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1、呼吸机应用基础,临沂市中心医院心内三科 杨帆 2016年12月,-入门篇,.,一、呼吸机介绍 二、上机指征 三、呼吸机常用模式 四、常用参数及设置 五、撤机,主要内容,一、机械通气的生理学作用,1.纠正急性呼吸性酸中毒。 2.纠正低氧血症。 3.降低呼吸功耗，缓解呼吸肌疲劳。 4.防止肺不张。 5.为安全使用镇静和肌松剂提供通气保障。 6.稳定胸壁。,应用指征,符合下述条件应实施机械通气： 经积极治疗后病情仍继续恶化； 意识障碍； 呼吸形式严重异常，如呼吸频率3540次/分或68次/分，呼吸节律异常，自主呼吸微弱或消失； 血气分析提示严重通气和/或氧合障碍：PaO250mmHg，尤其是充分氧疗
2、后仍50mmHg；PaCO2进行性升高，pH动态下降。,在出现较为严重的呼吸功能障碍时，应使用机械通气。如果延迟实施机械通气，患者因严重低氧和CO2潴留而出现多脏器功能受损，机械通气的疗效显著降低。因此，机械通气宜早实施。,（一）呼吸机工作方式： 三要素：触发、限制和切换,呼吸机必须通过触发、限制和切换完成通气过程,二、呼吸机常用模式,根据触发、限制和切换三个主要过程，由机器和病人结合来定义呼吸类型，目前主要分为四种通气方式,1、控制(指令)通气(Control Ventilation,CV)： 2、辅助通气(Assisted Ventilation,AV)： 3、支持通气(Supported
3、 Ventilation,SV)： 4、自主呼吸(Spontaneous Breath)：,从呼吸机的触发、通气过程的完成到吸呼的转换均由呼吸机完成。,1、控制(指令)通气 (Control Ventilation,CV),2、辅助通气(Assisted Ventilation,AV),除呼吸机的触发是由患者完成外，其余的过程均由呼吸机完成。 CV和AV二者均属于强制通气 临床应用：病人自主呼吸较弱,3、支持通气(Supported Ventilation,SV)：,患者触发呼吸机，通气过程由机器协同患者完成，吸呼转换由患者自主完成；,通常为压力支持(PSV): 机器及病人共同决定峰流速和潮气
4、量 病人决定呼吸频率、吸气时间,4、自主呼吸(Spontaneous),临床应用：病人有足够的自主呼吸频率,PEEP(呼气末端正压),增加功能残气量(FRC),并可改善氧合 使塌陷的肺泡复原 扩张已打开的肺泡 使肺泡分布至肺毛细血管周围空间 可用于所有呼吸模式,5 cm H2O PEEP,四种通气方式（独立或组合）+容控或/和压控 形成各种呼吸的通气模式。,压力目标模式（如PCV、PAV、PC-SIMV、PSV、CPAP、BIPAP 、ASV等） 容积目标模式（VCV、VAV、SIMV、MMV等） 压力、容积二者结合模式（PRVCV、VSV、VAPSV 等） 其他模式（APRV、auto-mo
5、de、PAV）,CMV,IPPV,SIMV,MMV,BIPAP,CPAP,SPONT,PCV,VCV,APRV,PLV,PS,ASB,ILV,PRVC,VAPS,PAV,（二）呼吸机常用模式：,A/C：辅助/控制模式 SIMV：同步间隙指令通气 （也称半自主型:强制呼吸 + 自主呼吸） PSV：自主模式（SPONT）,A/C：辅助/控制模式,临床应用：病人基本没有自主呼吸或自主呼吸很弱的病人 当自主呼吸频率设置的RR时-以C-MODE工作， 当自主呼吸频率设置的RR时-以A-MODE工作 由机器启动，也可由病人同步触发启动通气,Time,Pressure,A/C分为压力和容量控制，设置的参数不
