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1、冠心病护理查房,.,定义,冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，和（或）因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，统称冠状动脉性心脏病，简称冠心病。亦称缺血性心脏病。,冠状动脉,姓名： 性别：女 年龄：77岁 入院日期及方式：2017-6-13 门诊平车入院 主要诊断：冠心病,一般资料,病例介绍,现病史 主诉阵发性胸闷、憋气14年余，加重伴喘憋1天患者14年前快走行走、上楼、提重物等活动后出现胸闷、憋气，程度不重，休息10分钟左右可缓解，症状发作不频繁，未曾诊治。11年前患者感冒后上诉症状加重，住我院治疗，对症治疗后症状缓解。8年前于我科行冠状动脉造影，诊断为冠心病，此后
2、患者多次因心功能不全在我院住院治疗。于2017-6-13再发胸闷伴大汗，门诊以“冠心病”收入院。 既往史 高血压 20年,疾病相关资料,病例介绍,永久起搏器植入术 8年 高脂血症病史 6年 反流性食管炎病史 2年 周围动脉粥样硬化症、左颈外动脉狭窄病史 2年 甲状腺结节病史 1年 血小板减少原因待查病史 5天 过敏史 否认药物及食物过敏史 家族史 无,疾病相关资料,病例介绍,饮食： 食欲好 排泄 可自行排大小便，小便每日1500ml左右,大便1-2日一次 睡眠 睡眠时间每天6小时 ADL评分 入院评分30分,日常生活形态及自理能力,病例介绍,情绪状态 紧张 焦虑 对疾病认知 较差,心理社会情况
3、,病例介绍,意识状态 患者神智清楚，精神弱，言语流利，对答问题正确，焦虑，心律失常，心房颤动 生命体征 T 36.5 P 78次分 心率85次分 R 20次分 BP 11675mmHg 语言交流 语言流利，查体合作 运动情况 可下床在他人搀扶室内活动缓慢行走,身体评估,病例介绍,头CT 老年性脑改变 超声心动 左房57.5mm;左室舒张末期内径60mm，EF 45% 静息心肌显像示左室明显扩大，左室 壁各部位放散性分布未见明显异常 心电图 完全性左束支传导阻滞，起搏心律， 房颤律 8年前冠状动脉造影 对角支开口70-80%局限性狭窄；右 冠中段 40-50%狭窄,辅助检查,入院后检查： 全血细
4、胞分析：血红蛋白 93.0(g/L) （115-150） 红细胞3.00(*1012/L)* （3.8-5.1） 凝血3项+D2：部分凝血活酶时间39.4(sec)（25.1-36.5） 生化全项:同型半胱氨酸29.9（umol/L)(0-20) 肌酐116 （umol/L)（44-115） 尿酸637（umol/L) (90-420) 低密度脂蛋白1.00（mmol/L）(1.9-3.8) 白蛋白37.0(g/L) （40-55） 动态红细胞沉降率：54（mm/h)(0-20) 内生肌酐清除率：37.3（ml/min）(80-120),化验检查,如何治疗,冠状动脉粥样硬化、斑块,红细胞,堵塞
5、的血管,护理评估,1.胸闷、胸痛 与心肌缺血、缺氧有关 2、活动无耐力 与心肌氧的供需失调有关 3、有皮肤受损的危险 与疾病急性期卧床有关 4、潜在并发症 与心力衰竭 、心律失常有关 5、焦虑 与担心疾病预后有关,护理诊断,护理计划、实施及效果评价,护理计划、实施及效果评价,护理计划、实施及效果评价,护理计划、实施及效果评价,1、异乐定（单硝酸异山梨酯缓释胶囊），适应症为冠心病的长期治疗；心绞痛(包括心肌梗塞后)的长期治疗和预防；与洋地黄及/或利尿剂合用治疗慢性充血性心力衰竭。 2、宣教： 1）按医嘱服用，定时服药，定时监测血压 2）常可见直立位低血压或轻度头痛，发生时患者应水平放置，头低位，
