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1、硬脊膜外麻醉 Epidural Anesthesia 学生： 导师：,教学要求：,掌握 硬脊膜外隙确定的方法及硬脊膜外麻醉 常见并发症及其防治。 熟悉 硬脊膜外隙阻滞适应症和禁忌症、 硬脊膜外隙阻滞的分类、操作方法、 平面调节、麻醉管理和注意事项。 了解 小儿硬膜外阻滞 骶管阻滞的方法及注意事项,教学内容：,七、硬膜外麻醉的并发症,五、硬膜外麻醉的临床应用,四、影响硬膜外麻醉阻滞平面的因素,三、穿刺术,一、概述,二、解剖,六、硬膜外麻醉的影响,一、概述,定义 硬膜外麻醉(Epidural Block)指将局部麻醉药注射于硬脊膜外间隙，阻滞脊神经根部，使其支配的区域产生暂时性麻痹，称为硬膜外间隙
2、阻滞麻醉，简称硬膜外麻醉。,一、概述,方法,单次法,连续法,一、概述,高位C5T6,中位T6T12,低位T12 L5,骶管骶裂孔,分 类,一、概述,局麻药作用的途径： 椎旁阻滞 经根蛛网膜绒毛阻滞 弥散过硬膜a蛛网膜下隙a“延迟”的脊麻,一、概述,神经纤维阻滞顺序:自主神经 a感觉神经 a运动神经 a本体神经 血管舒缩 a温觉a痛觉a触觉a运动a压力a本体 消退顺序相反,一、概述,影响局麻药扩散因素： 1. 局麻药容量和浓度：质量关系 2. 注药速度 3. 体位 4. 身高 5. 年龄： 420y 6. 妊娠： 足月孕妇局麻药量1/3 7. 动脉硬化：神经元 基质 8. 其他：脱水 休克 恶液
3、质,二、解剖,椎管的解剖 颈椎(7节) ：水平,正中直入. 胸椎(12节)：T4-T12棘突叠瓦状排列， 与椎体呈锐角，故针干要向尾椎方向斜45o60o 腰椎(5节)：平行，垂直易刺入 骶骨：5个融合而成，骶裂孔是硬膜外间隙终点,二、解剖,椎管外软组织 黄韧带：宽韧厚，刺破突破感 棘间韧带：薄 棘上韧带：C7骶骨，质坚实，老年人钙化硬如骨质，可用旁入法,二、解剖,脊髓呈长圆柱形,直径大小不一,颈膨大为臂丛起点, 腰膨大为腰、骶丛起点。 新生儿脊髓终于L3下缘，成人终于L1L2。 血运丰富，含椎动脉（脊髓前、后动脉）和根动脉 脊神经有31对（颈8胸12腰5骶5尾1） 神经纤维分A（运动）A（轻触
4、、压力、痛感） A（肌梭本体感觉）A（痛、温感）B（交感神经节前纤维）C（无髓鞘，痛感、压力感） 局麻药先阻滞直径细的神经纤维，如B（传递交感神经冲动）和C（传递刺痛）A纤维有一定抗拒,二、解剖,脊髓从内至外三层被膜，分别为软膜、蛛网膜和硬膜。 软膜：含稠密血管分支（又称血管膜） 蛛网膜：薄，与硬膜间有硬膜下间隙， 与软膜间有蛛网膜下腔。 硬膜：致密，血供少，刺破需长时间愈合。 厚度：颈胸腰骶,二、解剖,二、解剖,胎儿个月时脊髓与椎管等长，以后椎管生长较快，新生儿脊髓终于L3下缘，成人终于L1L2。 由于不等速生长，腰骶神经根需斜行才达到相应椎间孔，长的下行神经根形成马尾，上段胸根斜行，颈段几
5、乎平行 一般颈下段脊髓与脊椎相差1个节段，上胸段差个节段，下胸段差个节段，腰骶段则差个节段,二、解剖,三、穿刺术,体位,体位： 侧卧位，脊背部近手术台边缘，并与地面垂直，头前屈并垫高枕、背屈、抱膝。 定位： 髂后上棘最高点连线与脊柱相交为第4腰椎棘突或34腰椎间隙。其他体表定位标志: C7 T3 T7,穿刺点的选择 一般取支配手术 范围中央的脊神 经相应棘突间隙,三、穿刺术,三、穿刺术,1. 直入法：穿刺间隙中点做皮丘及浸润麻醉后，左手拇指固定皮肤，破皮后右手持穿刺针刺入，经皮肤、皮下组织、棘上、棘间韧带后换双手进针，继续前行遇黄韧带感阻力增加，一旦阻力消失表示进入硬膜外腔。 穿刺点：横向脊柱
