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1、伤口处理概述,1,一、伤口的定义,因物理、机械、热力、低温、化学物质及生理异常（如局部血供障碍）等因素造成人体皮肤的缺损或破坏，伴有一定量正常组织的丢失及皮肤正常功能的受损，称为伤口。,2,二、伤口的分类,急性伤口 慢性伤口,按病程长短分,3,二、伤口的分类,急性伤口： 人体的皮肤结构在较短时间内遭受外力破坏而突然形成的伤口 突然形成、突发的、相对较新的伤口 愈合较快或者经过妥善处理后没有并发症，能在预期时间内愈合的伤 口，通常均为期愈合 eg.择期手术切口、浅表皮肤外伤、期压疮、浅二度烫伤等。,4,5,二、伤口的分类,慢性伤口 无法通过正常有序而及时的修复过程达到解剖和功能上完整状态的创 面
2、（“国际伤口愈合学会”）。 临床上多指因各种原因形成的创面经1个月以上治疗未能愈合，也无愈合倾向者。通常，当创面每周不能缩小10%15%或超过1个月不能缩小50%，就被认为成为慢性伤口。 eg. 期、期压疮、糖尿病足、下肢动脉溃疡、下肢静脉溃疡、术后伤口开裂、巨大脓肿切开引流伤口等,6,7,二、伤口的分类,根据伤口颜色分（创面RYB分类）： 红色伤口 黄色伤口 黑色伤口 混合伤口,8,二、伤口的分类,按致伤原因分 物理损伤：外科手术切口、撕拖伤、擦伤、刀伤 电源损伤：电击伤、雷击（伤口小、深度大、易出血） 辐射线损伤：晒伤、放疗后 化学性损伤：强酸强碱灼伤、化疗等药物外渗后 温度损伤：冻伤、烫
3、伤 血管性病变损伤：静脉溃疡、动脉溃疡,9,10,二、伤口的分类,按污染程度分 一期愈合伤口：组织缺损少、创缘整齐无感染，切口对 合严密。 二期愈合伤口：切口大、创缘不整、无法对合或伴有感染的伤口。 痂下愈合：见于较浅表的并有少量出血或血浆渗出的皮肤创伤。,11,三、伤口愈合过程,按时间先后发生分,每个阶段的发生都彼此重叠，难以独立清楚区分。,12,三、伤口愈合过程,13,四、伤口的评估,目的： 描述伤口现状，作为治疗和评估伤口进展的资料 判断伤情及预后，提供伤口真实的现状治疗 以相同的方法及工具去评估伤口，避免主观误差，便于临床工作人员的沟通与统计 预知可能需要的治疗时间和费用 发展出有系统
4、且实用的临床方法以供有效教学之用,14,四、伤口的评估,（一）患者的整体评估 伤口的愈合很大部分取决于患者整体状况，这种综合评估是制定治疗计划以及进展评价的重要依据！,15,四、伤口的评估,（一）患者的整体评估 年龄因素： 衰老影响伤口愈合 组织中成纤维细胞的细胞周期明显延长 新血管和胶原蛋白合成减少 皮脂腺分泌功能减少，皮肤干燥表皮与真皮的附着力降低，皮肤耐受性下降 老年人的皮肤需特别评估和护理！,16,四、伤口的评估,（一）患者的整体评估 营养状况：肥胖、消瘦 基础疾病： 糖尿病：神经、血管病变、血糖控制不佳影响伤口愈合 肾病：血液中的废物排除困难，凝血功能降低，伤口感染的机会 增加，愈合
5、困难,17,四、伤口的评估,（一）患者的整体评估 神经系统评估： 感觉系统受损：对刺激无法感觉，无法自卫性保护 活动能力受损：易造成血流缓慢，依赖性肢体水肿 大小便失禁：失禁性皮炎，皮肤溃烂,18,四、伤口的评估,（一）患者的整体评估 组织血流灌流评估： 组织的氧分压足够大时，保证伤口愈合所需要的氧气和营养，以维持纤维细胞的增生，胶原蛋白的合成，以及白细胞的活性 局部给氧并不能加速伤口愈合，只有提高血氧分压才有利于伤口愈合 四肢末梢血运,19,四、伤口的评估,（一）患者的整体评估 凝血功能： 血小板不全，使用抗凝药物的患者，需评估肝脏及血流系统功能 因长时间的凝血，会阻碍伤口愈合过程中的第一步
