课件：食管癌pblppt课件

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1、食 管 癌 Esophageal Carcinoma,0,目的,掌握 ： 食管癌的临床表现、诊断方法和治疗原则。 熟悉 ： 食管癌的病理（分段、形态、扩散及转移）、鉴别诊断。 了解： 食管良性肿瘤、腐蚀性食管灼烧、贲门失迟缓症、食管憩室。,1,第一幕,病历摘要：男性，71岁。 主诉：吞咽困难3月。 现病史：3月前进硬食时有梗噎感，后不能进硬食，可进半流质食物，且进食时伴胸骨后疼痛。近1个月来病情继续加重，喝水也感到困难。出现恶心，食后呕吐，同时有轻度咳嗽。发病来体重减轻10Kg，进食少，12日大便一次，小便正常。 既往史：体健，无明确的食管疾病、胃病及结核病史。家族中无类似疾病患者。吸烟30余

2、年，每日10支左右，嗜酒30余年，每日约半斤。 问题一：同学们考虑该患者临床诊断是什么？,2,讨论一、流行病学,食管癌的流行病学有何特点？ 我国是世界上食管癌高发地区之一； 我国地区性别分布：男性女性，年龄、地区分布不均（见后） 年龄分布：40岁 遗传易感,3,地区分布图（中国）,我国食管癌在河南、河北、山西、四川和广东等省都有一个明显高于周围地区的高发中心，山东、江苏、福建、安徽、湖北、陕西及新疆等省也有食管癌相对集中的高发区,4,地区分布图（河南）,5,我国（河南省发病率最高）是世界 上食管癌高发地区之一 林州市（原林县） 食管癌是世界上最常见的恶性肿瘤之一，20世纪50年代末开始我国科技

3、工作者已对高发区人群进行了大量的多学科、系统性研究。,6,讨论二：病因学,食管癌可能是多因素所致疾病，目前已知因素有哪几种？ 从那些角度预防食管癌的发生？,7,多因素致病，有待继续深入研究,化学元素：亚硝胺 （酸菜、腌菜，还有剩饭剩菜） 生物因素：真菌（可以促进亚硝胺及其前体的生成） 缺乏微量元素：钼、铁、锌、氟、硒等 个人嗜好：烟、酒、热食、进食过快，口腔不洁等（长期慢性炎症刺激） 易感基因,8,讨论三：食管分段方法,食管壁分层 黏膜层:上皮层、固有膜层及黏膜肌层。 黏膜下层为易活动、疏松的弹性结缔组织层。 肌层包括平滑肌及横纹肌。肌层又分为内环状肌及外纵行肌，二者间有结缔组织相隔。 纤维层

4、为纵隔的弹力组织和蜂窝组织，但无浆膜。,9,分段方法,食管上端起自咽下缘，相当于环状软骨下线，两侧平第6颈椎横突前结节(颈动脉结节)。 下行通过上纵隔、后纵隔。 至第1011胸椎平面穿过膈食管裂孔进入腹腔，相当于第7肋软骨水平，终于贲门。 教科书中对成人食管长度描述为2530cm，随个体胸部长度不同而有差异。,10,分段,颈段：食管入口 胸廓入口 胸段：又分为上、中、下三段。 胸上段自胸廓上口气管分叉平面； 胸中段 自气管分叉平面至贲门口全长度的上一半； 胸下段自气管分叉平面至贲门全长度的下一半。,11,病理特点 Pathology,食管癌的大体病理类型有几种？各自有何特点？,12,胸中段食管

5、癌较多见，下段次之，上段较少。 多系鳞癌。腺癌起源于食管者比较少见，多位于食管末端。,13,鳞癌（多见） 腺癌（少见）,14,早期病理形态,早期食管癌病变多数限于粘膜表面(原位癌)，未见明显肿块。 肉眼所见表现为充血(隐伏型) 、斑块(斑块型) 、糜烂(糜烂型) 或乳头状(乳头型),15,中晚期食管癌病理形态（重点）,分为以下类型： 髓质型(60) 蕈伞型(15) 溃疡型(15) 缩窄型(即硬化型)(10),16,中晚期食管癌病理形态,髓质型：管壁明显增厚并向腔内外扩展，癌瘤的上下端边缘呈坡状隆起。多数累及食管周径的全部或绝大部分。X线食管造影显示充盈缺损狭窄及深浅不一的溃疡龛影，癌组织上界呈