6、正中矢装线 纵向近下棘突上缘,三、穿刺术,2. 侧入法：穿刺点离中线旁开1.5cm进针。穿刺针与皮肤成75o向中线棘突间孔方向刺入，其余操作同直入法。本法避免棘上韧带和棘间韧带，适用韧带钙化老年人或肥胖病人。,三、穿刺术,直入法,穿刺法,侧入法,三、穿刺术,进入硬膜外间隙的确定方法,阻力突然消失,阻 力 逐 渐 增 大,皮肤,皮下组织,棘上韧带,黄韧带,棘间韧带,推动注射器时有弹回的阻力感，空气泡被压缩,硬膜外腔,蛛网膜下腔,硬 脊 膜,落空感，推动注射器时阻力消失，空气泡不被压缩，回抽无脑脊液,负压现象,玻管负压,悬滴试验,部位：负压出现率以颈部及胸部硬膜外间隙最高,约为98；腰部次之，为8
7、8.3；骶管不出现负压 大小：颈部-2-6cmH20， 胸部-2-9cmH20， 腰部+2-6cmH20,硬膜外间隙的压力,四、影响硬膜外麻醉阻滞平面的因素,四、影响硬膜外麻醉阻滞平面的因素,头侧置管,误入椎间孔,尾侧置管,偏于一侧,导 管 的 位 置 与 方 向, 是决定硬膜外阻滞“量”的重要因素。 量大-阻滞范围广 是决定硬膜外阻滞“质”的重要因素。 浓度高阻滞更完全,四、影响硬膜外麻醉阻滞平面的因素,浓度,容量,局麻药的容量和浓度,四、影响硬膜外麻醉阻滞平面的因素,局,麻,药,注,射,的,速,度,快速推注利于局麻药扩散，可获得较为宽广的阻滞平面,注射速度过快，增加血管对局麻药吸收量，阻滞
8、的神经节段增加有限,注射过快 眩晕不适 注射药液速度以 0.5mls为好,四、影响硬膜外麻醉阻滞平面的因素,硬膜外间隙注入药物， 其扩散很少受体位的影响,体位,四、影响硬膜外麻醉阻滞平面的因素,病人因素,五、硬膜外麻醉的临床应用,适应症 禁忌症,适应症：下腹部、盆部、肛门与会阴、下肢手术,绝对禁忌证：严重休克、全身性严重感染、穿刺部位有感染、脊柱畸形、CNS疾病、腹内压较高、凝血机 制异常,相对禁忌证：严重贫血、高血压及心脏代偿功能不良、呼吸困难,五、硬膜外麻醉的临床应用,麻醉前准备 麻醉前访视： 禁忌证？ 何种脊麻？局麻药？体位？穿刺点？ 麻醉过程可能出现的问题？ 术前用药：,镇静,抗胆碱,
9、五、硬膜外麻醉的临床应用,麻醉前准备,五、硬膜外麻醉的临床应用,常用局麻药的特点,五、硬膜外麻醉的临床应用,局麻药中加用肾上腺素,局麻药浓度的选择,局麻药的混合使用,应用局麻药的注意事项,已不主张,最低有效浓度和剂量,单一为好,五、硬膜外麻醉的临床应用,注药方法 试验剂量：3-5ml 注入试验剂量后5-10min，如无蛛网膜下隙阻滞征象，可每隔5min注入3-5ml麻药，直至阻滞范围能满足手术要求为止。也可根据临床经验一次注入预定量 术中病人由无痛转而出现痛感，肌肉由松弛转为紧张，应考虑局麻药的阻滞作用开始减退，此时若血压稳定，可追加维持量，一般为首次总量的12 13,五、硬膜外麻醉的临床应用
10、,试验剂量的目的 确定是否进入蛛网膜下隙 确定是否进入血管 确定患者对该局麻药的耐受性 确定阻滞平面范围以决定第二次给药容量,五、硬膜外麻醉的临床应用,失败原因,硬膜外 穿刺失败,达不到手术 要求,五、硬膜外麻醉的临床应用,失败原因 达不到手术要求 穿刺点离手术部位太远 多次硬膜外阻滞致硬膜外间隙出现粘连,五、硬膜外麻醉的临床应用,失败原因 阻滞不完全 麻醉药的浓度和容量不足 导管在硬膜外间隙未能按预期方向插入,五、硬膜外麻醉的临床应用,失败原因 完全无效 导管脱出或误人静脉 导管扭折或被血块堵塞 硬膜外穿刺失败,五、硬膜外麻醉的临床应用,硬膜外麻醉期间病人的管理 硬膜外隙注入局麻药510分钟
