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1、颈部外科患者的护理,掌握甲亢的临床表现、基础代谢率、并发症的护理 熟悉甲亢的护理诊断、实验室检查 了解甲状腺的解剖生理、甲亢的病因、发病机制、解剖生理,教学目标,甲状腺疾病,* 单纯性甲状腺肿 * 甲状腺功能亢进症 * 甲状腺肿瘤,单纯性甲状腺肿,甲状腺形态,呈H形 左右两叶+峡部+锥状叶,病人吞咽时甲状腺随咽部运动而上、下移动 临床藉此鉴别颈部肿块是否与甲状腺有关,意义,甲状腺的血管,甲状腺动脉 甲状腺上动脉发自颈外动脉 甲状腺下动脉发自锁骨下动脉 甲状腺动脉与气管、食管动脉有广泛吻合 甲状腺静脉 甲状腺上、中静脉汇入颈内静脉 甲状腺下静脉汇入无名静脉,喉返神经 喉上神经,甲状腺神经,甲状腺
2、上动脉与喉上神经,喉上神经 内支（感觉支）分布在喉粘膜上，手术损伤会出现饮水呛咳 外支（运动支）与甲状腺上动脉贴近、同行，支配环甲肌，使声带紧张，损伤后引起声带松弛，音调降低,甲状腺下动脉与喉返神经,喉返神经与甲状腺下动脉在甲状腺侧叶下极的后方有复杂的交叉关系 喉返神经支配除环甲肌以外的所有喉肌，一侧损伤引起声音嘶哑，双侧损伤可引起失音或严重的呼吸困难,甲状腺的生理功能,合成、贮存、分泌甲状腺素,甲状腺素的主要作用,增加全身组织细胞的氧消耗及热量产生 促进蛋白质、碳水化合物和脂肪的分解 促进人体的生长发育及组织分化,甲状腺功能亢进,概念,甲状腺功能亢进是由于各种原因致甲状腺素分泌过多而出现以全
3、身代谢亢进为特征的内分泌性疾病,分类,张兰，女，30岁，怕热、多汗、多食、体重下降、突眼、脖子增粗、脾气暴躁、心慌气短5个多月。近日因劳累后，出现高热、心悸、急促。体查：T39.1，P142次/分，R32次/分，Bp100/60mmHg，病人消瘦，神志恍惚，烦躁，突眼，甲状腺肿大，可闻及血管杂音。实验室检查：FT4、FT3升高，TSH降低。初步诊断是什么？ 甲状腺功能亢进、甲状腺危象,病例导入,健康史,原发性甲亢的病因至今尚未完全阐明，近年来认为原发性甲亢是一种自身免疫性疾病；继发性甲亢和高功能腺瘤的发病原因，也未完全明确,病因,免疫因素 病人的血清中存在TSH受体抗体（TRAb） 是器官特异
4、性自身免疫性疾病 遗传因素 有明显的遗传倾向 应激因素 应激因素对本病的发生发展有重要的影响，如细菌感染、创伤、精神刺激,负 反 馈 下丘脑 垂体 靶腺（甲状腺）,TSH受体抗体（TRAb）与TSH受体结合，模拟TSH作用，使T3、T4增多，不受负反馈抑制。,TRH TSH T3、T4,发病机制,临床表现,后退,*高代谢征候群：低热、多汗、多食消瘦，腹泻、乏力 *精神神经系统：多言、易怒、细颤 *心血管系统：心率90-120次/分。休息、睡眠时仍快。 *运动系统：肌无力、肌萎缩 *生殖系统：女性月经量少，男阳痿 *造血系统：三系减少,1.甲状腺毒症表现,为什么？,脉率增快及脉压增大常可作为判断
