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1、过敏反应与药物性过敏的急救,过敏反应,是指已免疫的机体在再次接受相同物质的刺激时所发生的反应。反应的特点：发作迅速、反应强烈、消退较快；一般不会破坏组织细胞，也不会引起组织损伤，有明显的遗传倾向和个体差异。,基本概念回顾,过敏原(抗原、变应原)：刺激机体免疫系统使之产生特异性免疫应答，并能与相应免疫应答产物(抗体和致敏淋巴细胞)发生特异性结合的物质。 过敏原性能：免疫原性 抗原性 过敏原分类：完全抗原：蛋白质、细菌、病毒等 半抗原：多糖、类脂、某些药物。,基本概念回顾,根据过敏反应的机制和临床特点分为： 型(速发型过敏反应) 型(细胞溶解型或细胞毒型过敏反应) 型(免疫复合物型过敏反应) 型(
2、迟发型过敏反应) 型由抗体介导，速度较快， 型由T淋巴细胞介导，反应慢。,基本概念回顾,过敏反应分类,型(速发型过敏反应),临床上最常见的过敏反应。 反应速度极快。 明显的个体差异。 治疗及时，一般不留后遗症。 遗传倾向。,型(速发型过敏反应) 最常见的过敏原,花粉 屋尘：真菌、人和动物昆虫皮屑、螨虫以及纤维的混合物。 动物皮屑 异种动物免疫血清 药物：青霉素及其降解产物等。 食物：海鲜、蚕蛹、金蝉、菠萝等。 自身组织抗原：精神紧张、工作压力、受微生物感染、电离辐射、烧伤等生物、理化因素影响而使结构或组成发生改变的自身组织抗原，以及由于外伤或感染而释放的自身隐蔽抗原，也可成为过敏原。 引起过敏
3、反应的抗原物质常见的有2000-3000种，医学文献记载接近2万种。它们通过吸入、食入、注射或接触等方式使机体产生过敏现象。,型(速发型过敏反应)的抗体,主要是IgE IgE由鼻烟、扁桃体、支气管、胃肠黏膜等处的浆细胞产生。其重要生物学特点：同种组织细胞的亲嗜性。 某些IgG亚类(IgG4)也可参与型过敏反应。,型(速发型过敏反应)的细胞,肥大细胞：广泛分布于皮肤、黏膜下层微血管周围，内含大量颗粒，受刺激时合成、释放多种生物活性物质，如组胺、肝素、前列腺素、5羟色胺、白三烯及多种酶类。每个肥大细胞表面含有310万IgE Fc段受体(FcR) 。 嗜碱性粒细胞：其细胞表面也含有FcR，能与IgE
4、 Fc段结合，呈致敏状态，受刺激时释放多种生物活性物质，如组胺、血小板激活因子、白三烯及多种酶类。,参与型过敏反应的介质,一、肥大细胞及嗜碱性粒细胞的储备介质： 1、组胺：使小静脉和毛细血管扩张，通透性增高； 刺激支气管、子宫、膀胱等处的平滑肌收缩； 促进黏膜、腺体分泌。 2、激肽释放酶：使激肽原转化成有生物活性的激肽，后者的生物学作用： 刺激平滑肌收缩，使支气管痉挛； 使血管扩张，通透性增高，其作用强于组胺； 对白细胞有趋化作用； 刺激痛觉神经纤维，引起疼痛。 3、嗜酸粒细胞趋化因子：低分子量多肽，对嗜酸粒细胞有趋化作用。,参与型过敏反应的介质,二、肥大细胞及嗜碱性粒细胞新合成的介质： 1、
5、白三烯： 使支气管平滑肌强烈而持久的收缩，支气管哮喘的主要生物活性介质； 增高毛细血管通透性； 促进黏膜分泌。 2、前列腺素： PG2使支气管平滑肌收缩； 前列腺素调节某些介质的释放； 高浓度抑制组胺释放，低浓度促进组胺释放。 3、血小板活化因子： 使血小板活化聚集，使直释放组胺、5羟色胺等血管活性物质； 增高毛细血管通透性。,参与型过敏反应的介质,三、细胞因子 肥大细胞释放的：TNF、IL-16、CSF等。 T细胞分泌的： TH1： IL-2、INF-、LT等。 TH2： IL-4、 IL-5、 IL-6、 IL-10等。 IL-4释放 过多，导致IgE产生失控。,型过敏反应的机制及过程,临
