《课件：糖尿病酮症酸中毒的护理查房》由会员分享，可在线阅读，更多相关《课件：糖尿病酮症酸中毒的护理查房（62页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、糖尿病酮症酸中毒的护理查房,.,黄秋鹏（护士长）： 各位同道：下午好！按照大内科的工作安排，一季度护理查房由我们科室完成，结合专科特点，我们将要讨论的病例是：糖尿病酮症酸中毒。今天的护理查房由护理组长、糖尿病专科护士何霁老师主持，掌声有请何老师。,.,何霁 （主持人） 各位老师:下午好 今天和大家共同分享的题目是糖尿病酮症酸中毒的护理。近年来，随着人们生活水平的提高和生活方式的改变，糖尿病的患病率越来越高，酮症酸中毒是糖尿病的常见急性并发症，病死率相当高，在不同国家不同医院相差甚远，约为1%-19%，10岁以下的糖尿病儿童死亡原因中70%是酮症酸中毒。下面我们共同学习糖尿病酮症酸中毒（DKA）
2、相关知识。首先请责任护士韩冬梅老师汇报病史,.,韩冬梅 病员刘小龙，男，24岁，因“口干多饮多尿20余天，恶心呕吐2余天”，于2013年2月18日9点29分入院，轮椅送入病房，急性危重病容，呈嗜睡状，呼出气体可闻及烂苹果味，全身皮肤弹性差，四肢冰凉，阵阵恶心，呕吐胃内容物，呈非喷射状，入院时查体：T35.6，P135次/分，R24次/分，BP（下肢）105/60mmhg，指尖血糖hi（大于33.3mmol/L），血气分析：PH：7.01，总胆固醇 8.34mmol/L，血酮体（+），糖化血红蛋白18.9%。血糖27.6mmol/L。处理：立即安置病员于抢救室，取去枕平卧位，头偏向一侧，加被保暖
3、，遵医嘱吸氧，行心电监护，建立静脉三通道，Q2H监测血糖，纠酸，补液，降血糖，保护胃粘膜，抗感染等综合治疗。病员病情逐渐好转，空腹血糖5.87.0mmol/L，餐后血糖8.911.9mmol/L,血脂正常，于2013年3月5日9点出院.,.,何霁 通过病史汇报，我们对该病员的基本情况有所了解，病员系青年男性，患病期间正处于春季阶段，追问病史，病员患病20多天来，感口干，主要以饮水和水果解决，以至于使病情加重。那么下面请李婷婷老师谈谈该病员的诱发因素和发病机理,.,李婷婷： 诱因： 感染是最常见的诱因，以泌尿道和肺部感染最多见。 胰岛素治疗中断或不适当减量。 应激状态 如心肌梗死、外伤手术，妊娠
4、分娩，精神刺激等。 饮食失调或胃肠疾患 过多进食高糖高脂肪食物，酗酒，呕吐，高热，腹泻等导致严重脱水。,.,发病机制 ：糖尿病酮症酸中毒发病的基本环节是由于胰岛素缺乏和胰岛素拮抗剂激素增加，导致糖代谢障碍，血糖不能被正常利用，结果血糖增高；脂肪的动员和分解加速，生成大量的酮体，当酮体生成超过组织的利用和排泄速度时，将发展成酮症以及酮症酸中毒。,.,何霁 ：李婷婷老师已把该病的诱发因素和发病机理讲得很清楚了，那么请任思兰老师谈谈该病的临床表现。 任思兰：1临床表现为： 1）、有多饮、多尿、多食、疲乏和消瘦病史; 2）、食欲下降、恶心、呕吐、头疼、意识障碍; 3）、呼吸深快且有烂苹果气味; 4）、
5、严重者可出现脱水、尿少、皮肤弹性差、脉细速、反应迟钝甚至昏迷. 5）、酮症酸中毒接受治疗后，病情继续加重，血压下降，应考虑可能并发成人呼吸窘迫综合征、脑动脉血栓形成或弥散性血管内凝血等。 6）、少数病人表现为腹痛，酷似急腹症，易误诊，应予注意。部分病人以糖尿病酮症酸中毒为首发表现。,.,何霁 通过任思兰老师的讲解，我们已对DKA的临床表现有所了解。该病员表现非常典型，下面请胡茂婷老师谈谈该病的实验室检查,.,胡茂婷 血 血糖明显升高，多为16.733.3mmol/L；血酮体阳性；二氧化碳结合力下降；血PH下降，呈代谢性酸中毒；血钾早期可正常或偏低，少尿时可升高，治疗后如补充钾不足可下降。 尿