6、同。,容量控制： -潮气量 -流速和流速波形 -呼吸频率 -触发灵敏度,压力控制： -压力 -吸气时间 -呼吸频率 -触发灵敏度,SIMV：同步间隙指令通气,临床应用：病人有一定频率的自主呼吸 由呼吸机强制通气和自主呼吸组合而成 强制通气是由机器启动(IMV-非同步性)或病人触发(SIMV -同步性)，强制频率由RR决定。 在自主呼吸时，病人决定潮气量和呼吸频率,Time,Pressure,病人触发的强制通气,病人触发,自主呼吸,机器启动的强制通气,临床应用：病人有足够的自主呼吸频率 低的PSV设定值 5 - 10 cm H2O PSV 可减少病人克服气管插管和人工气道的阻力所作的功 可作为脱
7、管的最后支持水平 高的PSV设定值(一般30 cm H2O) PS 可增加自主呼吸的吸气作功能力，最高可达 10 ml/kg的潮气量 可满足病人几乎总的通气要求,PSV：压力支持,三、呼吸机常用参数及设置,1、呼吸频率 呼吸频率一般12-20次/min，多为1216次/分。 呼吸频率过快，可能会出现呼吸性碱中毒、内源性PEEP、气压伤等。 呼吸频率过低，则会出现低通气、低氧血症、增加呼吸功。,2018/11/30,23,2、潮气量（Tidal Volume, TV）,成人潮气量一般为515ml/kg，812ml/kg是最常用的范围。然后根据临床及血气结果作适当调整。 TV过低，会出现肺不张、低
8、氧血症，低通气。 TV过高，会出现气压伤，呼吸性碱中毒，气道压增高，影响心输出量。,2018/11/30,24,3、吸呼比(Inspiratory Expiratory Ratio, I:E)和吸气时间,吸呼比= 吸气时间（Ti）/呼气时间（Te） 吸呼比一般选择1：1.52.5,2018/11/30,25,成人一般为30-70 L/min 可根据病人的体质状况、病情等因素作适当调整。 安静、睡眠时可降低流速，发热、烦躁、抽搐等情况时要提高流速。,4、吸气流速 （Flow）,5、氧浓度,呼吸机吸人氧浓度的设置一般取决于动脉氧分压的目标水平、呼气末正压水平、平均气道压力和患者血流动力学状态。由于
9、吸人高浓度氧可产生氧中毒性肺损伤，一般要求吸人氧浓度低于5060。,6、呼气末正压（PEEP）,35cmH20 对于ARDS患者，呼气末正压水平的选择应结合吸入氧浓度、吸气时间、动脉氧分压水平及目标水平、氧输送水平等因素综合考虑。,撤机筛查,导致机械通气的病因好转或祛除后应开始进行撤机的筛查试验，筛查试验包括下列四项内容： 导致机械通气的病因好转或祛除； 氧合指标：PaO2 /FiO2150-200；PEEP5-8 cmH2O；FiO20.4 to 0.5；pH7.25； 血流动力学稳定，没有心肌缺血动态变化，临床上没有显著的低血压（不需要血管活性药的治疗或只需要小剂量的血管活性药物如多巴胺或多巴酚丁胺5-10ug/kg/min）； 有自主呼吸的能力。,自主呼吸试验,符合筛查标准的患者并不一定能够成功的撤机，因此，需要对患者自主呼吸的能力作出进一步的判断，目前较准确的预测撤机的方法是三分钟自主呼吸试验，三分钟自主呼吸试验期间医生应在患者床旁密切观察患者的生命体征，当患者情况超出下列指标时应中止自主呼吸试验，转为机械通气： 呼吸频率应8或35次/分 自主呼吸潮气量应4毫升/公斤 心率应140次/分或变化20%，没有新发的心律失常 氧饱和度应90%,三分钟自主呼吸通过后，继续自主呼吸30-120分钟，如患者能够耐受可以预测撤机成功，准备拔除气管插管。,谢 谢！,
