课件：外科常见病 ppt课件

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1、,外科基石,外科常见病、多发病的诊疗,1,我国医学教育的现状,系统的理论学习 理论和实践脱节 在工作中使用时和学习时不一样 学习是：疾病名称，流行病学调查，分类，症状，体征，辅助检查，鉴别诊断，治疗，预后。 使用时：症状，体征，辅助检查，鉴别诊断，治疗，诊断，预后。,2,感觉对不上 患者的主诉是五花八门 疾病的诊断依据却是有限的几条,3,病例分析1,男性，40岁，持续上腹痛3小时。 3小时前饮酒后出现上腹痛，呈持续性刀割样疼痛，进行性加重，向腰后背放射，弯腰稍减轻，腹痛范围稍扩大，伴恶心，无呕吐，无发热、意识障碍、呼吸困难，二便正常。,4,症状的复杂,腹痛被认为是消化系统疾病诸多症状中最难判定

2、和鉴别的症状之一。 外科疾病中最主要的最常见的主诉。,5,主要内容,从腹痛来讲解外科常见疾病的诊疗模式,6,病例讨论,6,腹痛,腹痛是一种腹部不适感，是疾病存在于身体某一部位的信号。它既与病变所在部位和严重程度有关，也受个体感知或患者疼痛阈值的影响。 腹痛是一种主观感觉，同时受病理和心理两方面的制约。,7,化学分子变化,组织器官痛觉感受器是一种游离的神经末梢,这种游离的神经末梢同时也是触觉、温度觉感受器。游离神经末梢到达组织后,其末端神经轴突的髓鞘消失,成为裸露的纤细分支分布于组织细胞之间。当组织损伤或受到疼痛刺激时,组织细胞产生K离子、H离子、激肽、组织胺等化学介质刺激游离神经末梢裸露支,引

3、起相应部位传入神经纤维产生具有特殊形式的动作电位,8,腹痛的病理生理基础回顾,9,一.内脏性腹痛 C神经纤维传导; 始于胃、肝、胆的神经冲动-T 6-9； 始于小肠的神经冲动-T 9-10 ; 始于右半结肠神经冲动-T 11-12； 始于左半结肠-L 1, S 1-3 始于肾、输尿管-T 11-L2 可伴植物神经症状 疼痛原因系炎症、平滑肌扩张引起 疼痛不局限 多系内科疾病无需手术治疗,10,二.躯体性疼痛,分布腹膜壁层、肠系膜根部、皮肤、骨骼肌 疼痛剧烈 A、B神经纤维传导 定位清楚 体征明确 多为急腹症，需手术治疗,11,三.牵扯性疼痛,来自C纤维的内脏痛 与A纤维短路 诱发相应皮肤疼痛,

4、12,四.内脏-内脏反射,各脏器的C纤维经一个共同的脊髓丘脑束进入中枢-如阑尾炎的胃痛,13,14,大家能想到哪些腹痛的伴随症状？,15,男性，40岁，持续上腹痛3小时。 3小时前饮酒后出现上腹痛，呈持续性刀割样疼痛，进行性加重，向腰后背放射，弯腰稍减轻，腹痛范围稍扩大，伴恶心，无呕吐，无发热、意识障碍、呼吸困难，二便正常。,16,腹痛的伴随症状,恶心、呕吐：腹痛后出现-肠梗阻、 伴全身不适-感染、中毒 排便：无排便、排气-肠梗阻； 多日无排便-便秘； 里急后重 、脓血便-结肠炎症； 血便-肿瘤、缺血性肠炎（老人）； 频繁便意- 盆腔刺激 发热：腹腔感染或全身性疾病 尿频、尿急：泌尿系感染 咳

5、嗽、胸痛：肺或胸膜病变 心律不齐：心肌供血不足,17,腹痛的伴随症状,紫癜腹型血小板减少型紫癜 撕裂样疼痛伴后背部放射夹层 血性腹腔积液肠道缺血（血栓、扭转 皮肤烧灼痛疱疹 黄疸胆道系统 ,18,腹痛对应的腹外疾病鉴别要点,（1）糖尿病酮症酸中毒：腹痛多呈全腹性，伴恶心、呕吐，有时可出现腹部压痛和轻度肌紧张，血白细胞计数增多。 鉴别要点：有糖尿病的表现，伴有失水、代谢性酸中毒及神志改变；多先有呕吐后腹痛，尿酮体强阳性，血糖明显升高。 （2）尿毒症：可全腹痛，伴呕吐、腹胀或压痛。 鉴别要点：有肾脏病史或高血压、糖尿病病史，尿常规异常，血尿素氮、肌酐增高。 （3）铅中毒：顽固性便秘和腹痛，腹痛多为