6、床上常见的型过敏反应疾病,型过敏反应的临床表现在不同种属和个体差异很大，人类型过敏反应可表现为全身性和局部性。 一、过敏性休克 最严重的型过敏反应疾病，接触过敏原后数分钟内发病，抢救不及时，导致死亡。 1、药物过敏性休克：青霉素最常见，该药物内酰胺环中的羧基与体内蛋白质的氨基共价结合，使内酰胺环断裂，形成青霉噻唑蛋白强致敏原；青霉素的分解产物青霉烯酸，可与蛋白结合，形成强致敏原。 2、血清过敏性休克：见于应用动物免疫血清治疗疾病或进行免疫预防时，诱发过敏性休克。,临床上常见的型过敏反应疾病,二、皮肤过敏 主要表现为荨麻疹、湿疹、血管神经性水肿，可由药物、食物、羽毛、花粉、油漆、化妆品等引起。
7、三、消化道过敏 食入含有过敏原的食物引起，表现为恶心、呕吐、腹痛、腹泻。研究表明，此类患者胃肠道分泌型IgA含量减少，并伴有蛋白水解酶缺乏。 四、呼吸道过敏 吸入过敏原引起，主要表现为过敏性哮喘和过敏性鼻炎。,型过敏反应的防治原则,应着眼于过敏原和机体免疫状态两个方面。 一、检出过敏原，避免与之接触。 二、脱敏疗法。WHO在其关于免疫脱敏治疗的指导性文件中明确指出，“免疫 脱敏治疗是唯一可以彻底治疗过敏性疾病的根本性治疗方法”. 三、阻止生物活性介质释放 1、稳定细胞膜：色甘酸二钠；肾上腺皮质激素等。 2、提高细胞内CAMP水平，抑制介质释放。儿茶酚胺、甲基黄嘌呤、茶碱类药物。 四、拮抗生物活
8、性介质 1、竞争靶细胞受体的药物：抗组胺药物。 2、生物活性介质拮抗药：乙酰水杨酸拮抗缓激肽；苯噻啶拮抗组胺和5羟色胺等。 五、改变效应器官的反应性 肾上腺素、麻黄碱解除平滑肌痉挛，抑制腺体分泌，葡萄糖酸钙等降低毛细血管通透性。,药物过敏性急救措施,药物过敏性休克(drug anaphylactic shock,DAS)是以药物作为特异性过敏原作用于过敏患者而导致周围循环障碍为主的全身速发型变态反应，抢救不及时极易造成死亡。 文献统计DAS占药物不良反应的4.4%，因DAS致死占全部药物不良反应死亡例数的20.0%，列药物致死原因的首位。因此，对DAS高度重视、积极防治是十分必要的。,临床症状
9、,(1)皮肤过敏反应如痛痒、尊麻疹及其他皮疹等，可于休克早期发生，或与其他症状同时发生，但有些不发生。 (2)呼吸道阻塞症状由喉头水肿、气管痉挛、肺水肿等引起。表现为胸闷、心悸、喉口阻塞感、呼吸困难，有濒危感，头昏眼花，脸及四肢麻木等。 (3)循环障碍症状由微血管广泛扩张所致，表现为烦躁不安，面色苍白，畏寒，冷汗，口唇紫绪，心律加快，脉搏微弱，血压下降等。 (4)中枢神经系统症状，是脑组织缺血缺氧所致，表现为意识丧失，昏迷，抽搐，大小便失禁等。 (5)消化道症状由胃肠平滑肌痉挛、肠道通透性增加所致，表现为腹痛腹泻，恶心呕吐，但不是普遍发生。 其他常见症状尚有咳嗽、发热等。,过敏性休克与晕厥的鉴
10、别,DAS的特点,DAS发病急促，来势凶猛，重症患者可在短时间死亡。 发病人群分布广泛，性别比例均衡；但其中中年人发病率明显高出其它年龄段，这主要与其用药人数大、用药机会多有关；另外，身心发育不完善的婴幼儿和年老体弱患者也是高发病人群，临床应予以重视。 药物种类广泛，抗菌类药物导致的过敏休克比例仍位于首位，其次是中药和生物制品。 涉及各种给药途径，其中大多由药物注射引起，以静脉及肌肉注射引起的过敏休克反应最为突然，表现也最严重。,发生迅速，DAS常为猝然发生，大约60%在用药5min内发生，30%在用药30mi内发生，但也有在数小时或连续用药数天发生，最长达连续用药过程中（数天）发生；故应注意
11、整个用药过程的监护。 临床征群表现明显，均有血压降低的表现，而后相继出现一系列诸如微循环障碍、意识减弱、呼吸困难等症状，用以进行临床鉴别诊断。 死亡率高，其中由抗菌药物引起的过敏性休克死亡的病例数仍高居第一位；患者若加之患有呼吸系统疾病会加重过敏性休克的病情，更易导致死亡。,DAS的特点,青霉素类与头孢菌素类、乙酞水杨酸及磺胺类为公认的三大易致敏药物，青霉素在人体内迅速水解为青霉烯酞等约10种代谢产物，乙酞水杨酸中常有杂质乙酞水杨酸醉，它们均易与蛋白质分子形成不可逆共价结合成为复合抗原。磺胺类的苯胺核和呛陡环皆有较强的化学活性，易于致敏。另外有些药物间有交叉过敏性，对某一药物的过敏反应一旦发生
