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1、妊娠合并糖尿病,妊娠期糖尿病可分两种:妊娠前已有糖尿病占20 妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus,GDM)占80,产后多数可恢复正常,但将来患糖尿病的机会增加。,妊娠期糖代谢特点,通过胎盘从母体获取葡萄糖是胎儿能量的主要来源。 胎儿葡萄糖的利用取决胎儿自身产生的胰岛素水平。 妊娠早中期,孕妇血浆葡萄糖随妊娠进展而降低,空腹血糖降低10。 妊娠中晚期,孕妇体内抗胰岛素样物质增加,胰岛素需求量就必须相应增加。,妊娠期糖尿病发病机理,妊娠期孕妇对葡萄糖的需要量增加,葡萄糖的利用增加, 孕妇对胰岛素敏感性降低,胰岛素的需要量相应增加。 胰岛素分泌受限。,妊娠对糖尿
2、病的影响,妊娠可使隐性糖尿病显性化,使既往无糖尿病的孕妇发生GDM,使原有糖尿病病情加重。 妊娠早期空腹血糖较低,胰岛素用量比非孕期减少。 随妊娠的进展,抗胰岛素物质增加,胰岛素用量需要不断增加。 分娩时,体力消耗大进食少,不减少胰岛素用量,易发生低血糖。 产后随着胎盘的排出,抗胰岛素物质的减少,胰岛素用量要相应减少。否则易发生低血糖休克。,糖尿病对妊娠的影响,糖尿病对母儿的影响取决于糖尿病病情及血糖控制水平。控制不好影响极大。,、糖尿病对孕妇的影响,、高血糖可使胚胎发育异常甚至死亡,流产发生率1530。 、糖尿病孕妇妊娠期高血压疾病发生率 为正常妇女35倍。合并肾脏病时,其发生率高达50。一
3、但发生,难以控制。 、低抗力下降,易发生感染,以泌尿系感染最常见。 、羊水过多的发生率比正常孕妇多10倍。 、巨大儿发生率高,难产、产道损伤、手术产的几率增高。产程长易发生产后出血。 、易发生糖尿病酮症酸中毒。,、糖尿病对胎儿的影响,巨大儿的发生率高达2542。 胎儿生长受限发生率为21。见于严重糖尿病伴有血管病变者。 早产发生率为1025。有严重并发症出现,需早终止妊娠。 胎儿畸形发生率68。与代谢紊乱、缺氧、应用糖尿病的药物有关。,、糖尿病对新生儿的影响,呼吸窘迫综合症的发生率高。胎儿高胰岛素血症,拮抗糖皮质激素促进肺泡2型细胞表面活性物质合成及释放 新生儿低血糖。,诊断,孕前有糖尿病的病
4、史或有三多一少 病史及临床表现:有糖尿病家族史、孕期尿糖多次检测为阳性、年龄30岁、体重90kg、反复流产、死胎或分娩足月RDS儿、分娩巨大儿、畸形儿史。 实验室检查,实验室检查,血糖测定: 、两次或两次以上空腹血糖 5.8mmol/L者,可诊断为糖尿病。 、糖筛查实验:妊娠2428周进行GDM筛查。服50g葡萄糖粉液1小时测血糖值7.8mmol/L为异常。如大于11.2mmol/L为GDM的可能性极大。 、对糖筛查异常者检查空腹血糖,空腹血糖异常可诊断糖尿病。空腹血糖正常者进一步进行OGTT试验。,OGTT(葡萄糖耐量试验 oral glucose tolerance test):指空腹12
5、小时,口服葡萄糖75g,诊断标准为:空腹5.6mmol/L,1小时10.3mmol/L,2小时8.6mmol/L,3小时6.7mmol/L。有两项或两项以上达到或超过正常值可诊断GDM。一项高,诊为糖耐量异常。,妊娠合并糖尿病的分期,A级:妊娠期出现或发现的糖尿病 B级:显性糖尿病,20岁以后发病,病程10年。 C级:发病年龄1019岁,或病程达1019年。 D级:10岁以前发病,或病程20年,或合并单纯性视网膜病。 F级:糖尿病性肾病。 R级:眼底有增生性视网膜病变或玻璃体出血。 H级:冠状动脉粥样硬化性心脏病。 T级:有肾移植史。,处理,糖尿病患者可否妊娠的指标: 、糖尿病妇女于妊娠前即应