6、骤：止血功能，使得后续性伤口愈合无法进行，延迟伤口愈合 清创及换药时要特别注意 免疫系统评估： 癌症、艾滋病、类风湿等免疫系统疾病 白细胞减少，伤口易感染,20,四、伤口评估,（一）患者的整体评估 用药情况： 化疗药物：减少骨髓里白细胞，炎性细胞和血小板数量降低，生长因子不足 类固醇药物：稳定溶酶体膜，阻止蛋白水解酶及其他促炎症反应物质释放，抑制伤口愈合的炎症期，使血液中锌含量减少，使伤口愈合每一过程都受阻 抗炎药物：超剂量时可能抑制愈合过程的炎症期 社会心理因素： 患者依从性、经济能力、生活信仰、个人习惯、家庭支持系统,21,四、伤口的评估,（二）伤口局部评估 伤口的大小 创面的解剖部位 局
7、部感染体征：红肿热痛/脓液/恶臭 创面类型及所处阶段：炎性期/增生期/成熟期 黑色/黄色/红色/混合 创面局部临床表现：湿润/干燥/浸渍 坏死组织量及肉芽生长情况 渗出物的特点与多少 异物：环境异物（灰尘）/敷料纤维/手术缝线 创面周围皮肤情况 疼痛情况,22,四、伤口的评估,（三）伤口描述 通常用伤口基底颜色所占百分比来描述伤口，采用四分法： 大小：100%，75%，50%，25% 颜色：红色、黄色、黑色 eg：红色肉芽25%，黄色腐肉50%，黑色坏死25% 也可将伤口比喻成圆饼，分4份来形容，用1/4、2/4、3/4、4/4描述,23,四、伤口的评估,（三）伤口描述 创面大小、深度、组织丢
8、失量的估计 以患者的头为中心 伤口的长、宽、深和潜行 二维面积评估：伤口尺测量伤口长和宽 三维面积评估：用探针测量潜行的深度和长、宽，方向用时钟描述 体积测量：用无菌生理盐水注满伤口腔隙，用注射器吸出测体积,24,四、伤口描述,创面大小（二维） （ ） （）,这样量法大家没有共识哦！,量长宽交叉垂直呈90度,25,四、伤口描述,创面大小（三维） 头 长宽深 脚,26,四、伤口描述,伤口测量：窦道、瘘管、潜行 窦道：是异常脓肿通道脓肿腔导致的通道和盲端 瘘管：是两个凹陷上皮组织之间的异常连接或一个凹陷上皮组织和皮 肤之间的异常连接 潜行：是伤口边缘伤口与伤口床之间的袋状空穴 eg.六点到九点位置
9、有1.5cm的潜行；四点有3cm的窦道,27,四、伤口描述,伤口拍照注意点： 相机设定：使用近景模式 对比光亮度，室内开灯情况下不需使用闪光灯 校对日期并显示出来 伤口准备：保持拍摄区域无杂物 拆除敷料后，伤口清洁后，贴附敷料后各拍一次 伤口测量尺在伤口下方，产品标签在伤口上方 拍摄注意：同一体位、角度、高度 对准伤口按快门定焦一秒后按快门 拍摄后回顾检索如果相片模糊需要重新拍照,28,四、伤口描述,伤口渗液的评估 量： 少量（5ml/24h）（沾湿敷料25%以下） 中量（5-10ml/24h）（沾湿敷料25-75%） 大量（10ml/24h）（沾湿敷料75%） 性状： 血清性、血性、浆液、脓
10、液 气味： 伤口感染所产生的恶臭味 除去不透气敷料是会有异味,29,四、伤口描述,伤口感染征象： 局部：红肿热痛、脓液、恶臭 全身：发热、WBC升高 伤口延迟愈合 细菌培养：细菌数105/cm3 伤口周围皮肤： 颜色 质地 温度 完整性 有无色素沉着 硬化 水肿 皮炎.,30,四、伤口描述,疼痛评估： 沟通障碍者：表情、身体语言 无沟通障碍者：疼痛标尺（长海痛尺） 换药过程中的疼痛控制： 动作轻柔、娴熟 超声技术和喷雾清创技术 合适敷料的选择 清洗液的选择 适当提高清洗液的温度 控制感染 止痛药的使用： 布洛芬缓释的泡沫敷料 局麻药的混合物利多卡因和丙胺卡因凝胶,31,五、伤口清洗液的选择,生
11、理盐水： 经济实惠 与机体组织等渗 不含任何防腐剂 对组织肉芽、上皮细胞温和无刺激 平衡液: 等张静脉注射液，富含钠离子、氯离子、钾离子、钙离子、乳酸。 用其清洗伤口更利于组织的修复 清水： 院前急救中应用较多，往往在一些意外创伤如烧烫伤、爆炸伤、重 度污染车祸伤时使用，使得创伤或感染降到最低。,32,六、伤口敷料的选择,湿性愈合理论的诞生 20世纪50年代以后关于伤口愈合的研究发现：伤口环境对伤口愈合起着至关重要的作用 其中有2个重要发现：1958年Odland发现，水疱完整的伤口比水疱破渍的伤口愈合速度快。1962年Dr.George.Winter在“幼猪皮肤的浅表性上皮形成速度和瘢痕形成