6、尿糖，尿酮体阳性。,.,何霁：通过以上老师的讲解，我们对该病的临床症状、体征、实验室检查有了全面的了解，那么下面请杨小青老师谈谈该病的治疗原则,.,杨小青： 补液 DKA补液的目的是扩容。纠正失水，降低血渗透压，必须建立两条静脉通道 其中必须用一条静脉通道专门输入胰岛素以便于控制剂量。一般先输等渗氯化钠液，开始时补液速度应较快，在2h内输入10002000ml补充血容量，改善四周循环和肾功能。第2h至第6h输入10002000ml，第一天补液量40005000ml，当血糖降至13.9mmolL左右时，可开始输入5%GS（比例糖水），防止血糖下降太快、太低，以免发生脑水肿。对老年患者及心、肾功能
7、障碍者，补液不可太快，宜密切观察,.,胰岛素治疗 DKA应用小剂量胰岛素治疗，可使血糖稳步下降。在病程的第一个24h，我科均采用持续静滴胰岛素治疗。血糖下降的速度一般以每小时约降低3.9-6.1mmol/L为宜。如2h血糖无明显下降，胰岛素用量可加倍。每小时测快速血糖1次，依血糖水平随时调整胰岛素剂量,.,纠正酸中毒 轻症者经补液及胰岛素等治疗后，酸中毒可逐渐得到纠正，不必补碱。当血pH低至7.17.0时或碳酸氢根低于5mmolL时才给适量碳酸氢钠,.,补钾 血糖大大升高可引起渗透性利尿，钾随尿排出；呕吐也会使钾丧失；不进食钾得不到补偿更加重了钾的缺乏，所以必须补钾。根据血钾、心电图、尿量等，
8、把握补钾的时间及量，做到见尿补钾，补钾速度不宜超过每小时氯化钾1.5g，切忌静推，不得渗出血管外,.,抗生素 感染常是本症的主要诱因，而酸中毒又常并发感染，即使找不到感染处，只要患者体温升高、白细胞增多，即应予以抗生素治疗。 其它 对症处理及消除诱因。,.,何霁 由于该病员知识缺乏，对疾病未引起重视而延误治疗，那么请李婷婷老师讲一下该病的主要护理诊断,.,李婷婷 体液不足 与脱水有关 电解质紊乱 低效型呼吸形态（深大呼吸） 与酮症酸中毒有关 急性意识障碍（昏睡）与DKA有关 舒适的改变 恶呕吐与DKA有关 知识缺乏 （饮食、疾病、用药等）与信息来源有限有关 营养失调 低于机体需要量，与进食减少
9、与糖、蛋白质、脂肪代谢紊乱有关；,.,自理缺陷 与急性意识障碍有关 潜在并发症 有窒息的危险 与恶心呕吐有关 有皮肤完整性受损的危险 与营养不良、水肿、机体抵抗力下降 等因素有关 有并发低血糖的危险 与持续静滴胰岛素、不能进食有关 血栓栓塞；脑水肿；成人呼吸窘迫综合征（ARDS）：少见,.,何霁 李婷婷老师把该病员的相关护理诊断作了全面的讲解，那么下面请责任护士韩冬梅老师谈谈该病员的护理措施 体位 去枕平卧位，取头偏向一侧。呕吐后及时清理呼吸道，保持呼吸道通畅。,.,遵医嘱吸氧、心电监护、建立静脉三通道补液纠酸控制血糖治疗。 严密观察 体温、脉搏、呼吸、血压及意识变化。 协助医生完善相关辅助检
10、查，如电解质、血气、肝肾功能、血常规等。低血钾病人应做心电图监测。为病情的观察判断和观察治疗效果提供客观依据。,.,遵医嘱用药，严格掌握输液速度，尤其是第一个24小时应充分补充血容量，但老年人、心肺功能不全者应注意输液不易过多过快，以免发生肺水肿。 密切监测血糖，避免血糖下降过快过低而发生脑水肿，以每小时下降3.96.1.1mmol/l为宜。症状不典型及老年人应适当增加监测次数，以便随时观察病情变化。,.,加强口腔、皮肤及生活护理 保持皮肤清洁干燥,q2h翻身，穿宽松棉质的衣服和衣裤，预防圧疮的发生。注意保暖，避免烫伤。 意识清楚后，可给流质或半流质糖尿病饮食，以满足机体需要，加强营养，增强皮
11、肤弹性。 准确记录24小时出入量。,.,做好心理护理 做好病人及家属与医生之间的沟通。 活动护理：病情好转时，指导室内活动。 胰岛素护理 （详见后）,.,何霁 由于我们积极有效的抢救和护理，该病员病情恢复很快，第二天停病危、吸氧、心电监护，静脉输入胰岛素改为皮下注射注射胰岛素，静脉输入常规药物，血糖监测已改为每日7次，针对该病人的实际情况以及我们专科的特点，那么下面我谈谈血糖监测的重要性,.,何霁 输注胰岛素病员至少需Q2h监测一次血糖，根据血糖情况调节胰岛素输注速度，血糖下降情况每小时不能超过3.9-6.1mmol/L，最好是2-4mmol/L，而DKA病员当血糖降低到13.9mmol/L时