11、内，穿刺部位的上下各2、3节段的皮肤支配区域可出现感觉迟钝，20分钟内阻滞范围可扩大到所预期的范围,常见生理扰乱,血压下降,呼吸抑制,恶心呕吐,六、硬膜外麻醉的影响（一）,1.CNS的影响： 直接： 一过性脑脊液压，注药过快a a头晕 局麻药逾量/注入静脉丛aa惊厥 累积性吸收比骤然注入超量药物易耐受 利多卡因急性中毒阈值（10g/ml） 间接：阻滞后低血压引起,六、硬膜外麻醉的影响（二）,2.心血管系统的影响 神经性因素 阻滞交感神经传出纤维 a 血管扩张 平面高于T4 a 心交感神经纤维麻痹 a 心率，心脏射血力,六、硬膜外麻醉的影响（二）, 药理性因素 局麻药a抑制平滑肌 阻滞受体aCO
12、 肾上腺素a兴奋受体aCO 局部因素 注药过快 a 脑脊液压 a血管张力及CO 反射性,六、硬膜外麻醉的影响（三）,3. 呼吸系统的影响 阻滞平面 局麻药种类、浓度 老年、体弱、过度肥胖 其他：药物、手术操作、体位,六、硬膜外麻醉的影响（四）,4. 内脏的影响（血压） 当血压降低至 6070mmHg，肝血流减少26% 5. 肌张力的影响 反射性松弛 选择性地阻滞运动神经末梢,六、硬膜外麻醉的影响（四）,硬膜外麻醉术中管理： 1. 血压下降 快速输液与给予麻黄碱 2. 呼吸抑制：肋间肌、膈肌抑制 穿刺点在颈、上胸部：小剂量、低浓度 3. 恶心呕吐 血压处理、辅助药物、神经封闭、全麻,七、硬膜外麻
13、醉的并发症,穿破硬膜,误入血管,空气栓塞,穿破胸膜或后腹膜,导管折断,感染,硬膜外血肿,脊神经或脊髓损伤,异常广泛阻滞,全脊麻,并发症,七、硬膜外麻醉的并发症,1，穿破硬膜 原因 预防 穿破后处理,操作因素,病人因素,初学者,硬膜菲薄,麻痹大意,用具不合适,钙 化,小 儿,脊柱畸形,多次穿刺,改麻醉方式,2，穿刺针或导管误入血管 发生率0.2%2.8%，尤其是足月妊娠 预防：,七、硬膜外麻醉的并发症,注药前应回抽,导管前端不要过于尖锐,常规注入试验量,-3，空气栓塞 原因:血管破裂 处理:一旦诊断为静脉气栓，应置病人于头低左侧卧位，不仅可防止气栓上行入脑，还可使气栓停留在右心房被心搏击碎，避免
14、形成气团阻塞 穿破胸膜或后腹膜,七、硬膜外麻醉的并发症,七、硬膜外麻醉的并发症,4，导管折断 原因 处理 切开取出,中途 退出,质地 不良,留置时 间太长,困难 拔管,折叠 打结,5，全脊麻 原因：穿刺针或硬膜外导管误入蛛网膜下隙而未发现 临床表现：痛觉消失、低血压、意识丧失及呼吸停止 处理：呼吸循环功能支持 预防,七、硬膜外麻醉的并发症,预防穿破硬脊膜,试验量,七、硬膜外麻醉的并发症,6，异常广泛阻滞 特点 阻滞范围广但呈节段性，多在注入首次剂量分钟。 临床表现 胸闷，呼吸困难，呼吸停止，血压下降或变化不明显 处理：呼吸循环功能支持,7，脊神经根或脊髓损伤 原因 临床表现 预防：预防脊髓损伤
15、后果严重，应强调以预防为主，腰2以上穿刺尤应谨慎小心，遇异感或疼痛，应退针观察，改变麻醉方式,七、硬膜外麻醉的并发症,神经根损伤,脊髓损伤,8，硬膜外血肿 发生率 . 原因 穿刺针或导管损伤 临床表现 背痛，短时间内出现肌无力及括约肌障碍、截瘫 预后 小时内手术效果好 预防 严格适应症，操作轻柔、规范,七、硬膜外麻醉的并发症,七、硬膜外麻醉的并发症,9，硬膜外血肿,七、硬膜外麻醉的并发症,10,感染 穿刺点皮肤感染 硬膜外间隙感染 蛛网膜下隙感染,问题,硬膜外导管断管的原因？ 病人，男，32岁，体重80Kg，慢性阑尾炎急性发作3天，血压120/75mmHg，心率70次/分，拟行阑尾切除术。 1.麻醉方式若选择椎管内麻醉应如何选择穿刺点及局麻药？ 2.如给药后13分钟病人突然打哈欠欲睡，首先想到的直接原因？如何处理？ 3.如处理阑尾时病人主诉恶心，胃痛，血压90/35mmHg，心率52次/分，首先考虑原因？如何处理？,谢谢！,The end,