12、”的研究中心发现，用聚乙烯膜覆盖的伤口，其上皮化速率比暴露于空气中干燥伤口快1倍。 1963年，Hinman和Maibach进入人体研究，报道了同样的发现 1972年，Robee教授通过实验再次证实了清洁无痂的湿润伤口其上皮细胞移行、增生的速度比结痂的伤口要快很多。因为上皮细胞无法移行于干燥结痂的伤口表层，需要花费时间向痂皮下的湿润床移行。 湿性疗法的观点开始被临床广泛接受，新型功能性敷料自此诞生。,33,湿性愈合理论的病生研究,1.湿性疗法有利于坏死组织与纤维蛋白的溶解，促进自溶性清创。 伤口愈合时，必须清楚其中的坏死组织及伤口中的纤维蛋白 湿性愈合时，渗出物中含有组织蛋白溶解酶，可促进这些
13、组织的溶解与吸收 2.调节创面氧张力，促进毛细血管形成 湿性低氧环境下，成纤维细胞生长速度最快，并刺激巨噬细胞释放多种生长因子，使血管形成加速，从而加速促进肉芽组织的形成，促进伤口愈合 1981年，美国加州大学旧金山分校外科系的Knighton等3人首次发现在无大气氧存在下的血管增生速度是大气氧存在时的6倍，新血管的增生随大气氧含量的降低而增加。,34,湿性愈合理论的病生研究,3.促进多种生长因子的释放： 伤口渗液中含有多种生长因子如血小板衍生生长因子、转化生长因子、表皮生长因子、成纤维细胞生长因子、白介素1等，上述生长因子在创面愈合过程中起着重要的作用。 4.有利于细胞增殖分化与移行 细胞增
14、殖分化以及酶活性的发挥都需要水作为介质 湿润环境下能保持细胞和酶的活性 保持创面恒温，有利于组织生长，细胞再湿润环境下能更快速移行,35,湿性愈合理论的病生研究,5.降低感染机会 湿性环境是由闭合性敷料建立起来的，闭合性敷料所固有的特点对外界环境微生物具有阻隔作用 细菌可通过64层湿纱布 6.减轻疼痛 保护创面神经末梢，减轻疼痛 减少换药次数 避免新生肉芽组织的再次机械性损伤,36,湿性愈合理论的应用,2000年8月，美国食品与药品管理局FDA在新颁布的行业指南中特别强调：保持创面湿润环境是伤口标准处理方法。此指南为伤口湿性疗法奠定了有力的基础和发展方向。 湿性伤口愈合的理念在欧美国家已被广泛
15、接受；在我国仍处于起步阶段，逐渐为中国广大护理人员接受并应用于临床,37,湿性疗法的概念,在伤口湿润环境愈合理论的指导下，运用敷料和（或）药液保持伤口湿润，给伤口提供一个湿性愈合的环境，利于促进伤口愈合的手段或方法 敷料和创面用药是湿性治疗的关键 需要特别指出的是“湿润的环境”并不意味着“潮湿的愈合环境”，过量渗出液会造成肉芽组织过度生长，并造成伤口周围皮肤浸渍。 “伤口愈合=湿润环境+密闭环境”适用于非感染性伤口,38,理想的伤口敷料,吸收多余的渗液和毒素 敷料表面具有高含水量 允许气体交换 易于使用和揭除 使用和揭除敷料时无痛 防止继发感染 不惧折叠 节约成本 不需要频繁更换 防水透气，可
16、以沐浴 无有毒有害成分,传统敷料的缺陷,粘连伤口 揭除时疼痛 吸收渗液能力有限 频繁更换 对正常组织的机械性损伤,39,湿性敷料的种类,水凝胶类敷料 水胶体敷料 油纱类敷料 藻酸钙敷料 银离子敷料 泡沫敷料 液体敷料,40,水凝胶类敷料 主要成分：羧甲基纤维素钠+纯净水,优点： 提供湿性、微酸的愈合环境 保护创面，减轻伤口疼痛 促进肉芽组织生长 溶解黑痂及坏死组织 填充窦道及腔隙类伤口 保护外露骨膜、肌腱、内脏器官等，防止坏死 缺点： 涂抹过多易造成伤口浸渍 不能涂抹在正常皮肤上 需要二级敷料固定,41,水凝胶类敷料,适应症： 部分皮层及全皮层损伤的伤口 黄色腐肉或黑色坏死的伤口 烧伤或电击引起的损伤 产品：清得佳、清创胶、多爱肤水解胶,42,水胶体敷料 主要成分：明胶/果胶+羧甲基纤维素钠,优点： 提供湿性愈合环境 保护创面，减轻伤口疼痛 吸收少到中量渗液
