌治疗 1放射治疗：可以迅速缓解症状，但放疗初期局部水肿加重，可配合使用激素和利尿剂辅助治疗 ； 2.化学治疗：敏感肿瘤有效
12、，属于抢救性化疗； 3.手术治疗：难度大，并发症及死亡率高。,25,(三)护理要点：,做好用氧指导。 流质饮食，宜高热量、高营养，严格控制钠盐和水份的摄入。输液宜采用下肢静脉，并按医嘱控制液量。 按医嘱使用止痛药、利尿剂，观察利尿情况和使用后患者的状态。 注意保护角膜,用四环素眼膏涂抹,减少双眼的不适。 使用激素及抗凝药须注意用药后不良反应及防治措施。 注意患者居室环境清洁无异味、空气清新。,26,右纵隔巨大肿块,呈分叶状,界面不清,脂肪层消失,上腔静脉受压变形.CT诊断侵袭性胸腺瘤.手术为胸腺瘤.,27,右侧中央型肺癌 右肺门主支气管鼠尾状狭窄,伴右肺门肿块,侵犯纵隔,上腔静脉及右侧主肺动脉
13、狭窄变形.右侧小量胸腔积液.,28,脊髓压迫症 compression of spinal cord,机械性压迫病变引起的脊髓及脊神经根机能缺陷统称为脊髓压迫症(compression of spinal cord)。包括椎管内、椎管本身以及侵入椎管内的病变。虽然它们的组织学特性不同，但其造成损害的病理生理、临床表现和治疗原则大致相同，常见疾病为: 肿瘤、血肿、感染性肉芽肿、椎间盘突出及椎管狭窄等。,29,脊髓压迫症 compression of spinal cord,是晚期恶性肿瘤转移常见的神经系统并发症，脊髓压迫95%以上发生在髓外，其中5978%发生在胸段，2143%在腰骶段，415%
14、发生在颈段脊髓。硬膜外腔肿瘤转移所致的脊髓压迫，极易造成永久性损害，应当尽快争取有力的急救措施，以逆转已存在的神经损害及保护脊髓功能。 最常见病因依次为乳癌（29%） 、肺癌（17.2%） 、前列腺癌（14.2%）、淋巴瘤等,30,脊髓压迫症,肿瘤导致的脊髓压迫症多数是由于肿瘤转移至椎体或椎骨导致，少数是由于椎旁软组织直接蔓延造成。其中70%的病灶为溶骨性病灶，10%为成骨性，20%为混合性。高于85%的病例的骨转移病灶多于1个。 。 转移途径 85%的肿瘤经血行转移至脊柱，然后再突入椎管； 1012%的肿瘤转移至椎旁引起椎间隙狭窄，椎间盘突出进入椎管； 13%经血循环或淋巴引流直接进入椎管内
15、。,31,病理生理,脊髓是中枢神经系统的低级部分，位于坚硬狭小的椎管内，被齿状韧带、神经根、血管等固定于椎管中央，活动空间极小。所以。所以，脊髓对压迫的代偿功能有限。,32,(一）脊髓的代偿功能包括：,早期：脊髓移位、排挤CSF及血液，减少组织间隙水分。 晚期：椎管扩大，椎弓根变扁，椎体后缘受侵蚀等。,33,（二）影响脊髓代偿功能的因素：,包括速度、部位、组织的耐受性差异及病变的性质、生长方式和软硬度 等。 (1)压迫产生的速度：急性压迫损伤重，恢复差，并常有脊髓休克 ；慢性压迫,脊髓能充分发挥其代偿机能，脊髓损伤以单纯机械压迫为主。即使已表现为横贯性损害，解除压迫后仍有恢复的可能。,34,（
16、二）影响脊髓代偿功能的因素：,(2)病变与脊髓的部位关系：髓内病变出现症状早；颈、胸椎管径最小，症状出现早；腰段、马尾区间隙大，症状出现晚。 (3）病变的性质、生长方式及软硬度：恶性肿瘤、炎性病变（脓肿）、浸润性生长、硬性压迫出现症状早而重。 (4)脊髓组织对压迫的耐受力：灰质白质、细纤维 （痛温觉）粗纤维（锥体束；本体、触觉）。,35,（三）脊髓压迫造成损害的病理生理：,局部压迫造成变形、移位、软化、水肿等。损伤局限在受压节段。 局部血液循环障碍。动脉受压引起脊髓缺血；静脉受压引起脊髓瘀血、水肿等。脊髓损害范围常超过压迫的节段。 CSF循环梗阻。多见于髓外硬膜下肿瘤。上下压力不同，当突然用力（如咳嗽时疼痛加剧）或腰穿可造成症状恶化，称为脑脊液冲击征或疝入征。,36,病程的分期,根痛期(刺激期):瘤侧神经根或脊膜的刺激征。 部分受压期：产生脊髓半侧损害综合症（Brown-Sequard syndrome） 完全受压期：脊髓横贯性损害。病变以
