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1、上消化道出血护理查房,主查人,1,主要内容,病例学习 疾病相关知识 疾病相关指导,2,病 例,患者，李X河，男，58岁 患者2年前因上腹部不适及大便带血于外院行胃镜检查，示：胃溃疡，口服药物治疗后好转。2个月前患者再次因暴饮暴食后出现上腹部不适，门诊以“胃溃疡”于2017.2.4收入院。查体：神志清，精神尚可。重度贫血貌，睑结膜苍白。心肺（），肝脾肋下未触及，肠鸣音4次/分。自发病以来，饮食睡眠不佳，大便不成形，1天1-2次，近2个月体重下降约5kg。既往有“胃溃疡”病史。,3,入院后阳性结果： 2.4WBC：8.8*109/l,RBC:2.65 *1012/l,Hb：49g/l 2.5粪便隐
2、血试验 ：OB(+) 2.7 WBC：9.1*109/l,RBC:3.08 *1012/l,Hb：67g/l 2.11 WBC:6.5*109/l,RBC:3.38 *1012/l,Hb：74g/l 2.13 粪便隐血试验 : OB() 2.7胃镜检查示：胃溃疡并出血，性质？建议：治疗后复查胃镜，必要时活检 2.8 上腹部CT平扫：胃窦部壁增厚，胃壁病变？ 2.14胃镜及病理示：（胃窦部）送检胃粘膜见炎性渗出及坏死，符合溃疡性病变,4,治疗： 云南白药1g po Bid ,叶酸片5mg po tid VitB12注射液0.5mg 肌注qd NS+奥曲肽0.2mg q12h持续泵入 抑酸（泮托拉
3、唑钠）q12h、能量、白蛋白等药物静滴，住院期间先后输注浓缩红细胞2U三次 护理：2.4入院后给予级护理，测血压q8h,禁食 2.10改为流质饮食，2.16改为级护理，测血压Bid 2.17患者病情平稳，好转出院。,5,病人存在的护理问题？,6,上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠和胰、胆道病变引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属这一范围。,7,上消化道大量出血是指在数小时内失血量超出1000ml或循环血容量的20%，其临床主要表现为呕血和（或）黑便，往往伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭，严重者导致失血性休克而危及病人生命。是常见的临床急症，病死率高达8-1
4、3.7%。 人体血液量为体重公斤数的7%-8%。,8,（一）病因,1、胃十二指肠溃疡（12%+30% ） 2、急性糜烂出血性胃炎 （20%） 3、门脉高压症致食管胃底静脉曲张破裂 （10%） 4、胃癌（8%） 5、其他原因：胆道出血、贲门黏膜撕裂综合征、食管肿瘤、食管溃疡、胰腺疾病及全身疾病如血液病、血管性疾病、尿毒症引起的消化道出血，等等。（20%）,9,10,（二）临床表现,1、呕血、黑便 是上消化道出血的特征性表现 均有黑粪，但不一定有呕血。取决于出血部位、量及速度 呕血多为咖啡色或棕褐色，量大可为鲜红色或伴血凝块 需与下消化道出血及其他原因引起的黑便相鉴别,11,2、失血性周围循环衰竭
5、 是上消化道大出血最重要的临床表现 程度随出血量多少而异 表现：头晕、心悸、乏力、出汗、口渴、晕厥、脉搏细速、血压下降，收缩压在80mmHg以下，严重者呈休克状态 老年人死亡率高,12,3、氮质血症 可分肠源性、肾前性、肾性氮质血症 出血后数小时血尿素氮开始上升，2448小时达高峰，34天后恢复正常。 在补足血容量的情况下，如血尿素氮持续升高，提示有继续出血或出血未停止。,13,4、发热 大量出血后，24小时内常出现低热，一般不超过38，可持续35天； 机制：循环血量减少、周围循环衰竭，致体温调节中枢功能障碍；贫血、基础代谢增高； 若发热超过39，持续7天以上，应考虑有并发症存在。,14,5、
6、血象 失血性贫血； 出血34小时以上才出现贫血； 出血24小时内网织红细胞即升高，如持续升高，提示出血未停止； 出血后25小时，白细胞可达1020109 /L，血止后23天恢复正常；,15,（三）辅助检查 1、实验室检查 血象变化有助于估计出血量及动态观察有无活动性出血，判断治疗效果。 2、内镜检查 是目前上消化道出血病因诊断的首选检查方法，应尽早在出血后24-48h内进行急诊内镜检查。 3、X线钡剂造影检查 在出血停止且病情基本稳定数天后进行为宜。,16,失血量的判断,1、根据呕血或黑便量难以判断出血量。 2、根据临床综合指标分为：大量出血、显性出血和隐性出血。 3、根据血容量减少导致周围、
