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1、肝脏疾病与 门静脉高压症,本章内容,掌握原发性肝癌诊断、鉴别诊断 熟悉原发性肝癌的治疗 熟悉肝脓肿的诊断、鉴别诊断和治疗 熟悉肝包虫病病因、病理、诊断和治疗 了解肝脓肿的病因 熟悉门静脉高压症的解剖与病理生理 熟悉门静脉高压症的治疗方法 了解Budd-Chiari综合症,第一节 肝脏的解剖生理特点,最大的实质性器官 最大的消化腺 最多的管道系统 最大的血流量 最复杂的生理功能 最强的再生功能,1、最大的实质性器官,2、最大的消化腺,七条韧带 一个肝蒂 三个肝门,肝胃韧带： 肝十二指肠韧带：门静脉、肝动脉 胆总管、淋巴管、淋巴结和神经-又称肝蒂,左右两半 左2右3叶 左外右后上下段 尾叶左右段,
2、根据血管、胆管的分布规律 （缺少管道的平面）（8块）,Couinaud分段法 以肝静脉及门静脉的分布为基础 尾叶;左外叶上段;左外叶下段; 左内叶;右前叶;右后叶下段; VII右后叶上段;VIII右前叶.,Couinaud分段法 以肝静脉及门静脉的分布为基础 尾叶;左外叶上段;左外叶下段; 左内叶;右前叶;右后叶下段; VII右后叶上段;VIII右前叶.,尾叶 左外叶上段 左外叶下段 左内叶 右前叶 右后叶下段 VII右后叶上段 VIII右前叶,3、最多的管道系统,第一肝门；第 二肝门；第三肝门 三管道进、 三条静脉出。,最多的管道系统,门静脉系统：肝实质内，门静脉、肝动脉、肝胆管分布一致，包
3、绕在Glisson纤维鞘内，以门静脉作代表-（三个代表）,肝窦（肝的毛细血管网），一端与肝A、门V，相通另一端与中央V连接，起物质交换作用,最多的管道系统,4、最大的血流量 （肝血液供应）, 肝动脉 2530（供给氧4060）, 门静脉 7075（供营养 ）, 总血流量占心排除量的1/4,正常每分钟可达1500ml,5、最复杂的生理功能, 分泌胆汁, 解毒功能, 代谢功能, 吞噬和免疫功能, 凝血功能, 造血功能,将碳水化合物、蛋白质、脂肪转化为 糖原，储存并释放；蛋白质代谢中起合成、脱氨、转氨作用；维持各种脂质的恒定；转化储存维生素ABCDEK ；灭活雌激素、抗利尿激素,Kupffer细胞吞
4、噬细菌、抗原抗体复合物、色素；,间接造血：Fe Cu B12 叶酸；血库,合成纤维蛋白原、凝血酶原、凝血因子 ,vitK,单核-吞噬细胞系统：吞噬 分解 氧化 结合成为无毒,600-1000ml/d，肠肝循环；消化脂肪、维生素ADEK的吸收,环境、尾气 燃烧 激光防火,切除70-80%的肝组织 仍能维持正常的生理功能 动物6周、人约1年恢复到原重量,对缺氧非常敏感 断血流不超过15-20分钟,6、最强大的再生能力,第二节 肝脓肿,感染途径及致病菌,感染途径：胆道（蛔虫、结石） 肝动脉（菌血症） 门静脉（阑尾、痔疮、菌痢） 毗邻病灶、外伤,感染途径及致病菌,致病菌：大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、 厌
5、氧链球菌、类杆菌属等,组织感染 组织坏死 液化 多个小脓肿 较大的脓肿,病理,起病较急 寒颤和高热 肝区疼痛 肝肿大 出汗、恶心呕吐、食欲不振、乏力,临床表现,弛张热39-40度,持续性钝痛、胀痛、放射痛,继发于某种感染性先驱疾病,弛张热：又称败血症热型。是指体温常在39度以上，波动幅度大，24小时内波动范围超过1，但最低体温仍高于正常体温。常见于败血症、化脓性炎症、重症肺结核、川畸病、晚期肿瘤、恶性组织细胞病等。,诊断：病史、临床表现、B超、X线；穿刺确诊,鉴别诊断：阿米巴性肝脓肿、右膈下脓肿、 胆道感染、肝癌,阿米巴性与细菌性肝脓肿的鉴别,急性期肝局限性炎症 脓肿尚未形成 多发性小脓肿,处