6、脚抬起。,异乐定缓释胶囊,1、预防和治疗因血小板高聚集状态引起的心、脑及其它动脉的循环障碍疾病。 2、宣教：在治疗过程中一旦出现出血的临床症状时，就应立即通知医护人员，考虑进行血细胞计数和或其它适当的检查,泰嘉,松弛血管平滑肌，继而引起外周动脉和静脉扩张，特别对后者有效。静脉扩张可促进外周血液聚集减少静脉回流，使心室末端舒张压和肺毛细血管楔压降低（前负荷）。 匹伐他汀钙片 用于治疗高胆固醇症、家族性高胆固醇症,爱倍,盐酸多巴胺注射液，适应症为适用于心肌梗死、创伤、内毒素败血症、心脏手术、肾功能衰竭、充血性心力衰竭等引起的休克综合征;补充血容量后休克仍不能纠正者，尤其有少尿及周围血管阻力正常或较
7、低的休克。由于本品可增加心排血量，也用于洋地黄和利尿剂无效的心功能不全。 速尿 速尿通用名为呋塞米，利尿剂，适用于一、二级高血压，尤其是老年高血压或并发心衰者。临床上用于治疗心脏、肾性水肿，肝硬变腹水、降压等症。其利尿作用迅速、强大。,多巴胺,冠心病的概念 冠心病的临床分型 冠心病的鉴别诊断 冠心病的治疗,疾病相关知识,冠心病是指冠状动脉粥样是指冠状动脉粥样硬化及冠状动脉功能性改变硬化及冠状动脉功能性改变(如痉挛如痉挛)使血管腔狭窄阻塞使血管腔狭窄阻塞导致心肌相对或绝对缺血、导致心肌相对或绝对缺血、概念概念导致心肌相对或绝对缺血、导致心肌相对或绝对缺血、缺氧而引起的心脏病，其全缺氧而引起的心脏
8、病，其全称为冠状动脉性心脏病，亦称为冠状动脉性心脏病，亦称缺血性心脏病,什么是冠心病？,无症状性心肌缺血 心绞痛 心肌梗死 缺血性心肌病 猝死型,临床分型,心绞痛型 1、稳定型心绞痛 定义：是在冠状动脉狭窄的基础上，由于心肌负荷的增加而引起心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧的临床综合征。其典型特点为阵发性的前胸压榨性疼痛，主要位于胸骨后部，可放射至心前区和左上肢尺侧，常发生于劳力负荷增加时，持续数分钟，休息或用硝酸酯制剂后消失。 症状：1.部位:主要在胸骨体中段或上端之后，可波及心前区，界限不很清楚，常放射至左肩、左臂内侧、达无名指和小指，或至颈、咽或下颌部。,冠心病的诊断及治疗,2.性质：为压迫、
9、发闷、紧缩、烧灼感，但不尖锐，不想针刺或刀割样痛，偶伴濒死感，发作时病人常不自觉地停止原来的活动。 3.诱因：体力劳动、情绪激动、饱餐、寒冷、吸烟、心动过速、休克等。 4.持续时间：疼痛出现后常逐渐加重，35分内逐渐消失，可数天或数周发作一次，亦可一天内多次发作。 5.缓解方式:休息或含服硝酸甘油可缓解。 体征:心绞痛发作时，病人面色苍白、出冷汗、心率增快、血压升高，心尖部听诊有时出现第四心音奔马律，可有暂时性心尖部收缩期杂音。,诊断检查：1.心电图：约有半数的病人静息心电图为正常，亦可出现非特异性段和波异常。心绞痛发作时可出现暂时性心肌缺血而引起的ST段压低,有时出现T波倒置，在平时有T波持
10、续倒置的病人，发作时可变为直立。运动心电图及24小时动态心电图可显著提高缺血性心电图的检出率。 2.多排探测器螺旋X线计算机断层显像 3.放射性核素检查 4.冠状动脉造影,2、不稳定型心绞痛（本患者诊断） 定义：劳力性心绞痛以外的缺血性胸痛统称为不稳定型心绞痛 发病机制：与稳定型劳力型心绞痛差别主要在于冠状动脉内不稳定的粥样斑块继发的病理改变，使局部的心血流量明显下降，如斑块内出血、斑块纤维帽出现裂隙、表面有血小板聚集和（或）刺激冠状动脉痉挛，导致缺血性心绞痛，虽然也可因劳力负荷诱发，但劳力负荷终止后胸痛并不缓解。 临床表现不稳定型心绞痛的胸痛部位、性质与稳定型心绞痛相似，可以表现为:1原有稳
11、定型心绞痛在1个月内疼痛发作的频率增加、程度加重、时限延长、诱因发生改变，硝酸酯类药物缓解作用减弱，,2.一个月之内新发生的较轻负荷所诱发的心绞痛3.休息状态下发作心绞痛或较轻微活动后即可诱发，发作时表现有ST段抬高的变异型心绞痛。此外，由于贫血、感染、甲亢、心律失常等原因诱发的心绞痛统称为继发性不稳定型心绞痛。 治疗要点：1.一般处理卧床休息13天，床边2小时心电监护，严密观察血压、脉搏、呼吸、心率、心律变化，给予吸氧。2.止痛烦躁不安、剧烈疼痛可给予吗啡皮下注射。硝酸甘油或硝酸异山梨酯含服或持续静滴，直至症状缓解。另外，根据病人有无并发症等具体情况，选用钙通道阻滞剂或受体阻滞剂。3.抗拴（