5、病情严重程度和治疗效果的重要标志,2.体征,甲状腺肿大呈弥漫、质软、无压痛。肿大程度与甲亢程度关系不大 在甲状腺上下极可触及震颤，可闻及血管杂音，甲状腺震颤和杂音为本病较特异的体征,3.突眼,眼裂增宽，眼球突出，瞬目减少 向下看，上眼睑不能随眼球下落 向上看，前额皮肤不能皱起 看近物，眼球辐凑不良,浸润性突眼 突眼度不对称,4.甲状腺危象（甲亢恶化的严重表现）,*发病机理： 交感神经兴奋 垂体肾上腺皮质轴应激反应减弱 大量 T3、T 4 释放入血 诱因： 感染、精神刺激、创伤等应激状态,（1）原有甲亢症状加重 （2）高热（390C以上） 心率快（120-240次/分） 呼吸急促、烦躁、大汗 呕
6、吐、腹泻。 （3）休克、昏迷、死亡,甲状腺危象表现,张兰，女，30岁，怕热、多汗、多食、体重下降、突眼、脖子增粗、脾气暴躁、心慌气短5个多月。近日因劳累后，出现高热、心悸、急促。体查：T39.1，P142次/分，R32次/分，Bp100/60mmHg，病人消瘦，神志恍惚，烦躁，突眼，甲状腺肿大，可闻及血管杂音。实验室检查：FT4、FT3升高，TSH降低。初步诊断是什么？ 甲状腺功能亢进、甲状腺危象,诊断检查,基础代谢 率测定,基础代谢率%=（脉率+脉压）-111,正常值为+10%,临床意义：+20%30%为轻度甲亢，+30%60%为中度甲亢，+60%以上为重度甲亢,必须在清晨空腹静卧时进行,甲
7、状腺摄131碘率测定,正常值：24小时内甲状腺摄取的131碘量为人体总量的30%40%,临床意义：2小时内甲状腺摄取的131碘量超过人体总量的25%，24小时内超过50%，且吸131碘高峰提前出现，表示有甲亢,不能反映甲亢的严重程度,血清中T3、T4含量测定,临床意义：甲亢时T3可高于正常值4倍，T4则高于正常值2.5倍,T3测定对甲亢的诊断具有较高的敏感性,护理诊断,营养失调（低于机体需要量） 与基础代谢率显著增高有关 睡眠型态紊乱 与机体植物神经系统紊乱、交感神经过度兴奋有关 焦虑 与环境改变、手术治疗有关 切口疼痛 与手术创伤有关 清理呼吸道无效 与咽喉部及器官受刺激有关 潜在并发症 窒
8、息，呼吸困难，甲状腺危象，喉返神经损伤，喉上神经损伤，手足抽搐,护理措施,甲状腺大部切除术是目前治疗甲亢的一种常用而有效的方法,手术指征：继发性甲亢或高功能腺瘤；中度以上的原发性甲亢；腺体较大，伴有压迫症状，或胸骨后甲状腺肿等类型甲亢；抗甲状腺药物或碘治疗后复发者或长期用药有困难者,禁忌症：青少年患者；症状较轻者；老年病人或有严重器质性疾病不能耐受手术治疗者,术前护理,完善各项术前检查,药物准备,术前准备的重要环节,甲亢症状控制的标准：病人情绪稳定，睡眠好转，体重增加，脉率稳定在每分钟90次以下，脉压恢复正常，基础代谢率+20%以下,碘剂的作用,抑制甲状腺素的释放,能减少甲状腺的血流量，使腺体
9、内充血减少，腺体缩小变硬,碘剂的使用,3滴开始，每日三次，每日增加一滴，至每次16滴,术后并发症,术后呼吸困难和窒息,喉返神经损伤,喉上神经损伤,甲状旁腺损伤,甲状腺危象,术后护理,术后并发症的防治与护理,术后呼吸困难和窒息,切口内出血、喉头水肿、气管塌陷、双侧喉返神经损伤,喉返神经损伤,一侧损伤：声音嘶哑 双侧损伤：失音、呼吸困难，甚至窒息,喉上神经损伤,损伤外支:音调降低,损伤内支:误咽、呛咳,手足抽搐,甲状腺危象,多发生在术前准备不够，甲亢症状未能很好控制者,甲状腺危象的处理,碘剂：降低循环血液中的甲状腺素水平,氢化可的松：拮抗应激反应,肾上腺素能阻滞剂：利血平，心得安，降低周围组织对肾
