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1、咳嗽的诊断与治疗指南（2015）,竹溪县人民医院呼吸内科 明安云,.,咳嗽是呼吸专科门诊和社区门诊患者最常见的症状，在国内专科门诊中，慢性咳嗽患者约占三分之一以上。咳嗽病因复杂且涉及面广，特别是胸部影像学检查无明显异常的慢性咳嗽，因诊断不明确，很多患者常反复进行各种检查，或者长期大量使用抗菌药物和镇咳药物，收效甚微并产生诸多不良反应，对患者的工作、学习和生活质量造成严重影响，同时也带来了严重的经济负担。,为了进一步规范我国急、慢性咳嗽的诊断和治疗，指导咳嗽的临床和基础研究，呼吸病学分会哮喘学组组织相关专家，于2005年制定了中国“咳嗽的诊断和治疗指南（草案）” 并于2009年进行了修订。近年来
2、，国内外对咳嗽发病机制、病因分布、诊断与治疗研究取得了许多新的进展，为进一步完善指南，及时反映国内外相关研究结果，呼吸病学分会哮喘学组于2014年启动了2009年版“咳嗽的诊断和治疗指南”的修订工作。,新版指南主要增加和修订了以下几方面的内容： （1）指南制定方法和循证方法的介绍。 （2）对原有的章节进行了更新和扩展。 （3）增加了咳嗽的评估。 （4）增加了咳嗽的中医中药治疗。 （5）增加了儿童慢性咳嗽的病因分布特点与治疗原则。 （6）增加了慢性咳嗽的少见病因。 （7）介绍了不明原因咳嗽（难治性咳嗽，咳嗽高敏综合征）等相关问题。,一、咳嗽的定义、分类与发生机制 定义：咳嗽是机体的防御性神经反射
3、，有利于清除呼吸道分泌物和有害因子，但频繁剧烈的咳嗽会对患者的工作、生活和社会活动造成严重影响。 分类： 1.咳嗽按时间分为3类：急性咳嗽、亚急性咳嗽和慢性咳嗽。急性咳嗽3周，亚急性咳嗽为3-8周，慢性咳嗽8周。 2.咳嗽按性质又可分为干咳与湿咳。建议以每天痰量 I0ml作为湿咳的标准。,不同类型的咳嗽具有不同的病因分布特点。慢性咳嗽病因较多，通常根据胸部X线检查有无异常可分为两类： 一类为X线胸片有明确病变者，如肺炎、肺结核、支气管肺癌等。 另一类为X线胸片无明显异常，以咳嗽为主要或唯一症状者，即通常所说的慢性咳嗽，此类咳嗽为本指南讨论的重点内容。慢性咳嗽和空气污染密切相关。,发生机制：非自
4、主咳嗽反射由完整的咳嗽反射弧参与完成，咳嗽反射弧由咳嗽外周感受器、迷走传入神经、咳嗽高级中枢、传出神经及效应器（膈肌、喉、胸部和腹肌群等）构成。 二、病史与实验室检查 通过仔细询问病史和体格检查能缩小咳嗽的诊断范围，提供病因诊断线索，甚至得出初步诊断并进行经验性治疗，或根据病史提供的线索选择有关检查，从而能更快明确病因诊断。,表2 专有名词英文缩写中英文对照表 英文缩写 英文全拼 中文 AC atopic cough 变应性咳嗽 ACEI angiotensin converting enzyme inhibitor 血管紧张素转换酶抑制剂 CCIQ chronic cough impact
5、questionnaire 慢性咳嗽影响问卷 CHS chronic cough hypersensitivity syndrome 慢性咳嗽高敏综合征 CQLQ cough-specific quality of life questionnaire 咳嗽专用生活质量问卷 CST cough suppression therapy 咳嗽抑制性治疗 CVA cough variant asthma 咳嗽变异型哮喘 DTT dithiothreitol 二硫苏糖醇 EB eosinophilic bronchitis 嗜酸粒细胞性支气管炎 FeNO fractional exhaled nitr
6、ic oxide 呼出气一氧化氮 FEV1 forced expiratory volume in First second 第一秒用力呼气容积 GERC gastroesophageal reflux-relatetld cough 胃食管反流性咳嗽 GerdQ gsastroesophageal reflux disease questionnaire 胃食管反流病问卷 I cs inhaled corticosteroid 吸人性糖皮质激素 LCQ leicester cough questionnaire 莱切斯特咳嗽问卷,OSA obstructive sleep apnea 阻塞性
7、睡眠呼吸暂停 PBB protracted bacterial bronchitis 迁延性细菌性支气管炎 PEF peak expiratory flow 呼气峰流量 PIC postinfectious cough 感染后咳嗽 PNDS postnasal drip syndromu 鼻后滴流综合征 PPI proton pump inhibjtor 质子泵抑制剂 SAP symptom association probability 症状相关概率 SPT skin prick test 皮肤点刺试验 TRP transient receptor potential 瞬时受体电位通道蛋白