12、凝）应用阿司匹林、肝素、或低分子肝素以防止血栓形成，阻止病情进展为心肌梗死4.急诊冠状动脉介入治疗,可以改变/控制的因素,高血压,饮食 口味重,缺乏运动,病因,不能改变的因素,性别,年龄,遗传,病因,健康指导,改变生活方式,健康饮食,定期运动,减轻生活压力,注意体重,戒烟限酒,吉林市人民医院心血管内三科,健康饮食,低胆固醇、低脂 减少食物中的盐分 减少糖分 增加食物中的淀粉和纤维,粗面粉,健康饮食,多吃 谷物 水果、蔬菜 家禽、鱼,健康饮食,少吃 猪肉、牛肉 油炸食物 蛋黄(一周三个),健康饮食,膳食中的“一、二、三、四、五” 一杯牛奶 二两主食 三份高蛋白 四句话：有粗有细，不咸不甜， 三四
13、五顿，七八分饱 五百克蔬菜,健康饮食,餐桌上的“红、黄、绿、白、黑” 红：红酒、西红杮、红辣椒 黄：胡萝卜、红薯、玉米、南瓜、西瓜 绿：绿茶、深绿色蔬菜 白：燕麦片 黑：黑木耳,注意体重,理想体重（公斤）=身高（厘米）-105 体重指数=体重(公斤)/身高(米)的平方 BMI=Kg/m2 （正常值为25） 减肥应逐步进行，每周不要超过1公斤 健康饮食 适当运动,注意体重,理想体重（公斤）=身高（厘米）-105 体重指数=体重(公斤)/身高(米)的平方 BMI=Kg/m2 （正常值为25） 减肥应逐步进行，每周不要超过1公斤 健康饮食 适当运动,定期运动,减少疲乏、减轻体重、降低血压 选择合适的
14、运动类型，注意运动量 至少每周三次运动 散步、跳舞、家务劳动 全身有氧运动：游泳、骑自行车 如果有头晕或胸痛等不适感觉，立即停止运动,控制生活压力,精神过度紧张可使机体处于一种应激状态，导致心跳加速，血压增高，对机体造成不良影响。 缓解压力的办法： 合理安排一天的时间 适应环境、保持乐观豁达的心态 每天坚持适量运动、休息和娱乐,戒烟限酒,每天少于5支烟,每天少于15克酒精,患者于2017-7-5治疗好转出院，电话询问病情变化，指导病人保持愉悦的心情。,预后,思考？,怀疑得了冠心病，该做什么检查？,静息心电图发作时才有用,在安静状态下描记的心电图，又叫静息心电图，是诊断冠心病时最常用的检查。 优
15、点：方法简便、无痛苦 缺点：敏感性不高，如果没有心绞痛发作，一半的冠心病患者心电图表现正常。,动态心电图（ Holter ）,优点：可连续记录患者2448小时内，甚至更长时间的全部心电图，无论是心肌缺血还是心律失常，无论是持续性还是阵发性发作，都可以通过这种检查被发现。 缺点：不能给缺血心肌进行准确定位。,负荷试验,优点：适用于临床高度怀疑冠心病，但在安静状态下心电图正常的患者。 缺点：为了安全起见，属于以下情况的患者不适合做运动试验：1.不稳定心绞痛；2.急性心肌梗死急性期；3.严重心律失常；4.心功能不全；5.血压高于180/110毫米汞柱。,心脏彩超,由于无痛苦、方便、可靠、重复性好，超
16、声心动图在心血管疾病诊断方面，仅次于心电图而被广泛应用。超声心动图检查能清楚地显示心脏结构，还可以显示心壁的运动情况，对冠心病的诊断和鉴别诊断提供很大帮助。,冠脉CT,近年影像学检查设备发展迅速，多层螺旋计算机断层显像（MSCT）已经可以清楚地看到冠状动脉的血管，其准确率可达70%。通过检测冠状动脉的钙化情况，预测冠状动脉是否存在狭窄，以及狭窄的程度和部位。而且，在接受搭桥术后病人，可以把接受治疗的血管显示清楚，了解冠状动脉在治疗后的情况。,血管造影金标准,冠心病诊断的金标准，其准确率达到99%。不过该检查方法属于手术，存在创伤及一定的风险，需要严格掌握指征。 冠状动脉造影的主要指征为：1.接受内科治疗后，仍有心绞痛发作，明确冠状动脉病变的情况；2.有
