课件：护理查房消化道大出血

《课件：护理查房消化道大出血》由会员分享，可在线阅读，更多相关《课件：护理查房消化道大出血（41页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、护理查房 消化道大出血,2,查房教案,查房题目：消化道大出血 查房对象：全科护理人员 主查者职称：主管护师 查房目标：1.熟悉消化道出血及消化道大出血概念和病因 2.熟悉消化道大出血的临床表现 3.掌握消化道大出血护理 重点分析：1.患者出现消化道大出血时护士如何配合抢救？ 2.患者多次呕血，多次血便，如何估算？ 3.三腔二囊管的应用注意事项 拟题问题：1.消化道出血的概念 2.消化道出血的临床表现 3.消化道出血的护理要点,3,病史介绍,8床患者，项某某，男，51岁。 主要诊断：门脉高压症，脾切除术后；食管静脉曲张套扎术后伴出血；上消化道大出血。 患者因“发现乙肝十余年，乏力2天”于9月21

2、日收住感染科，10月3日患者因“消化道大出血”转入我科。,4,既往史,既往体质一般，10年前在当地医院行脾切除术，术后恢复可。否认食物、药物过敏史。 患者家庭关系和睦，育有2女，家人均体健。,5,病史介绍,入院时，患者神志清，精神稍软，生命体征平稳，慢性肝病面容，皮肤巩膜黄染，肝掌、蜘蛛痣均阳性，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。腹膨隆，腹壁浅静脉显露，全腹无压痛及反跳痛，双下肢轻度水肿。 9.24患者胃镜检查提示：食管下段可见4条食管静脉曲张，在内镜下行曲张静脉套扎术，手术顺利，未见明显并发症及不良反应。术后禁食24小时，并予奥曲肽针应用，防止出血。,6,病史介绍,10.4凌晨，患者突感胸部不适

3、，随即呕鲜血200ml，考虑上消化道出血转入我科。 入科后患者仍有反复呕血及便血，烦躁不安，血压61/28mmHg， 检验科危急值：PT 33s，APTT100S， Hb47g/L，钙1.46mmol/L，立即给予大量补液、输注红细胞及血浆，留置三腔二囊管压迫止血，亚胺培南西司他丁针抗感染，还原型谷胱甘肽针护肝，奥曲肽针及特利加压素维持降低门脉压力，卡络磺钠针止血等对症支持治疗。 经上述处理后患者生命体征逐渐平稳，血压118/55mmHg，无明显呕血及便血。,7,病史介绍,10.4 13:26,患者再次呕血，并出现意识丧失，心率逐渐下降至30次/分，面色口唇发绀，血氧饱和度下降到69%，立即C

4、PR, 肾上腺素静脉注射，清除口腔内血液，紧急气管插管、呼吸机应用，气道内吸出较多血性液，于13:35心律恢复89次/分，血压90/58mmHg，末梢血氧饱和度上升至100%。 10.4 22h入量16225ml（包括全血、红细胞、血浆，纤维蛋白原、凝血酶原复合物等)，出量8020ml（出血约5000ml，尿量2700ml）。,8,病史介绍,10.5患者神志转清，持续呼吸机应用，予芬太尼、丙泊酚镇痛镇静，CPOT疼痛评分0-1分，RASS评分-2-0分，留置三腔二囊管接0.5kg重物压迫止血，无呕血，解黑便约700ml便血。 10.6 患者停呼吸机，拔除气管插管，呼吸平稳，氧饱和度波动在95%

5、以上，少许咳嗽咳痰，无呕血。 10.7转感染科。,9,异常化验,血常规：白细胞计数3.4E9/L；红细胞绝对值4.93E12/L；血红蛋白155g/L；血小板计数173E9/L。 大生化：总钙1.99mmol/L；磷0.75mmol/L;肌酐(酶法)53mol/L；尿酸122mol/L；谷草转氨酶44U/L；白蛋白27.7g/L；总胆红素38.7mol/L；直接胆红素17.8mol/L 尿常规：红细胞计数19/L； 大便隐血试验阳性。 乙肝三系定量：HBsAg定量0.09IU/ml；HBsAb定量11.7IU/L；HBeAb定量0.02S/CO；HBcAb定量11.22S/CO。 胸部CT1.