6、坡形隆起不对称，有时可见软组织阴影。此型对放射线敏感度差，切除率低，预后亦不佳。 蕈伞型：瘤体呈团形扁平肿块向腔内呈蘑菇样突起，X线食管造影显示有碟形充盈缺损边缘如唇样压迹。,17,中晚期食管癌病理形态,溃疡型：瘤体的粘膜面呈深陷而边缘清楚的溃疡。 X线食管造影显示为深溃疡穿入食管壁，常累及食管周围组织，食管腔梗阻较轻。 缩窄型：瘤体形成明显的环行狭窄，累及食管全部周径，较早出现阻塞症状。缩窄型有明显的纤维组织增生， X线食管造影显示引起环形狭窄，上端食管扩张。,18,病理类型与预后,从手术效果上看： 预后最好 蕈伞型。 其次是 溃疡型和髓质型。 最差 缩窄型。,19,扩散及转移,癌肿最先向粘

7、膜下层扩散，继而向上、下及全层侵润。 癌转移主要经淋巴途径 血行转移发生较晚。,20,临床表现 Clinical manifestation,21,早期症状（重点）,咽下食物梗噎感 胸骨后疼痛 食物通过缓慢并有滞留感 剑突下烧灼样刺痛 咽部干燥与紧缩感 胸骨后闷胀不适,22,历下区人民医院外科,23,典型临床表现 （重点）,进行性吞咽困难,24,典型症状,疼痛,25,晚期症状,1.吞咽困难(dysphagia)； 2.疼痛和呕吐 3.体重下降及恶病质 4.邻近器官受累的症状,26,体征,早期患者无明显体征 晚期可有锁骨上淋巴结肿大，消瘦及恶液质。,27,第二幕 查体：T37 , P 82 次/

8、分， R 21次/分，BP110/70 mmHg。发育正常，营养不良，神志清，精神差，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。 气管居中，颈静脉无怒张。双胸廓对称无畸形，双肺叩诊呈清音，听诊无干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。 腹部平坦，无压痛反跳痛，肝脾肋缘下未触及。神经系统：生理反射存在，病理反射阴性。,28,讨论四：需要进行哪些检查？,29,辅助检查如下：,胃镜检查 食管距门齿30-35cm处后壁可见一新生物增生隆起，围绕管壁1/2周长，表面凸凹不平，质脆，易出血，取病检四块。胃腔通畅，十二指肠未见异常。 病理检查 距门齿30-35c

9、m食管鳞状细胞癌。 胸部CT检查 右肺中叶、双肺下叶可见多发斑片状、条索状阴影，食管胸下段可见长约50mm管壁增厚，管腔狭窄。 食管X线造影检查 食管胸下段黏膜皱襞消失、中断、破坏，管腔狭窄，可见不规则充盈缺损。,30,31,病理检查,32,食管X线造影检查,33,34,35,诊断 Diagnosis,36,讨论五,诊断食管癌的方法有哪些？ 食管癌钡餐造影早期、晚期的特征表现？,37,诊断（重点）,病史 X线食管钡餐造影 纤维食管镜(esophagoscopy)检查,38,正常食管X线表现,39,食管癌X线表现,40,食管癌X线表现,41,食管癌X线表现,42,食管癌X线表现,43,食管癌X线

10、表现,44,食管癌X线表现,45,食管癌X线表现,46,食管癌X线表现,早期可见：食管粘膜皱襞紊乱、粗糙或有中断；小的充盈缺损；局限性管壁僵硬，蠕动中断；小龛影,晚期表现：明显的不规则狭窄和充盈缺损，管壁僵硬，。 有时狭窄上方食管有不同程度扩张,47,纤维食管镜(esophagoscopy)检查：是诊断食管癌比较可靠的方法。 超声内镜检查（EUS）：可判断食管癌侵润层次、向外扩散深度以及有无纵隔、淋巴结或腹腔内脏器转移。,48,49,50,51,52,53,54,55,56,57,鉴别诊断,食管良性肿瘤 贲门痉挛 (贲门失弛缓症） 食管良性狭窄,58,第三幕 向患者家属解释了病情，未见手术禁忌