6、确定糖尿病的严重程度。D、F、R级应避孕,不宜妊娠,已妊娠者应尽早终止。 、器质病变较轻、血糖控制良好者,可在积极治疗、密切监护下继续妊娠。 、孕前开始,在内科医师协助下严格控制血糖值,确保孕前、妊娠期及分娩期血糖在正常范围。,二、糖代谢异常孕妇的管理,、饮食疗法: 、糖尿病孕妇饮食控制十分重要,部分妊娠期糖尿病孕妇 仅需要饮食控制即可维持血糖在正常范围。 、目标:保证母亲和胎儿必须营养;维持正常血糖水平;预防酮症;保持正常的体重增加。 、孕中期以后,每周热量增加38,其 中碳水化合物占4050,蛋白质2030,脂肪3040。 、控制餐后1小时血糖值在8mmol/L。 、每日补充钙剂11.2g
7、,叶酸5mg,铁剂15mg.,、药物治疗,、磺脲类课双胍类降糖药可通过胎盘,影响胎儿代谢,可致胎儿死亡或畸形。故孕期不用。 、饮食不能控制的糖尿病,胰岛素是主要的治疗药物。,、胰岛素作用特点,胰岛素可分为胰岛素、低精蛋白胰岛素、精蛋白锌胰岛素。 急需控制血糖、纠正代谢紊乱及纠正酮症时用胰岛素。病情稳定者可用后两种胰岛素。 胰岛素用量,个体差异大,一般从小剂量开始,并根据病情、孕期进展及血糖值加以调整。 孕早期用量减小,孕周增加,用量增加,3233周达高峰。孕晚期用量减少。产后用量减至分娩前1/31/2.在产后12w用量恢复至孕前水平。,3、妊娠期糖尿病酮症酸中毒的处理,严密监测血气、血糖、电解
8、质。 应用小剂量胰岛素0.1U/kg.h)静滴。每12小时监测血糖一次。 血糖13.9mmol/L应将胰岛素加入生理盐水静滴。 血糖13.9mmol/L后,开始用5葡萄糖盐水加入胰岛素静滴。 酮体转阴后改为皮下注射。,、孕期母儿监护,孕早期由于妊娠反应给血糖控制带来困难,应密切监测血糖变化,及时调节胰岛素用量,以防发生低血糖。开始每周检查一次至10周。 妊娠中期每2周检查一次。 妊娠20周后胰岛素的用量开始增加,需及时调整。 检查胎儿发育情况,是否有胎儿畸形。胎盘成熟功能的监测。提早住院,适时终止妊娠。 每月测定肾功能、糖化血红蛋白含量。 妊娠32周后应每周检查一次,注意血压、水肿,尿蛋白情况
9、。,、终止妊娠的时间,原则应在加强母儿监护,控制血糖的同时,尽量推迟终止妊娠的时机。 若血糖控制良好,孕晚期无合并症,胎儿宫内状态良好,应等待至近预产期终止妊娠。 若血糖控制不良,伴有血管病变,合并重度子痫前期、严重感染、胎儿生长受限,胎儿窘迫,均应促胎肺成熟后,终止妊娠。 地塞米松促胎肺成熟时,可使血糖升高,应注意调整胰岛素的用量。,、分娩方式,糖尿病不是剖宫产指征。 有巨大儿、胎盘功能不良、胎位异常或其它产科指征时,应行剖宫产。 糖尿病并发血管病变时,常需提前剖宫产终止妊娠。 阴道分娩过程中应严密监测血糖、尿糖、尿酮体,血糖不5.6mmol/L以防发生低血糖。也可给补液1U胰岛素/4g葡萄
10、糖。 防止产程过长,一般12小时内结束分娩,16小时,易发生酮症酸中毒。,、新生儿的处理,新生儿出生后应取脐带血检测血糖。 无论体重大小都按早产儿处理。注意保暖、吸氧、提早喂糖水、早开奶。 新生儿娩出30分钟开始定时滴服25葡萄糖液。 注意低血糖、低血钙、高胆红素血症及RDS发生。 多数新生儿在生后6小时内血糖恢复正常。 足月新生儿血糖2.22mmol/L诊为新生儿低血糖。 接受胰岛素治疗的母亲,可哺乳。,、产后处理,分娩后24小时内胰岛素用量应减至原用量的一半,48小时减少至原用量的1/3.甚至可不用胰岛素治疗。 GDM患者孕期空腹血糖明显异常者,产后应尽早复查空腹血糖,血糖值仍异常者应诊断为糖尿病合并妊娠。 空腹血糖正常的GDM患者,应于产后6w12w行OGTT检查,若异常,可能是产前漏诊的糖尿病。 正常者也要每三年检查一次血糖,如再妊娠,6070的患者再次发生GDM.,