8、TRPAI transient receptor potential ankyrin I 瞬时受体电位锚蛋白亚型l TRPV I transient receptor potential vaniloid I 瞬时受体电位香草酸亚型l UACS upper airway cough syndrome 上气道咳嗽综合征 VAS visual analogue scale. 视觉模拟评分 VPIC viral postinfectious cough 病毒感染后咳嗽,1询问病史： 询问咳嗽的持续时间：咳嗽可按持续时间分为急性、亚急性或慢性咳嗽。急性咳嗽主要为普通感冒与急性气管支气管炎；亚急性咳嗽最
9、常见的病因为感染后咳嗽（ postinfectious cough ，PIC）；慢性咳嗽主要见于CVA、UACS、 EB、 AC、 GERC等。 咳嗽时相：咳嗽发生的时相亦有一定的诊断价值，夜间咳嗽为主的患者应首先考虑咳嗽变异型哮喘（ cough variant asthma，CVA ）的诊断。,咳嗽性质：干咳主要见于非感染性咳嗽，湿咳则以感染性咳嗽多见，特别是痰量较多、咳脓性痰者，应首先考虑呼吸道感染性疾病。 诱发或加重因素：冬、春季咳嗽为主则主要考虑慢性支气管炎。 体位影响：如晨起咳嗽加重要考虑COPD、支气管扩张；卧位加重要考虑有无慢性心衰。,伴随症状： 痰中带血或咳血者应考虑结核、支气
10、管扩张和肺癌的可能。 有过敏性疾病史和家族史者应注意排除过敏性鼻炎和支气管哮喘相关的咳嗽。 伴随鼻塞、流涕、喷嚏、鼻后滴流感、咽后黏液附着感等，应首先考虑上气道咳嗽综合征（upper airway cough syndrome，UACS）的可能。,伴随反酸、嗳气、胸骨后烧灼感等症状或者餐后咳嗽加重应考虑胃食管反流性咳嗽（ gastroesophageal reflux-related cough,GERC ）的诊断。,2体格检查：包括体型、鼻、咽、喉、气管、肺部等，双肺呼吸音及有无哮鸣音、湿啰音和爆裂音。多数慢性咳嗽患者无异常体征。肥胖体形者应注意睡眠呼吸暂停（ OSA ）或胃食管反流（ GE
11、R ）合并慢性咳嗽的可能。体格检查闻及呼气期哮鸣音时，提示哮喘。肺底闻及Velcro啰音，应考虑间质性肺疾病。如闻及吸气期哮鸣音，要警惕中心型肺癌或支气管结核。此外也应注意有无心界扩大、早搏、器质性杂音等心脏体征。,3相关辅助检查： （1）影像学检查：建议将X线胸片作为慢性咳嗽的常规检查。如发现明显病变，根据病变特征选择相关检查。 X线胸片如有可疑病变时，可进一步进行CT检查。胸部CT检查有助于发现纵隔前后肺部病变、肺内小结节、气管壁增厚、气管管壁钙化、气管狭窄、纵隔淋巴结肿大等，对于一些胸部X线检查不易发现的病变，一些少见的慢性咳嗽病因如支气管结石、复发性多软骨炎、支气管异物等具有重要诊断价
12、值。,高分辨率CT有助于诊断早期间质性肺疾病和非典型支气管扩张。怀疑鼻窦炎时，首选鼻窦CT检查 。应避免短期内反复的X线检查。 X线胸片如无明显病变，则按慢性咳嗽诊断流程进行检查（见附件1）。 （2）肺功能检查：肺功能检查主要包括肺通气功能检查、支气管激发试验，对慢性咳嗽的病因诊断具有重要价值，推荐作为常规检测项目。,支气管激发阳性是诊断CVA的重要标准。无条件行支气管激发试验的医院也可监测PEF变异率 ，PEF平均变异率20%则支持CVA的诊断。 （3） 诱导痰细胞学检查：慢性咳嗽病因诊断和气道炎症最重要的一种无创检查方法，安全性和耐受性较好。诱导痰嗜酸粒细胞增高是诊断嗜酸粒细胞性支气管炎（
13、 eosinophilic bronchitis，EB ）的主要指标，亦可用于CVA的辅助诊断。,诱导痰检测有助于指导ICS应用，使慢性咳嗽患者获益。建议采用单一浓度的高渗盐水进行超声雾化，但应尽量避免在48 h内对患者行多次诱导痰检查。（方法见附件2）。（4）FeNO水平检查：这是近年来开展的一项无创气道炎症检查技术，FeNO增高（ 32 ppb ）提示嗜酸粒细胞性炎症或激素敏感性咳嗽可能性大。,但FeNO筛查对与嗜酸粒细胞性炎症相关的慢性咳嗽敏感性不高，大约40%的嗜酸粒细胞增高的患者FeNO水平正常。 （5）变应原皮试和血清IgE检查：检测患者是否存在特应质和确定变应原类型，有助于变应性
14、疾病（如过敏性鼻炎和变应性咳嗽）的诊断。约60% -70%的CVA和30%的EB患者存在特应质。,（6）24 h食管pH值-多通道阻抗监测：这是目前判断胃食管反流的最常用和最有效的方法。通过动态监测食管pH埴的变化，获得24 h食管pH值4的次数、最长反流时间、食管pH值4占监测时间百分比等6项参数，最后以DeMeester积分表示反流程度。结合食管腔内阻抗可以识别弱酸或弱碱等非酸性反流。检查时实时记录反流相关症状，以获得反流与咳嗽症状的相关概率（ ( symptom association prohability，SAP ），确定反流与咳嗽的关系（方法见附件3）。,弱酸或弱碱等非酸反流检查需采用食管腔内阻抗监测。 （7）支气管镜检查：不作为慢性咳嗽的常规检查，但对于常规检查未明确病因或针对常见病因治疗无
