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1、第十章 椎管内麻醉 Intraspinal anesthesia, 掌握： 1、蛛网膜下隙阻滞、硬膜外间隙阻滞的概念。 2、蛛网膜下隙阻滞的机制及对生理的影响。 3、蛛网膜下隙阻滞的适应症、禁忌症、麻醉中管理及并发症的防治。 4、硬脊膜外阻滞的机制及其生理影响。 5、硬脊膜外阻滞的适应症、禁忌症、麻醉中管理及并发症的防治。 熟悉： 1、小儿硬脊膜外阻滞的解剖生理特点、适应症、禁忌症及并发症。 2、蛛网膜下隙与硬脊膜外联合阻滞麻醉。 了解： 1、骶管阻滞适应症、操作方法及注意事项。,教学目标与要求,术后镇痛,分娩镇痛,术中麻醉,What is Epidural or Spinal? Anatom
2、y Why can it make you feel painless? Mechanism, Physiology When should it be used?Indications, Contraindications How to deal with the problems? complications How to make it work? Technique,需要掌握的内容,一、椎管内麻醉的解剖基础,（一）脊柱和椎管 脊椎由7节颈椎、12节胸椎、5节腰椎、融合成一块的5节骶椎以及4节尾椎组成 椎管上起枕骨大孔，下止于骶裂孔,成人脊椎呈现4个弯曲，颈曲和腰曲向前，胸曲和骶曲向后
3、仰卧时，C3和L3最高，T5和S4最低,（二）韧带 韧带：棘上韧带、棘间韧带及黄韧带 硬膜外麻醉穿刺针经过皮肤、皮下组织、棘上韧带、棘间韧带、黄韧带硬膜外腔 刺破硬脊膜和蛛网膜蛛网膜下腔,（三）脊髓、脊膜与腔隙 脊髓下端成人一般终止于L1椎体下缘或L2上缘，新生儿在L3下缘 脊膜分三层，即软膜、蛛网膜和硬脊膜 蛛网膜下腔 硬脊膜外腔,（四）根硬膜、根蛛网膜和根软膜 （五）骶管 骶骨内的椎管腔 骶裂孔、骶角,（六）脊神经 脊神经有31对，包括8对颈神经、12对胸神经、5对腰神经、5对骶神经和1对尾神经。,每条脊神经由前、后根合并而成。后根司感觉，前根司运动。,脊髓与脊神经,脊髓节段与棘突尖的对应
4、关系 脊髓节段 棘突尖 C7 C6 T6 T4 L1 T10 L3 T11 S1 T12,二、椎管内麻醉的机制及生理,（一）脑脊液 容量：120-150ml，蛛网膜下腔25-30ml。 pH 7.35，比重：1.003-1.009 压力：侧卧位 7-17 cmH2O，坐位 20-30cmH2O,（二）药物作用部位 蛛网膜下腔：直接作用于脊神经根和脊髓表面； 用量小、浓度高。 硬膜外阻滞： 蛛网膜绒毛根部蛛网膜下腔脊神经根； 椎间孔椎旁阻滞脊神经； 直接透过硬脊膜和蛛网膜蛛网膜下腔脊神经根和脊髓表面；,（三）麻醉平面与阻滞作用 麻醉平面：针刺法测定皮肤痛觉消失的范围。 阻滞顺序：交感神经感觉神经
5、运动神经 脊神经阻滞顺序 交感神经冷觉温觉（消失）温度识别觉钝痛觉锐痛觉触觉消失运动神经（肌松）压力（减弱）本体感觉消失,体表解剖标志及脊神经支配 体表部位 脊N支配 甲状软骨 C2 胸骨柄上缘 T2 两乳头两线 T4 剑突下 T6 肋弓下缘 T8 平脐 T10 耻骨联合 T12,（四）椎管内麻醉对生理的影响 对呼吸的影响 对循环的影响 对其他系统的影响,将局麻药注入蛛网膜下隙，使脊神经前后根阻滞的麻醉方法称为蛛网膜下隙阻滞，简称脊麻 将局麻药注入硬膜外间隙，使脊神经根阻滞的麻醉方法，称为硬膜外间隙阻滞，简称硬膜外阻滞或硬膜外麻醉。,椎管内 麻醉,蛛网膜下隙阻滞subarachnoid spa