6、理原发病灶 使用抗生素 支持疗法,非手术治疗,治疗,青霉素、氨苄西林+氨基甙类、头孢类、甲硝唑,经皮肝穿刺脓肿置管引流术,等渗盐水（加抗菌素）冲洗+注入抗生素,小于2cm可拔管,1、仰卧,局麻下,按CT测定的角度和深度进针,接近中心位置时稍作停留并扫描观察相差距离和角度,并作适当调整,2、将针尖调整到病灶中心靠后位置,肝囊肿,3、将囊液抽尽,并计算囊液量,取适量留作化验,用适量生理盐水冲洗囊腔2-3次,4、按囊液总量计算,注入1/4-1/3量无水酒精,并扫描记录下硬化治疗后图象,较大的脓肿 估计有穿破可能 已穿破并引起腹膜炎、脓胸 胆源性肝脓肿 慢性肝脓肿,手术治疗,脓肿切开引流术,1、经腹腔
7、切开引流术,切口,在最软处试验穿刺,顺针方向伸入止血钳扩大引流,伸入手指分开间隔,脓腔内安放引流管，脓腔外置香烟引流,2、腹膜外切开引流术,肝脓肿对口引流,(2)肝脓肿灌注冲洗,肝脓肿经后侧腹膜外切开引流术钝性分离，显露脓肿,较大肝脓肿的处理,慢性厚壁肝脓肿 肝脓肿切开引流后 脓肿壁不塌陷、留有死腔 窦道长期流脓不愈 肝内胆管结石合并左外叶多发性肝脓肿 该肝叶已严重破坏、失去正常功能者,肝切除术,（Primary Liver Cancer PLC) 严重危害人民健康的恶性肿瘤之一,国际2000年统计： 全球肝癌56.4万发病，死亡54.9万 中国肝癌30.6万发病，死亡30万 我国肝癌发病占全
8、球54.2% 我国肝癌死亡占全球54.6% 我国肝癌死亡率占肿瘤死亡率的第二位,第三节 原发性肝癌,原发性肝癌特点 发病率高（江苏、广东、广西及沿海地区） 自然生存期短 （ 出现症状到死亡的平均时间为3个月） 切除率低（ 30%） 术后复发率高（术后两年内60-80%） 死亡率居第二位，仅次于胃癌、第三食管癌。 年死亡率高（平均10/10万，广西16.4/10万）,乙肝、肝硬化 黄曲霉素 饮水污染 化学致癌物,三大危险因素,按病理形态分为 巨块型 结节型 弥漫型,按生长方式分为 浸润型 膨胀型 混合型 弥漫型,肝细胞性（91.5%） hepatocellular carcinoma,HCC 胆
9、管细胞性 混合性,按组织病理分为,按肿瘤大小分类 微小肝癌（直径2cm） 小肝癌（25cm） 大肝癌（5cm，10cm） 巨大肝癌（10cm）,有临床意义,血行转移：肝内（门静脉癌拴PVTT） 肝外（肺、骨、脑等） 淋巴转移：肝门淋巴结、胰周等 直接侵犯或种植：邻近器官或盆腔组织器官,HCC的转移,亚临床期：从无症状到诊断成立，肿瘤小于 4cm，中位时间10个月 中期：症状出现至黄疸、腹水、肿瘤9cm， 中位时间4个月 晚期：黄疸、腹水至死亡，中位时间2个月,自然病程,临床表现（早期缺乏典型症状） 肝区疼痛 持续性钝痛或胀痛(首发、肝包膜张力)，右肩部放射痛，或骤发全腹巨痛及急腹症（肿瘤破裂内
10、出血） 消化道及全身症状：厌食、恶心、呕吐、腹胀、腹泻；乏力、消瘦；贫血、黄疸、腹水、恶病质 不规则形肝肿大：质地坚硬，凹凸不平，触痛 横膈征：右侧横膈不规则隆起（X线表现）,肝性昏迷 上消化道出血 癌肿破裂出血 继发感染,肝癌的并发症:,临床表现,体征,症状,实验室检查,影像学检查,肝功能,肝癌标志物,CT,MRI,造影,放射性核素,肝穿活检,腹腔镜检,剖腹探查,？,超声,诊 断,血液学检查 血清AFP检测-专一性 血清酶学检查对肝癌 的诊断-缺乏特异性,早期发现 早期诊断,甲胎蛋白 ( AFP） 正常200ng/ml 8w 400ng/ml 4w 假阳性： 慢性活动性肝炎 生殖胚胎源性肿瘤