6、急性脐周或脐下阵发性剧烈绞痛。 鉴别要点：接触史，腹壁柔软，无固定压痛点，常伴神经、精神及贫血等征象，红细胞检查有贫血及嗜碱性点彩。,19,（4）腹部过敏反应（过敏性紫癜）：阵发性腹部绞痛伴呕吐、腹泻和血便，腹部无确切的腹膜刺激症，可见皮疹，白细胞检查嗜酸性粒细胞增多。 （5）结缔组织病：可有腹痛，常位于脐周，无腹膜刺激症，伴有多系统损害的表现和体征，自身抗体阳性。 （6）皮肤带状疱疹：剧烈胸痛，延及背部及腹部。 鉴别要点：疼痛性质为灼痛，沿神经分布，有相应的皮肤痛觉过敏，无腹肌痉挛和腹膜刺激症，病前先有全身不适。 （7）神经根痛：脊髓神经后根受刺激可导致剧烈腹痛，疼痛部位与后根刺激的皮肤感觉

7、区相当。疼痛可持续性或发作性剧痛、程度不一，常伴有相应皮肤区感觉异常。 （8）胸膜炎；不典型心肌梗死等,20,腹痛常见疾病的诊治要点,患者，女，28岁，已婚，育有一子，自诉因“脐部持续性疼痛2小时”入院。 能诊断吗？（依靠流行病学，最常见的腹痛为？） +发热38.5 +体检麦氏点有明显压痛，其余部位无明显压痛 +彩超提示：阑尾肿胀，直径约1cm，壁厚2mm，连续完整，阑尾根部可见强回声。,急性阑尾炎,21,转移性右下腹痛,恶心、呕吐,发热,麦氏点压痛,WBC升高 彩超提示阑尾肿胀、壁增厚、粪石崁顿,急性阑尾炎,腹痛常见疾病的诊治要点,22,治疗：,建议早期手术 开腹阑尾切除术 腹腔镜下阑尾切除

8、术,23,病例分析1,男性，40岁，持续上腹痛3小时。 3小时前饮酒后出现上腹痛，呈持续性刀割样疼痛，进行性加重，向腰后背放射，弯腰稍减轻，腹痛范围稍扩大，伴恶心，无呕吐，无发热、意识障碍、呼吸困难，二便正常。 既往高脂血症2年，无心脏病、溃疡病、胆石症史，无手术史、药敏史。 查体：T37.0，P98次/分，R20次/分，Bp125/85mmHg，痛苦面容，屈曲卧位，无皮疹、紫绀，浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，心肺无异常，腹部肌卫阳性，上腹部压痛明显，腹肌紧张，下腹部无明显压痛，无胃肠型、蠕动波，腹部触诊不满意，肝浊音界存在，肠鸣音弱，3次/分，双下肢不肿。 腹部彩超提示：腹腔少量积液，透声差。

9、腹部立位片双侧膈下未见明显游离气体。,24,诊断要点： 溃疡病史；有口服止痛药物病史；渐进性剧烈腹痛；板状腹；全腹压痛；肠鸣音消失；X线腹部立位片间膈肌下游离气体；彩超提示腹腔积液透声差，腹穿抽出食物残渣或黄色含胆汁液体 治疗：保守：早期空腹穿孔，治疗后病情好转明显。 手术：腹腔镜下穿孔修补术 开腹穿孔修补术,胃、十二指肠溃疡穿孔,25,亳州市人民医院 胃肠外科,26,肠梗阻,诊断要点：腹部手术或腹腔感染病史；阵发性腹痛；腹胀；呕吐；肛门停止排气、排便；肠鸣音亢进；腹腔胀气；胃、肠型；腹部立位平片可见多个气液平面 注意寻找肠梗阻的病因；注意及时发现绞窄。 治疗：以对症治疗为主，积极寻找病因，对

10、病因进行治疗(肠套叠；肠系膜动脉栓塞；肠扭转；肿瘤；嵌疝等)。,27,1,要点：与活动有关的疼痛和血尿 肾绞痛（疼痛部位和放射范围与梗阻部位有关。膀胱刺激症状，尿道放射痛 治疗：一般结石0.6cm（第7版外科学，683页）；光滑，无梗阻、无感染，可先使用保守治疗。 体外冲击波碎石；经皮肾镜取石或碎石术；输尿管镜取石或碎石术；腹腔镜输尿管取石；开放手术治疗。,泌尿系结石,28,急性胰腺炎,要点：表现为急性上腹疼痛、腹胀、恶心、呕吐、发热和血胰淀粉酶升高，CT提示胰腺肿胀、渗出、坏死。 分急性轻型和急性重型胰腺炎 胰腺炎诊断明确，有器官功能障碍的考虑重症,29,30,31,治疗,轻型：35天可治愈

11、。 禁食、胃肠减压；-胰腺休息 维持水、电解质及酸碱平衡； 保障能量供应； 止痛：阿托品、654-2、度冷丁、氯丙嗪、吗啡 抑酸治疗：H2-RA、PPI 生长抑素：常用八肽、十四肽 抗生素。,32,重型：病死率30%60%（早期治疗） 轻型基础上 监护：生命体征、尿量、腹部体征、实验室及影像学检测。 抗休克及纠正水电解质平衡紊乱；,33,3.抑制胰酶活性：加贝酯（Foy）、抑肽酶、5-氟尿嘧啶、盐酸普鲁卡因等。用于早期，疗效？ 4.解痉止痛：阿托品、654-2、杜冷丁啡。 5.防治感染：针对G-杆菌用药，兼顾厌氧，预防用药？ 6.血液净化 7.鼻胆管引流，鼻空肠营养管，穿刺引流 8.手术较少,