6、ce block（脊麻spinal anesthesia、脊椎麻醉） 鞍麻 硬脊膜外间隙阻滞（硬膜外阻滞epidural block、硬膜外麻醉EA;epidural anesthesia） 骶管麻醉,第一节 蛛网膜下隙阻滞,一、概 述 蛛网膜下隙阻滞是将局麻药注入到脑脊液中，局麻药可随脑脊液流动扩散 脑脊液比重(1.003一1.009),分类 （药液比重）,等比重药液 重比重药液：局麻药液中添加适当量葡萄糖(5%10%葡萄糖液)的方法配制，可使药液的比重达1.020以上 轻比重药液是以较大量(6-16m1)注射用水将局麻药液稀释而成,记住,记住,随着蛛网膜下隙阻滞范围的扩大，其对血流动力学影
7、响也增加，并可影响呼吸功能,高位脊麻：感觉阻滞平面超过T4 低位脊麻：感觉阻滞平面T10平面以下 鞍麻：阻滞范围局限于会阴及臀部， 单侧阻滞：阻滞作用只限于(或主要限于) 一侧下肢或称单侧腰麻。，,分类 （按阻滞平面）,二、蛛网膜下隙阻滞的机制及其对生理的影响,(一)脑脊液的生理 脑脊液cerebrospinal fluid透明澄清 pH为7.4 比重 specific gravity 1.0031.009,成人脑脊 液约120150ml,脑室cerebral ventricle 60-70ml,在 颅蛛网膜下隙3540ml,脊蛛网膜下隙内约2535ml,记住,(二)蛛网膜下隙阻滞的作用,直接
8、作用 direct action 于脊神经前后根及脊髓 间接作用indirect action 由于自主神经麻痹所产生的生理影响 1直接作用 (1)作用部位:脊神经前后根和脊髓 感觉神经纤维及交感神经纤维对局麻药特别敏感 运动神经纤维敏感性较差,局麻药进人脊髓有两个途径,1.脑脊液中局麻药透过软膜直接到达脊髓 2.局麻药沿Virchow-Robin间隙穿过软膜到达脊髓深部。 脊髓内，精细的感觉如轻触及分辨温度完全被阻滞 而疼痛及运动功能的阻滞并不完全。,1.软脑膜,2.Virchow-Robin间隙,(2)阻滞顺序,自主神经,感觉神经纤维,运动神经纤维,本体感觉纤维,阻滞顺序,消退顺序,血管舒
9、缩神经纤维,寒冷刺激,温感消失,慢痛,快痛,触觉消失,对不同温度的辨别,压力感消失,运动麻痹,本体感消失,本体感觉是指肌、腱、关节等运动器官本身在不同状态（运动或静止）时产生的感觉（例如，人在闭眼时能感知身体各部的位置）。因位置较深，又称深部感觉。,记住,(3)阻滞平面差别: 交感神经阻滞平面比感觉消失平面高24神经节段 另外运动神经阻滞平面又常比感觉消失平面低14节段。,(4)局麻药的临界浓度: 不同浓度的局麻药，可以有选择地阻 滞不同的神经纤维。 以脑脊液内普鲁卡因浓度为例， 0.2mg/ml时，可阻滞血管舒缩纤维 0.30.5mg/ml时，阻滞感觉纤维 0.50.75mg/ml阻滞运动神
10、经纤维,2间接作用(全身影响),(1)对循环系统的影响: 阻滞胸腰段交感神经血管收缩纤维后，产生血管扩张， 继而发生循环动力改变，其程度与交感神经节前纤维被阻滞的平面高低相一致。 高位脊麻:T4以上 中位脊麻:T5-T9 低位脊麻:T10以下,交感神经 阻滞,小动脉 扩张,组织灌流 量增多,小静脉 扩张,周围血管 阻力下降,心率减慢,心排出量 下降,低血压,回心血 量减少,右心房 压下降,脊麻对循环的影响,心 脏 作 功 下 降,冠状动脉灌 流量下降,静脉心脏反射颈总动脉主动脉反射，,(2)对呼吸的影响,肋间肌麻痹广泛，便可能引起通气量不足 膈神经被阻滞阻滞平面上达颈部时，可发生呼吸停止。 术