11、症，建议患者手术治疗。 然后在全麻下行食管癌切除并食管胃颈部吻合术。,59,治疗 Therapy,60,讨论六：治疗,食管癌的治疗方法有哪些？ 食管癌切除后食管替代器官有哪些？ 食管癌手术适应证及禁忌证？,61,治疗原则,以外科手术为主的综合治疗,62,两种以上疗法同时或先后应用称为综合治疗 治疗方法： 外科治疗 放射治疗 化学治疗 中医中药治疗 综合治疗,63,外科治疗,外科手术是食管癌治疗的首选方案 术前行TNM分期 原则：完全性切除和淋巴结清扫,64,1.适应证 indication： I、II期和部分III期食管癌（T3N1M0和部分T4N1M0） 放疗后复发，无远处转移，一般情况能耐

12、受手术者； 全身情况良好，有较好的心肺功能储备； 对较长的鳞癌估计切除可能性不大而病人全身情况良好者，可先放疗后带瘤体缩小再做手术。,65,2.禁忌证 contraindication IV期和部分III期食管癌（侵及主动脉及气管的T4病变）； 心肺功能差或合并其他重要器官系统严重疾病，不能耐受手术者。,66,3.手术方法 （1）根治性手术 （2）非根治性手术：,67,4.常见并发症：吻合口瘘、吻合口狭窄 5.手术疗效：国内外统计 切除率 58%-92%； 并发症发生率6.3%-20.5%； 5年生存率8%-30%,68,放射治疗(Radiotherapy),单纯放射治疗：多用于颈段，胸上段食

13、管癌。或有手术禁忌者 放射治疗和手术综合治疗：可增加手术切除率，也能提高远期生存率,69,化学治疗(Chemotherapy),化学治疗+手术治疗 化学治疗+放射治疗 化学治疗+中医中药,70,总结,食管分段 病理类型 早期表现 典型表现,诊断方法 治疗原则 鉴别诊断 手术疗法,71,食管疾病 Esophagus Diseases,72,食管良性肿瘤,73,较为少见 分类： 腔内包括息肉polypus及乳头状瘤papillomatosis 黏膜下型包括血管瘤hemangioma及颗粒细胞瘤granular cell tumor 壁内型发生于食管肌层，最常见为食管平滑肌瘤leiomyoma （占

14、食管良性肿瘤的3/4）,74,症状与体症 主要取决于肿瘤的解剖位置和体积大小 较大者可堵塞食管，引起狭窄 常见症状为吸入性肺炎、胸骨后压迫感 血管瘤可引起出血,75,食管平滑肌瘤（最常见） 黏膜完整，肿瘤大小不一，呈椭圆形、生姜或螺旋形 食管X线吞钡检查可出现“半月状”压迹 食管内镜可见黏膜光滑正常,76,治疗 均行外科手术治疗 腔内型小而长蒂的肿瘤可经内镜摘除 壁内型和黏膜下型肿瘤，需开胸手术,77,食管憩室 Esophageal Diverticula,78,牵引型 (traction diverticula) 多发生于气管分叉附近，淋巴结发生炎症，与附近食管壁发生粘连及瘢痕收缩所致（也称

15、真性憩室）。,食管,憩室,GI Motility online (2006),79,内压型 因食管内外有压力差，食管黏膜经肌层的薄弱点疝出而成，多发生于咽部和隔上510cm处（也称假性憩室，false diverticula ）。,80,一、咽食管憩室 Zenkers diverticula,病因和病理 咽下缩肌与环咽肌之间一个缺损在稍偏左侧更明显。 多由于环咽肌和食管肌肉运动失调、失弛缓或其他运动异常。上述解剖基础上造成黏膜膨出 而形成。,81,咽食管憩室,82,临床表现： 早期仅有一小部分黏膜突出的憩室，食物不易残留，可以没有症状或症状轻微。 如果憩室逐渐增大，积存的食物和分泌物开始增多，

16、出现吞咽困难，并呈进行性加重，部分患者还有口臭、恶心、食欲不振等症状。 如有误吸还会有肺炎、肺不张或肺脓肿等合并症。,83,诊断 主要靠食管吞钡X线检查确诊。,84,治疗 有症状可以考虑手术治疗，切除憩室，分层缝合；若不适宜手术，可每次进食时推压憩室，减少食物淤积。,85,二、食管中段憩室,病因和病理 由于支气管旁淋巴结炎症或结核引起瘢痕牵引所致，它具有食管的全层组织，包括黏膜、黏膜下层和肌肉层。,86,临床表现： 常无症状 若发生炎症水肿，可有咽下梗噎感或胸骨后、背部疼痛感。,87,诊断 主要靠食管吞钡X线检查确诊。,88,治疗 无症状则不需要治疗。 若症状逐渐加重或出现并发症如炎症、异物穿孔、出血等需要手术治疗。