12、34,病例分析3,男性，40岁，持续上腹痛3小时。 3小时前过量饮酒后出现上腹痛，呈持续性钝痛并阵发性加重，向腰后背放射，弯腰稍减轻，伴恶心、呕吐、大汗，呕吐2次，为胃内容物，无咖啡样物，呕吐后腹痛无缓解。无发热、意识障碍、呼吸困难，二便正常。 既往高脂血症2年，无心脏病、溃疡病、胆石症史，无手术史、药敏史。 查体：T37.0，P90次/分，R20次/分，Bp125/85mmHg，痛苦面容，屈曲卧位，无皮疹、紫绀，浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，心肺无异常，腹部饱满，无胃肠型、蠕动波，腹平软，上中腹压痛，无反跳痛，未及包块，肝脾肋下未及，Murphy征阴性，肠鸣音弱，3次/分，双下肢不肿。 血常规

13、：WBC12.6109/L，N0.78，Hb142g/L，HCT0.4，血淀粉酶201IU/L，尿淀粉酶980IU/L；心电图大致正常；腹平片示结肠胀气，未见膈下游离气体，未见气液平。,35,急性结石性胆囊炎,36,临床表现,症状,体征,无明显症状,静止性疼痛,有明显疼痛,腹痛：突发的右上腹阵发性剧烈绞痛，可向右肩部、肩胛部或背部放射。常发生于饱餐、进食油腻食物或睡眠时。,消化道症状：常伴有恶心、呕吐、厌食、腹胀、腹部不适等,腹膜刺激征,Murphy征阳性,37,处理原则,保守治疗：禁食、胃肠减压。 手术治疗：,胆囊结石：腹腔镜胆囊切除术（LC） 胆道结石：胆总管切开取石T管引流术。,38,手

14、术适应症（第7版外科学，545页）,有症状和（或）并发症的胆囊结石考虑手术 无症状的胆囊结石下列情况要考虑手术： 1、结石直径=3cm 2、合并需要开腹的手术 3、伴有胆囊息肉1cm 4、胆囊壁增厚 5、胆囊壁钙化或瓷性胆囊 6、儿童胆囊结石 7、合并糖尿病 8、有心肺功能障碍 9、边远或交通不发达地区、野外工作人员 10、发现胆囊结石10年以上,39,宫外孕破裂出血,症状：停经;腹痛;阴道流血：阴道不规则出血，点滴状，少于月经量，导致患者误认为“月经”;昏厥与休克;腹部包块. 查体：呈贫血貌，面色苍白，脉快而细弱，皮肤湿冷，呈休克状态，出血时间长、内出血吸收时可有吸收热，但低于38。下腹部有

15、明显的压痛及反跳痛，以患侧明显。但肌紧张不明显。 盆腔检查：（外科缺少的技能）阴道：有少量出血，穹窿部饱满，有触痛。 宫颈：宫口闭，有举痛。 子宫：稍大、软，内出血多时有漂浮感 附件：在子宫的一 侧或其后方可触及边界不清的软性包块，触痛明显。如输卵管妊娠未发生流产或破裂，除子宫稍大稍软外，有的患者可及增粗的输卵管及压痛。如果是间质部妊娠，子宫大小与停经月份基本相符。但宫角部突出，使子宫外观不对称。 彩超常能提示。,40,治疗：,治疗原则：1.大出血休克时，积极抗休克同时手术。2.无或少量内出血、病情轻根据检查、B超、血HCG值等综合评估后选择适当治疗 手术治疗：根治手术 保守手术 腹腔镜手术

16、药物治疗：化学药物治疗 中药治疗 期待疗法,41,主动脉夹层,未经治疗的患者,发病第一个24小时内每小时死亡约1%,半数以上一周内死亡;约70%二周内死亡;约90%一年内死亡。可见该病为心血管疾病中致命的急诊之一,42,临床表现,疼痛：74%90%的急性患者首发症状为突发性剧烈“撕裂样”或“刀割样”胸痛 ,持续不缓解 ,与急性心肌梗塞时胸痛呈进行性加重不同,AD的疼痛往往有迁移的特征 ,提示夹层进展的途径。 血压与脉搏 常规的实验室检查对的诊断帮助不大 ,胸部平片仅有辅助诊断价值 目前可用于此的诊断方法包括 主动脉造影术 CTA 计算机体层摄影 (CT) 磁共振 (MRI) 经胸或经食管的超声心动图(UCG) 血管内超声。,43,诊断要点,高血压患者突发胸背及上腹部撕裂样痛 ,镇痛剂不能缓解 疼痛伴休