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1、高血压与心血管事件链 刘伟光,心血管事件链,心血管疾病链,终末期心脏病,充血性心力衰竭,心 脏 重 构,心 律 失 常 心 肌 丢 失,心 肌 梗 死,危险因素（高血压、血脂异常， 糖尿病、胰岛素抵抗、吸烟）,内皮功能不全,动脉粥样硬化,冠 心 病,心 肌 缺 血,冠 脉 血 栓,心 室 扩 张,心血管事件链”的含义：,这个链条的最早环节是导致心血管发病的一系列危险因素，始动因素可能不同，有高血压、血脂异常、糖尿病、肥胖、吸烟或同时合并多个危险因素，但是在过度激活的神经内分泌系统的持续推动下，殊途同归，最终都沿着同一个轨迹，环环推进，发展到终末期心脏病。 始动危险因素越多，推手越多，形成的合力
2、越大，“心血管事件链”演进的越快，心血管事件和终末期心脏病出现的越早。,“心血管事件链”概念的提出，是近年来心血管疾病防治中的一个极为重要的观念更新。所谓“事件链”，是由各种导致心血管疾病的危险因素产生各种靶器官损害，主要是动脉粥样硬化和左心室肥厚，然后导致冠心病、脑卒中等事件，直至心力衰竭和死亡。 强调这一概念的最重要的意义在于，从“事件链”各个环节的因果关系可以更深刻地认识到，既要重视危险因素的控制，又要重视心血管疾病本身的治疗，使防和治达到有机的统一。,心血管疾病的防和治 1、控制心血管危险因素，阻断“心血管 事件链”，降低心血管事件的发生。 2、积极有效治疗心血管疾病，延迟“心血管事件
3、链”演进，减少心血管事件的发展。,高血压与心血管事件链,据APCSC研究结果：整个亚太地区的心血管死亡中66%归因于高血压。由此可见，高血压通常是心血管事件链始动环节的第一推手，是心血管疾病的最大罪魁，是推动心血管事件链的“第一环”。,治疗高血压 阻断心血管事件链,什么是高血压,原定义：高血压是一个人为设定的读数超过140mmHg/90mmHg、单纯的血压数值。 新定义的高血压是一个由许多病因引起的处于不断进展状态的、导致心脏和血管功能与结构的改变心血管综合征。故此把高血压从单纯的血压读数升高扩大到了包括总的心血管危险因素。,高血压新定义包括,BP数值140mmHg/90mmHg +存在危险因
4、素（肥胖、高脂血症、糖耐量异常、吸烟、冠心病家族史等） +靶器官损害（左室肥厚、尿蛋白阳性） +心血管疾病生化标志物（血脂、血糖、炎症指标） 新定义认为高血压是一个由多重危险因素所致的临床综合征，高血压作为血管异常的一种标记，血压升高只是其中表现之一。,评判高血压发生心血管疾病的危险,1、原来单纯依靠“血压升高的程度”预测心 血管疾病的风险。 2、现在认为应根据血压“血压升高的程度+总的心血管危险因素”两方面来界定。 血压升高数值和危险因素都同等重要地增加了心血管疾病的危险性，即使是血压正常，如果合并危险因素，同样升高心血管疾病的发病危险。,高血压治疗理念的更新：,1、从单纯降压到综合危险因素
5、控制，关注心血管事件链 降压的目的不单是降低血压数值，是为了最大程度降低心血管事件和死亡总危险。高血压本身会造成心血管损害，当合并有其它危险因素时更易引起或加重心血管损害，应该在降低血压的同时，干预心血管危险因素。 2、从“强化降压”到“优化降压” 过去主张“强化降压”，目的是为了血压达标，而现在提出的“优化降压”则更关注降压的质量。因为血压水平并非决定其危害性的唯一因素。除此之外，人体血压的昼夜节律特征、血压变异性与靶器官损害的危险性有密切关系。 另外，降压幅度与降压速度也非常重要。血压控制情况更应遵循个体化管理原则。降压幅度过大对于明显靶器官损害的患者存在“J形曲线”问题，尤其是肾功能不全
6、和冠心病。除高血压急症外，并不意味着在几分钟或几小时内就把血压迅速降至正常。相反，应在几周甚至几个月的时间里，探索性地选择合适的降压药物，把血压逐步降至正常。,3、降压关注点由“终末终点” 转变为“中间终点”事件，防治关口前移。 过去，高血压的诊治重点，在于发现和治疗血管腔的狭窄，却忽视了病变的关键血管壁。事实上，血管壁的病变才是高血压导致心脑血管病事件发生和发展的基础。动脉僵硬度的改变早于结构的改变，只有对高血压高危人群进行早期检测并发现动脉僵硬度的改变，并进行重点监控和干预，才能有效地预防和延缓心、脑血管疾病的发生和发展。,目前检测大动脉僵硬度的主要指标有如下几种： （1）脉搏波传导速度（
7、PWV）：PWV主要是反映动脉僵硬度的指标。PWV越快，动脉的弹性越差，僵硬度越高。 （2）脉压（PP）测量：收缩压舒张压脉压。正常脉压小于5560mmHg。脉压可间接反映大动脉的功能。脉压增大显示大动脉僵硬度增加、弹性降低。 （3）踝臂指数（ABI）：ABI = 脚踝最高血压 / 上臂最 高血压。随着年龄的增加，闭塞性动脉硬化症（ASO）的患者增多，ABI是ASO敏感性的检测指标。美国AHA诊断标准：ABI0.9 1.3为正常，0.9有动脉堵塞的可能性，0.8有动脉堵塞的可能性极高，0.5提示动脉狭窄或闭塞，1.3为动脉钙化。 循证医学证实，早期、持续、深度降压可改善大动脉僵硬度及高血压的预