6、右肺上叶及下叶小结节，左肺上叶舌段纤维化灶，肝硬化，食管静脉曲张，脾脏未见显示，甲状腺左侧叶钙化灶。 上腹CT增强：1.肝硬化，食管下段静脉曲张。2.肝右叶囊肿。右肾小结石。 胃镜示食管重度静脉曲张 非萎缩性胃炎伴糜烂、胆汁反流。,病史补充,季奕秧床边护士补充：患者予10.4在内镜下行食管静脉曲张硬化术，手术顺利，术后一般情况尚可。 汤琳民护师补充：10.5拔出三腔二囊管，拔除后未见明显出血。,讨论（一）,针对该患者请提出护理问题及护理措施？,11,护理诊断,结合病史，提出护理诊断： P1 体液不足：与消化道大出血有关 P2 营养失调 低于机体需要量：与禁食有关 P3 不能维持自主呼吸 与出血

7、后导致休克有关 P4 活动无耐力：与失血性循环衰竭有关 P5 组织灌注量改变： 与出血导致血容量减少有关 P6 潜在并发症：误吸 与呕血有关 P7 有皮肤完整性受损的危险：与黑边次数多，长期卧床有关 P8 知识缺乏：缺乏有关本病的病因和预防知识,补充或建议,应春晓主管护师提出，体液不足与组织灌注量不足提其中一个就可以，可能体液不足更合理，另外，护理问题要注意排序，重要的、危及生命的放前面，如不能维持自主呼吸。 吴丹薇护师补充，这个患者出现呕血的时候是很紧张、害怕的，存在心理问题，可以提焦虑或恐惧，与大出血有关。,补充调整后的护理诊断,P1 体液不足：与消化道大出血有关 P2 不能维持自主呼吸

8、与出血后休克有关 P3 潜在并发症：误吸 与呕血有关 P4 活动无耐力：与失血性循环衰竭有关 P5 营养失调 低于机体需要量：与禁食有关 P6 恐惧 与大出血有关 P7 有皮肤完整性受损的危险：与黑边次数多，长期卧床有关 P8 知识缺乏：缺乏有关本病的病因和预防知识,护理措施,1.严密观察生命体征 （1）血压：消化道大出血可导致休克，表现为血压下降和脉压差缩小。 （2）心率：是休克的重要标志，休克早期脉搏加速，休克晚期脉搏细而慢。 （3）体温：失血者体温多低于正常或不升。一般休克纠正后可有低热或中度热，一般38.5 ，持续数日或数周，原因系出血后分解产物吸收，血容量减少，体温调节中枢失调而引起

9、发热，若体温38.5 ，应考虑出血后继发感染，如体温持续不退或退热后又不升则应考虑再出血。,护理措施,2.观察呕血、便血的性质和量 消化道出血60 ml可出现黑便，呈柏油样，有腥臭；出血量多，血液在肠道停留时间短，可出现暗红色或鲜红色大便，出血部位在幽门以上可出现呕血，幽门以下则表现为黑便，反复呕血或黑便次数多而稀薄，提示有继续出血。 3.尿量 尿量可反映全身循环状况及肾血流情况，所以应正确观察、记录24 h出入量,护理措施,4.观察神志、四肢情况 出血量在5%以下无明显症状，出血量在5%以上可出现眩晕、眼花、口渴，出血量在20%以上可出现烦躁不安、表情淡漠、四肢厥冷等休克症状。 5、观察有无

10、再出血迹象 遵医嘱抽血做好各种化验检查：及时、准确留取标本，及时送检。 患者需要做放射、内镜等各种检查时，需要陪同，保证各管道通畅，严密观察病情。,护理措施,一般护理 （1）环境：保持环境安静，减少和消除外界的刺激，减少出血，促进止血。 （2）体位、休息 ： 出血期间绝对卧床休息，采取平卧位抬高下肢，呕血时头偏向一侧，防止因呕血引起窒息。尽量减少不必要的搬动。 病情较轻出血量少，可以卧床休息，下床上厕所。治愈后注意生活有规律，劳逸结合。 （3）饮食 1）出血活动期禁食。 2）出血停止24h后进食高热量、高维生素冷流质饮食，限制钠和蛋白质的摄入，避免诱发和加重腹水和肝性脑病，避免进食硬食和带刺食

11、物，如：花生、苹果、瓜子、核桃、鱼、排骨等。应细嚼慢咽，避免损伤食管粘膜引起再次出血。,护理措施,（4）口腔护理 出血患者抵抗力低，尤其每次呕血后口腔内会有残留，给口腔内的细菌生长创造条件，细菌增多，分解糖类，发酵和产酸，易引起口腔感染；呕血后口腔中的血腥味可引起患者呕吐，引起再次出血，因此必须认真做好口腔护理。 （5）皮肤护理患者出血后，血循环较差，应避免局部组织长期受压，经常更换体位，按摩受压部位，避免出现压疮。保持床铺清洁干燥，呕血、便血后及时更换清洁衣物。,用药护理,1.严格遵医嘱用药，熟练掌握所用药物的药理作用和不良反应。 2.如应用垂体后叶素止血时，滴速不宜过快，以免引起腹痛、心律