10、上腺素的反应,镇静治疗：苯巴比妥钠等,降温治疗，保持体温在37,静脉输液,吸氧，以减轻组织缺氧,心力衰竭者，加用洋地黄制剂,突眼的护理,戴眼罩、睡前用抗生素软膏 防止角膜过度暴露和干燥,健康教育,指导病人自我控制情绪，保持精神愉快、心境平和 拆线后教会病人练习颈部活动，促进功能恢复。指导声嘶者作发音训练 用药指导 教会病人正确服用碘剂的方法，如将碘剂滴在饼干、面包等固体食物上，一并服下，以保证剂量准确,甲状腺肿瘤,甲状腺肿瘤概述,甲状腺肿瘤属于内分泌系统肿瘤，临床上较为常见 女性发病率明显高于男性，发病年龄为2040岁 大多数是良性，最常见是滤泡状腺瘤和乳头状腺瘤 5%15%为恶性，即甲状腺癌
11、。常见的甲状腺癌有以下几种类型： 1.乳头状癌2.滤泡癌3.髓样癌4.未分化癌,病理学类型,良性肿瘤,恶性肿瘤,不明 致癌因素：放射线、缺碘,病因,作用于甲状腺细胞,DNA永久性变性,临床表现,甲状腺腺瘤,肿块限于一侧腺体内，多为单发，呈圆形或椭圆形，质地稍硬，表面光滑，边界清楚，无压痛，能随吞咽上下移动,甲状腺癌,初期在甲状腺组织内出现单个、固定、质硬、表面凹凸不平、随吞咽上下移动的肿块；随后肿块随吞咽上下移动度减小；晚期出现压迫及转移症状,压迫症状 压迫喉返神经、气管或食管，出现声音嘶哑、呼吸困难、吞咽困难 压迫颈交感神经 霍纳综合症：患侧瞳孔缩小、上睑下垂、眼球内陷、同侧面部无汗,压迫及
12、转移症状,B超是评估甲状腺肿瘤的首选方法 可确定甲状腺肿块形态、数量、大小 总体诊断的准确率能超过90%,B型超声检查,诊断检查,诊断检查,放射性核素检查,甲状腺腺瘤:多呈温结节,若囊内出血时可为冷结节或凉结节,边缘一般较清晰,甲状腺腺癌:为冷结节, 边缘一般较模糊,穿刺细胞学检查,血清降钙素测定,有助髓样癌诊断,前进,核素检查,核素检查是诊断甲状腺癌的主要方法，甲状腺有吸碘和浓集碘的功能，放射性碘进入人体后大多数分布在甲状腺内，可以显示甲状腺形态。可从扫描图上了解甲状腺的大小、位置、形态及放射性分布情况。 （1）热结节：肿块吸碘功能高于正常甲状腺组织，多数为良性肿瘤。 （2）温结节：肿块吸碘功能接近正常甲状腺组织，多数为甲状腺腺瘤、结节性甲状腺肿、慢性淋巴细胞性甲状腺炎等。 （3）冷结节：肿块吸碘功能低于正常甲状腺组织，可能为甲状腺癌,后退,护理措施,具体治疗原则,甲状腺腺瘤：早期手术切除,甲状腺癌：手术治疗为主，辅以放疗,未分化癌：通常采用外放射治疗,1心理护理：必要时予镇静剂 2指导术前体位练习 3做好皮肤护理 4备气管切开包,术前护理,1平卧位，生命体征平稳后改半卧位 2病情观察 3饮食和营养：术后2-3天开始进食 4切口护理：甲癌术后引流管接负压,术后护理,1肩关节、颈部功能锻炼 2掩饰颈部形态缺陷 3定期复诊 4指导用药,健康教育,