11、前用药或麻醉辅助药用量大产生呼吸抑制 腹压增高阻碍膈肌活动 PaO2降低，PaCO2轻度上升。 脊麻平面过高(T4-5)，有可能诱发支气管痉挛。,(3)对胃肠道影响:,胃肠蠕动增强 胃液分泌增多 幽门括约肌及奥狄括约肌均松弛，胆汁反流人胃。满胃病人可能发生反流及逆蠕动 高位脊麻开始起效时，很多病人感到肠痉挛性疼痛,脊麻时发生恶心呕吐的原因,胃肠蠕动增强 胆汁反流人胃 低血压 脑缺氧 手术牵拉内脏等 阿托品不能控制恶心呕吐 采用对症治疗 注射奋乃静2.55mg 或甲氧氯普胺(灭吐灵)1020mg 麻黄碱 脊麻对肝不产生直接有害影响，但持续性低血压会使有病肝脏的功 能恶化,(4)对泌尿系统影响:,
12、肾血流量: 低血压对肾功能的影响是暂时的，血压回升后，即可恢复正 常。 尿潴留: 膀胱壁受交感神经控制，脊麻时副交感神经被阻滞，膀恍平滑肌松弛但括约肌不受影响 由于来自S2-4的副交感神经纤维很细,对局麻药敏感，手术后皮肤感觉虽已恢复，但尿潴留仍可继续存在,适应症（Indication）:,下腹及盆腔手术 肛门及会阴部手术 下肢手术,(二)禁忌证,1中枢神经系统疾病 特别是脊髓或脊神经根病变 脊髓的慢性或退行性病变 疑有颅内高压的病人也应列为禁忌。 2全身性严重感染 穿刺部位有炎症或感染者应禁忌 3高血压病人并存冠状动脉病变 4休克病人应绝对禁用脊麻。 5慢性贫血病人禁用中位以上脊麻。 6.脊
13、柱外伤或有严重腰背痛病史者 7老年人仅可选用低位脊麻。 8腹内压明显增高者 9不合作病人，精神病、严重神经官能症以及小儿等，一般不采用脊麻 凝血机能异常及接受抗凝治疗的,记住,(三)麻醉前准备和麻醉前用药,1、术前访视 1）常规的访视熟悉病史、体格检查、交待脊麻的过程和病人需配合的情况。 2）确定有无脊麻禁忌症。 2、术前用药 1）镇静药：安定、咪唑安定、巴比妥类，常规剂量。 2）镇痛药：度冷丁、吗啡，慎用，非必需。 3）抗胆碱药物：阿托品、东莨菪碱,（三）常用局部麻醉药 1、普鲁卡因 （1）剂量：成人100150 mg，鞍麻50100 mg （2）浓度：5%，最低2.5%，最高浓度为6% （
14、3）作用：15 min起效，持续6090 min （4）配制：5%重比重液 2、丁卡因 （1）剂量：10 mg，最高15 mg （2）浓度：0.33%，最低0.1% （3）作用：起效慢510 min，持续23 h 20 min平面固定不易调控 （4）配制：1-1-1重比重液,3、布比卡因 （1）剂量：812 mg，最多不超过20 mg （2）浓度：0.5%0.75% （3）作用：510 min起效，维持22.5 h 平面调节不可过急，以免过高 （4）配制：重比重液,麻醉 常用量 鞍麻 比重 配制方法 常用 起效 维持 药 (mg) 浓度 时间 时间 (%) (min) (min) 普鲁 100150 50100 重 150mg晶粉 56 15 4590 卡因 + 5%G 2.75ml + 0.1%肾0.25ml 丁 510 46 重 1%丁卡因1ml 0.33 510 120180 卡因 + 10%G1ml + 3%麻黄1ml 布比 612 36 重 0.50.75%布2ml 0.330.5 1015 180240 卡因 + 10% G0.8ml + 0.1%肾0.2ml,常用局部麻醉药,(五)蛛网膜下隙穿刺术,1体位 蛛网膜下隙穿刺一般常取侧位 采用重比重溶液时，手术侧向下 采用轻比重溶液时，手术侧向上 鞍区麻醉一般取坐位。,体位,座