12、失常和诱发心肌梗死等。 3.静推生长抑素止血首先缓慢静脉注射0.25mg作为负荷量，而后立即进行以每小时0.25mg的速度持续静脉给药。当两次静脉给药间隔大于3-5分钟的情况下，应重新静脉注射0.25mg，以确保给药的连续性。当注射速度超过每分钟0.05mg时，病人会发生恶心和呕吐现象。因此尽量通过静脉泵给药，换药间隔尽量不要超过3分钟。 4.遵医嘱补钾、输血及其他血液制品。,讨论（二）,患者10.3突感胸部不适，随即呕吐血性液体200ml，无口干，无明显头昏，大便未解。查体：BP 110/76mmHg，神志清，精神软，无明显贫血貌，心率83次/分。11:15再次呕鲜红色血约400ml，烦躁不

13、安，血压61/28mmHg，考虑“失血性休克”立即给予大量补液、输注红细胞及血浆，床边留置三腔二囊管并接胃肠减压。 如果你是当班护士，如何处理？,21,处理,郑晓静护士回答：该患者发生了消化道大出血，应立即 1.严密监测神志、心率、血压、呼吸、出血量及尿量，中心静脉压测定。 2.尽快建立两路有效的静脉输液通道。 3.按医嘱积极补充血容量，立即配血，在配血过程中，先晶后胶可先输平 衡液或葡萄糖盐水，开始时输液宜快。 4.遵医嘱用药：抑酸药物 、生长抑素、抗纤溶药物、止血药。烦躁者在保 证安全的情况下给予适当镇静剂。 5.观察患者呕血、黑便次数、色、量、性状。 6.监测Hb、红细胞计数、血细胞比容

14、、血尿素氮等。 7.经积极治疗后无好转，遵医嘱积极术前准备。,补充,温育芳主管护师补充：首先要立即通知医生，保持呼吸道通畅，头偏向一侧，防止窒息。 华李灵护师补充：还要做好患者的心理护理，保持舒适。,讨论（三）,患者多次呕血，多次血便，如何估算？,24,消化道出血量估计,叶雅妮护士回答：这个患者呕血多次，每次约300-450ml，就10.4日当天24小时估算出血量约为5000ml，出现周围循环衰竭情况。遵医嘱给予输全血、红细胞、血浆、补液共16225ml。,25,讨论（四）,患者于11点15分再次呕鲜红色血约400ml，烦躁不安，血压61/28mmHg，考虑“失血性休克”，立即给予大量补液、输

15、注红细胞及血浆，床边留置三腔二囊管并接胃肠减压。三腔二囊管使用的注意事项及护理要点有那些？,26,三腔二囊管压迫止血的护理,严兰护士回答胃气囊应该充气250-300ml，食道气囊充气100-200ml，插管过程中严密观察病情。插管后： （1）定时抽吸胃内容物，观察有无继续出血。 （2）定时做好口鼻清洁、湿润。 （3）经胃管冲洗胃腔，清除积血。 （4）密切观察，病人有胸骨下不适、恶心或频发早搏，应考虑气囊进入食道下端挤压心脏，给予适当调整。 （5）如气囊阻塞咽喉部引起窒息，立即放开气囊或剪除。,27,三腔二囊管压迫止血的护理,季炳花护师补充：三腔二囊管每23h检查气囊内压力一次，如压力不足应及时

16、注气增压。每812h食管囊放气并放松牵引一次，同时将三腔管再稍深入，使胃囊与胃底粘膜分离，放气前先口服液体石蜡1520ml，以防胃底粘膜与气囊粘连或坏死。30分钟后再使气囊充气加压。 陈婧婧主管护师补充： （1）出血停止24h后，取下牵引沙袋并将食管囊和胃气囊放气，继续留置于胃内观察24h，如未再出血可拔管。 （2）口服石蜡油1520ml，防止粘连。 （3）抽尽双气囊内气体，缓缓将三腔管拔出。 （4）继续观察病情。,28,讨论（五）,该患者反反复复出现消化道出血，我们如何判断患者出血是否已经停止或仍有继续出血？,29,再出血的表现,李世英护师回答： 1.反复，甚至呕吐物由咖啡色转为鲜红色 2.黑便次数增多且粪质稀薄，色泽转为暗红色，伴肠鸣音亢进。 3.周围循环衰竭的表现经补液，输血而未改善，或好转后又恶化，血压波动或中心静脉压不稳定， 4.红细胞计数，红细胞比容，血红蛋白测定不断下降，网织红细胞计数不断升高。 5.在补液充足，尿量正常的情况下，血尿素氮持续或再次升高。 6.门静脉高压