7、循环的改变来判断轻、中、重度。,17,失血量估计,18,失血量估计,19,出血是否停止的判断,1、反复呕血，甚至呕吐物由咖啡色转为鲜红色； 2、黑便次数增多，粪质稀薄，色泽转为暗红色，伴有肠鸣音亢进； 3、外周循环衰竭经补液及输血后未见改善，血压不稳定 4、红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积测定继续下降；网织红计数持续升高； 5、在补液与尿量足够时，血尿素氮仍持续升高； 6、门脉高压的病人原有脾肿大，在出血后应暂时缩小，如不见脾恢复肿大亦提示出血未止。,提示有继续出血或出血尚未停止,20,（四）治疗要点,1、一般急救措施 2、补充血容量 3、止血 4、治疗并发症 5、治疗原发病,21,1、一般急
8、救措施,心理护理 休息：抬高下肢，头偏向一侧 环境 保持呼吸道通畅，吸氧，吸引器等 严密监测： Bp、P、R、尿量、神志、呕血与黑粪量、 Hb、RBC、BUN等。,22,2、补充血容量 放在一切治疗措施之首。,立即配血，快速输液，必要时紧急输血。 紧急输血指征： （1）体位改变出现晕厥、 Bp下降、心率增快 （2）SBP90 mmHg（或较基础压下降25%） （3）Hb70g/L或血细胞比容低于25%。,23,3、止血,1）药物治疗 2）内镜直视下治疗 3）手术及介入治疗 4）三腔气囊管压迫止血,24,25,排便异常 组织灌流量的改变 活动无耐力 营养失调：低于机体需要量 知识缺乏 焦虑,26
9、,P：排便异常：（与消化道大量出血、进食减少有关） I：护理措施 1、观察病人出血量 2、观察粪便的量、性状、排便次数 3、保持肛周皮肤卫生 P：组织灌流量的改变 （与消化道出血有关） I:1.卧床休息，保持情绪稳定，并给予心理安慰 2.建立有效的静脉通路，必要时给予两路静脉补液以补充血容量，适当加快输液速度 3.遵医嘱给予止血药，并观察用药后的反应 4.观察并记录病人呕血及黑便的量，性质 5.密切观察病人的面色，皮肤的温湿度T 、P、R、BP及24小时的出入量并随时测量记录,27,P：活动无耐力（与失血性周围循环衰竭有关） I：1.遵医嘱补液，并监测电解质的变化，告知患者可进食含钾高的食物，
10、如橙汁，鲫鱼汤等。 2.经常巡视病人，及时了解并解决病人的身心需要，常 需要的物品放在病人容易取放处，尽量减少不必要的 体力活动 3.保持床单元的平整，清洁，使病人感到舒适 4.等病情好转，鼓励病人逐渐增加活动,28,P:营养失调：(与禁食、上腹部胀痛不适有关) I:补液支持治疗。能进食后予高热量、维生素丰富的和易消化的食物。 P:焦虑(与病情反复、应激状况出血有关) I:关心体贴病人，进行心理疏导，耐心解答病人提出的问题，使病人正确对待疾病,29,上消化道出血的相关指导,1、饮食指导 消化性溃疡引起的出血量患者在出血停止6h后进食温凉清淡无刺激的流质饮食，温度不宜过热，以后逐渐改为半流质饮食
11、、软食，给营养丰富易消化的食物，开始少食多餐，以后改为普通饮食，不食生拌菜、粗纤维多的蔬菜、刺激性食品、硬食、饮料，如浓汁鸡汤、肉汤、浓茶、咖啡等；,30,食管胃底静脉曲张破裂出血者出血停止24h后进食高热量、高维生素冷流质饮食。有的病人如肝硬化限制钠的摄入，避免诱发和加重腹水，避免进食硬食和带刺激性食物(如花生、苹果、瓜子、核桃、鱼和排骨等），应细嚼慢咽，避免损伤食管曲张的静脉而再次出血。,31,2.用药指导 如果患者为消化性溃疡出血应正规抗溃疡病治疗。如果患者为食管胃底曲张破裂出血应实施降低门脉压力治疗，如遵医嘱按时口服心得安等。在医生指导下用药，以免用药不当。我们护士应向病人及其家属详细
12、介绍所用药物的名称、剂量、给药时间和方法，教会他们观察药物疗效和不良反应。,32,3、日常生活指导 注意饮食卫生、合理安排作息时间 保持良好的心境和乐观主义精神，正确对待疾病 适当的体育锻炼、增强体质 禁烟、浓茶、咖啡等对胃有刺激的食物 对一些可诱发或加重溃疡病症状，甚至引起并发症的药物应忌用，如水杨酸类、利血平、保泰松等。,33,4.心理调适 嘱咐病人要十分注意情绪的调节和稳定，鼓励其树立战胜疾病的信心，告之不良的情绪同样可诱发出血，加强与其家属的沟通，提高家庭支持的有效性，争取家庭在心理上、经济上的积极支持和配合，解除病人的后顾之忧。,34,出院指导,1、帮助病人及家属掌握上消化道出血的基本知识，有利于消除各种诱因，如疲劳、服用刺激性饮食或药物。 2、病人及家属应学会早期识别出血征象及应急措施：出现头晕、心悸等不适，或呕血、黑便时，立即卧床休息，保持安静，减少身体活动；呕吐时取侧卧位以免误吸；立即送医院治疗。 3、出院后定期随访。,35,