8、后。随着动脉粥样硬化性疾病防治重心的前移，人们会越来越重视早期动脉粥样硬化无创检测。,4、降压目标以“降低舒张压”改为“降低收缩压”为主要目标。 研究发现，对大多数50岁以上人群而言，收缩压是一个较舒张压更重要的心血管病危险因素。,高血压治疗药物的选择,循证医学证明，不同方案治疗后血压达标的患者，如包含ACEI与包含CCB 的治疗方案相比，尽管患者的血压计读数相同，但却存在预后的差异。显然，降压程度和药物疗效不是简单的等式，那么就引出一个问题：某些降压药物是否还存在“降压外作用”？,抗高血压治疗“唯血压论” PK “神经激素抑制论”,降压药物降低高血压患者心血管事件风险的作用是否完全来自于血压
9、降低本身，并取决于降压幅度（唯血压论），还是在控制高血压的同时抑制RAAS（神经激素抑制论）？临床医生和学者们对降压药物的选择，逐渐分化为“唯血压论”和“神经激素抑制论”两派。,“唯血压论”降压才是硬道理,“唯血压论”认为：高血压是导致心血管疾病的重要危险因素，降低血压是高血压治疗的关键。血压降低程度直接与心血管风险的降低相关，降压药物获益直接来自于血压的降低。 血压认识110年中心动脉压走向前台 血压是血管内流动的血液对单位面积血管壁的侧压力。1896年以后的110年以来，临床血压测定的对象都是上臂肱动脉，虽然肱动脉压一直被认为是测量中心大动脉压的替代指标，但事实上它并不可以十分精确的反映中
10、心大动脉压的情况。中心动脉压与心血管结局的相关性要比肱动脉压更密切。这些被认为降压以外的获益很可能是由于不同药物对降低中心动脉血压作用不同有关。推荐以长效CCB为基础的降压方案可以更好地降低中心大动脉压。,“神经激素抑制论” 治标更要治本,随着人们对高血压发病机制的不断探索，肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）在高血压以及多种并发症的发生发展过程中的作用逐渐受到重视。高血压的治疗，不仅仅是有效降压，还包括危险因子的治疗及靶器官保护。通过阻断过度激活的RAAS，全面干预“心血管事件链”，可极大地改善患者的长期预后。此外，大量临床试验证实，ACEI和ARB类药物还具有超越降压之外的靶器官保护作
11、用。在减少糖尿病发生，减缓动脉硬化进展，保护肾脏和心力衰竭的心肌功能等方面存在“降压外作用”。推荐降压方案首先应以RAS抑制剂为基础；,高血压联合治疗方案：,如何在众多的药物中选出正确的组合呢？循证依据显示，ACEI和血管选择性CCB应该作为联合治疗的首选药物。,高血压治疗策略的更新 “SELECT”优化治疗,S 平稳降压 （Smooth Reduction）,平稳降压是高质量降压的重要内容，主要指24小时控制血压平稳下降，减少血压波动，抑制血压晨峰现象，以减少心血管事件。选择药物时，需使用谷/峰比值50%的降压药物，另外，将早晨服药改为临睡前服药也是较实用的方法之一。,E 早期降压 (Ear
12、ly Reduction),早期降压要考虑血压正常高值的患者。如血压处于正常高值（或高血压前期）的患者，若合并3个以上危险因素、代谢综合征、1个亚临床病变、糖尿病或相关临床疾病，应在生活方式干预基础上启动降压药物治疗。 另一方面，对于已确诊高血压患者，要尽早降压达标。,L 长期降压 （Long-term Reduction）,高血压是病程长达数十年的慢性疾病，只有对患者进行长达数年的治疗，才能显著减少脑卒中、心肌梗死及其他相关心血管事件的发生，治疗持续时间越长，危险降低程度越大。,E 有效降压 （Effective Reduction）,心血管危险下降的主要决定因素是降压治疗所达到的血压靶标值
13、。 对于所有高血压患者，降压目标为140/90 mmHg以下，而对于高危患者（合并心脑血管疾病、糖尿病、肾功能不全等），血压应至少降至130/80 mmHg以下。,C 联合治疗 (Combination Therapy),单药治疗的降压幅度均为10 mmHg左右，大多患者需联合使用2种或2种以上降压药物治疗，这已成为当今高血压治疗的主流策略。,T总治疗所有相关的可逆性危险因素(Total Risk Reduction),高血压患者常伴有代谢异常相关危险因素及亚临床器官损害，所有高血压患者不仅应按血压升高程度进行治疗，还必须根据同时存在的其他危险因素、靶器官损害及伴随疾病的总危险采取治疗策略。使用相应的调脂、降糖或抗血小板等药物。,