12、，就存在对化学结构相似药物或其代谢产物发生交叉过敏反应的可能。如磺胺类药物之间、某些氨基糖贰类之间、磺胺类与普鲁卡因、青霉素类与头袍菌素类等均有交叉过敏性。,DAS的特点,患感染性疾病者易发生DAS，这可能是由于某些感染导致网状内皮系统功能亢进，感染后使血液或组织蛋白质发生病理改变，使之易与药物半抗原结合 随着中药剂型的增加及用药方向的拓展，中药发生DAS的报道也渐增多。中药引起DAS与它本身性质分不开，一味中药的成分就很复杂，有的制剂含几味甚至几十味中药，其中有效成分和毒性成分相互制约，进入人体又发生各种变化，可能产生致敏物质。另外中药成分多为大分子物质，有些可能具有抗原性。曾有报道，炖服5
13、g红参引起DAS。因此，应改变“使用中药安全，无毒副作用”的传统看法。,DAS的特点,DAS的急救,一 旦发 生 DAS要立即停药，应尽快除去过敏源，迅速抢救。 抢救时要采取头和下肢均抬高150- 300位（抗休克体位），以利心脏血液回流，防止血液在下腹部和下肢形成血栓。 保持呼吸道通畅，清理呼吸道分泌物，给氧，必要时面罩辅助通气，气管插管。,肾上腺素是抢救过敏性休克的首选药物，其疗效确切，机制明确，剂量不应过大，常用剂量0.5- lm g，可肌注0.1%肾上腺素0.5- lml，并略加按摩以促进迅速吸收，病情严重者可重复使用或缓慢静注。研究表明小剂量反复静脉给药(0.1- 0.3mg,稀释1
14、0倍)极其有利于改善病人自觉症状，减少不良反应，提高抢救成功率。,DAS的急救给药方法,大剂量患者血压回升后常出现严重的不良反应，如:心悸、烦燥、焦虑、恐惧、震颤、皮肤苍白、濒死感，并可出现心绞痛、心律失常，虽血压回升但病人自觉症状无明显改善。肾上腺素剂量过大可引起血压骤升骤降，对脑血氧供应极其不利，甚至可诱发脑出血危险，也易引起心律失常，可发展为窒颤。尤其对于已有高血压病、脑动脉硬化、缺血性心脏病、甲亢、糖尿病以及老年病人发生过敏性休克时更应慎用。,DAS的急救,小剂量反复静脉注射迅速发挥作用，作用时间短.不易储留，能达到疗效，又避免造成严重不良反应，目前认为肾上腺素加压反应峰值在用药后2-
15、3分钟，5分钟消失。 对发生心跳骤停病人仍按心肺脑复苏处理，因为心跳复苏成功的一个重要因素是冠状动脉灌注压，而它需要一个较高的血压来维持。因此在抢救心跳骤停患者需要用大剂量肾上腺素，而抢救过敏性休克患者要小剂量肾上腺素反复应用。,DAS的急救,肌注肾上腺素：不必行皮下注射。因肌内注射后，肾上腺素的吸收速度远较皮下注射快。 关于静脉注射问题：在患者发病时若没有静脉通道，不必事先去建立，特别是在抢救护士较少的情况下更是如此，因为休克患者的血管有时很难在短时间内成功穿刺。即使发病时患者有现成的静脉通道，也不必去静脉注射，因为静脉注射肾上腺素要用液体稀释，配制时要“浪费”一定时间。静注时要缓慢，若速度
16、太快，易使血压在短时间内陡升，造成“ 脑溢血” 或诱发心律失常等并发症。,DAS的急救给药途径,有人主张在抗原注射部位(如发生反应前注射青霉素处)局部注射0.1%肾上腺素0.3m l，以延缓抗原的吸收。如有可能，在抗原注射部位的近端加止血带，以延缓抗原向全身扩散，并每5-15min放松一次。,DAS的急救,迅速建立静脉输液通道， 根据病情对症选用血管活性药物、肾上腺皮质激素、扩容、抗组织胺药、钙剂等。 支气管痉挛可输氧、缓注氨茶碱稀释液，必要时可行气管切开。 若心跳呼吸停止速做心肺脑复苏。 呼吸心跳停止是最危险的情况，经过抢救大都能脱险，因此强调即使出现呼吸心跳停止，也不要轻易放弃抢救。,DAS的急救,监测病人血压、体温、呼吸功能和肾功能等，以便采取必要的治疗和护理措施。 DAS的病人过敏阈值低，治疗时避免用药过多，有些抗过敏抗休克药本身也可引起DAS，如氢化考的松、地塞米松、阿斯咪哩、氨茶碱等。在抢救DAS病人时，如症状持续不愈，甚至加重或出现另一种过