12、，那么生理盐水就改为输注比例糖水,.,每个血糖值反应的意义不一样，比如黎明现象，即夜间血糖控制良好，也无低血糖发生，仅于黎明短时间出现高血糖，可能由于清晨皮质醇生长激素等胰岛素拮抗激素分泌增多所致。 苏木杰效应：即在夜间曾有低血糖，在睡眠中未被察觉，但导致体内胰岛素拮抗激素分泌增加，继而发生低血糖后的反跳性高血糖（于0、2、4、6、8时）测定血糖有助于鉴别高血糖的原因。它们两个是截然相反的，黎明现象要求睡前注射胰岛素加量，苏木杰效应要求我们睡前或晚餐前胰岛素用量减量,.,当时血糖监测是反应上次胰岛素的用量、病员进食的情况等，医生根据血糖监测值调整上次胰岛素的注射剂量,.,何霁 血糖监测对该病员
13、非常重要，胰岛素的使用已是不可缺少的。请问胡茂婷老师为什么,.,胡茂婷 因为酮症酸中毒常为一型糖尿病的急性并发症，而一型糖尿病是由于胰岛素分泌绝对不足引起的，必须以外源性胰岛素来代替,.,何霁 胡茂婷老师已讲了胰岛素的使用在该病员的治疗中非常重要，首先急性期静脉滴注胰岛素，强调一点，静脉滴注只能是普通胰岛素，而恢复期须皮下注射胰岛素，那么下面请庞晴老师（糖尿病专科护士）为我们讲下胰岛素的相关知识,.,庞晴 来源 胰岛素于1921年由加拿大人班廷首先发现。1922年开始用于临床，同时救治了一位濒临死亡患者使他存活到35岁。为了纪念班廷，把他的生日11月14日定为世界糖尿病日 胰岛素是由胰腺的胰岛
14、B细胞所产生，并且是第一个被测序的蛋白质激素，也是首次通过重组DNA技术生产的蛋白质 胰岛素由51个氨基酸残基组成，分子量为6000由A、B两条链通过两条二硫键连接而成,.,种类 按作用时间 优泌乐和优泌乐25、诺和锐和诺和锐30 (超短效) R = 常规 （短效） N = NPH （中效） L = Lente (长效） U = Ultralente 来得时 预混 70/30=70%中效 和30%短效预混 50/50=50%中效和50%短效预混 优泌乐25 = 25超短效+ 25 N 诺和锐30 = 30超短效+70 N,.,按浓度 U-40：40单位/毫升 U-100：100单位/毫升，常专
15、用于胰岛素笔。 国内胰岛素均为40单位/毫升， 国外胰岛素则两种都有。患者在用注射器抽取胰岛素之前必需搞清楚自己使用的是哪种浓度胰岛素，否则后果严重,.,按生产厂家 美国礼来公司：优泌林（R、N、70/30）系列；优泌乐系列（优泌乐和优泌乐25）；优伴2笔；优伴经典笔 丹麦诺和诺德公司：诺和灵系列（R、N、和50R）；诺和锐系列（诺和锐和诺和锐30）；诺和笔 吉林通化东宝：甘舒霖系列，东宝自动笔，东宝电子笔 塞诺菲：来得时（甘精胰岛素） 中国万邦公司：动物胰岛素30R,.,保存 冷藏2-8度 25度以下室温（28天） 避免过冷或过热,.,装载系统 1ml空针 胰岛素专用注射空针（40单位，10
16、0单位） 胰岛素泵,.,注射方式：正确的胰岛素注射方法应是: 皮下注射 为确保胰岛素的吸收稳定可靠,就要真正做到皮下注射，针头若插入过深（到达肌肉）或者过浅(仅到表皮),胰岛素吸收速度将会受到影响。,.,注射部位 人体最适合胰岛素注射的部位是腹部，其次是大腿外侧，手臂外侧4分之1处和臀部。主要是因为这些部位下面都有一层可吸收胰岛素的皮下脂肪组织而没有较多的神经分布，注射时不舒适的感觉相对较少。在腹部进行注射时应注意要在以肚脐为中心35公分外的两侧的一个手掌的距离内注射，越往身体两侧皮下层越薄，越容易扎到肌肉层。同样，在大腿上注射时也只能由前面或外侧面进行大腿注射，因为大腿内侧有较多的血管和神经分布，不适宜进行注射,.,胰岛素注射部位的轮换,.,应注意注射部位的轮流更换，每次注射间隔距离应在1-2CM，而且