11、 妊娠 假阴性:(约30%HCC AFP呈阴性） 肿瘤分化程度 患者年龄,影像学诊断 B超 CT：具有较高的分辨率，对肝癌的诊断价值是肯定的，诊断符合率达90以上，可检出1.0cm左右的微小肝癌 MRI：对良、恶性肝肿瘤，尤其是血管瘤的鉴别可能优于CT,超声检查,最常用，可确定肿瘤的部位、大小（1-2cm)、性质、血供，及引导局部治疗,数字减影血管造影（DSA）,病灶区供血动脉明显增粗、分支显著增多、粗细不均、不规则,肝动脉造影：此方法诊断肝癌的准确率最高，达95左右 放射性核素肝扫描 X线检查：肝右叶的肿瘤可发现右膈肌抬高，运动受限或局部隆起,肝穿刺活组织检查 腹腔镜检查 剖腹探查,其他检查
12、,原则：快速 经济 无创或微创 确诊率高,AFP定量测定 B超检查,原发性肝癌的鉴别诊断,肝硬化 继发性肝癌 肝良性肿瘤 肝脓肿 肝包虫病 肝毗邻器官的肿瘤（右肾、结肠肝曲、胃、胰腺）,I期切除,降期后切除,切除,局部治疗,插管化疗,非切除,外科(首选),其它,放射治疗,化学治疗,生物中医治疗,免疫治疗,基因治疗,治 疗 方 案,治 疗,半肝切除术,结扎、切断肝左静脉，沿肝中静脉左侧离断左半肝,右半肝切除术: 结扎、切断肝右静脉，离断右半肝,肝中叶切除术: 切除后，形成楔状残腔,无血肝切除术: 按先后顺序逐一阻断腹主动脉第1肝门肝下方下腔静脉肝上方下腔静脉,病人一般情况较好 肝功能正常，或仅有
13、轻度损害 无广泛肝外转移性肿瘤, 肝切除手术适应证,Child肝功能分级,下述病例可作根治性肝切除： 单发的微小肝癌 单发的小肝癌 单发的向肝外生长的大肝癌或巨大肝癌，受肿瘤破坏的肝组织少于30 多发性肿瘤，肿瘤结节少于3个，且局限在肝的一段或一叶内,可根据具体情况，术中作肝动脉结扎或肝动脉栓塞化疗，冷冻、射频和微波治疗等，都有一定的疗效。肝癌肝移植治疗 B超引导下经皮穿刺肿瘤行射频、微波或注射无水酒精治疗 。安全、简便创伤小，有些病人可获得较好的治疗效果,不能切除肝癌的外科治疗,射频消融治疗肿瘤 是利用电极针穿刺入肿瘤组织中心，在290kHz交变电流的作用下，组织内的离子相互摩擦产生热量（6
14、0-95），继而致组织发生变性、坏死，使肿瘤组织细胞原位灭活，灭活后的癌组织被机体吸收，产生免疫反应。 止血效果彻底，加热范围易掌握，使用方便等特点而被接受。,化学药物治疗 原则上不作全身化疗 经剖腹探查发现癌肿不能切除者，可采用肝动脉和（或）门静脉置泵（储药器）作区域化疗或栓塞化疗 可行放射介入治疗，即经股动脉作超选择插管至肝动脉，注入栓塞剂和抗癌药,导管,股动脉,腹主动脉 腹腔干,肝癌,肿瘤局部冷冻治疗,液氮冷冻治疗是一种冷冻生物学的综合效应。病区细胞在极度冷冻的状态下（-196）， 会发生不可逆转的损害，将病区细胞迅速杀死，使得病区得到正常的恢复。一般用来治疗瘊子、鸡眼、疣、神经性皮炎以
15、及皮肤病等。,乙醇注射治疗肿瘤 （化学消融术）,无水乙醇注射术（化学消融术）：在B超或CT引导下直接将乙醇注入肿瘤中央，使肿瘤细胞及附近血管内皮细胞迅速脱水，蛋白质变性凝固，导致肿瘤细胞坏死/缺血。 目前，无水乙醇注射术主要用于肝癌的治疗。,免疫和基因治疗 放射治疗 肿瘤较局限、无远处广泛转移而又不适宜手术切除者，或手术切除后肝断面有残癌或手术切除后复发者，也可采用放射治疗为主的综合治疗 中医中药治疗,肝移植,“上海复旦标准” 单发肿瘤直径9 cm，或多发肿瘤3个且最大肿瘤直径5cm、全部肿瘤直径总和9 cm，无大血管侵犯、淋巴结转移及肝外转移,肝癌并发症的处理 常见的并发症是癌结节破裂出血。手术中如发现癌肿较小而局限，最好切除肿瘤。如条件不许可，可作肝动脉结扎或肝动脉栓塞术，也可作射频或冷冻治疗，以延长病人生命 晚期肝癌常发生消化道出血，特别是合并门脉癌栓的,门静脉高压症,正常门脉压：1324cmH2O，平均18cmH2O 门静脉与肝静脉压力梯度59cmH2O，12mmHg出现曲张破裂 门静脉高压：30 50cmH2O,门脉高压症,门静脉高压症是门静脉系统血流受阻、血液淤滞、压力增
