结肠镜临床应用

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1、结肠镜的临床应用,结肠镜的种类,1.纤维结肠镜。1963年研制成功并应用于临床,是最早的结肠镜。这种肠镜的成像束是由玻璃纤维组成,玻璃纤维导像原理是将几万个玻璃纤维丝按顺序排列起来,构成一根反光束,一幅图就是由几万个光点组成的,如一侧的图像通过这样的纤维束,光学图像就能不失真的从一端传至另一端。图像清楚,但玻璃纤维容易被折断,如折断过多会导致图像模糊,因此其缺点就是不耐用。早在20世纪90年代已被电子结肠镜所取代。,2.电子结肠镜。它是通过安装的内镜顶端“微型摄像机”的电荷耦合固体件,使光信号转变为电能,通过内镜传至电视信息处理机,把信号转变为电视显像机上可见的图像。电子内镜的显像真实性、清晰

2、度都比纤维结肠镜高,因而取代了纤维结肠镜,称为临床上最为普遍的结肠镜,并且也是最为基础的检查设备,当其检查结果不能,3.超声结肠镜。实际上是超声技术与内镜检查的结合。即在电子肠镜镜头部安装了一个微型的超声探头,通过超声探头探测肠壁情况,因此它不但在监视屏上能清楚的显示肠腔的变化,而且能显示肠壁病变的大小、侵犯肠壁的深度、病变与肠外组织器官的关系等,还可判断有无淋巴结转移,因而有助于判断疾病的良恶性。一般应用于电子结肠镜检查后高度怀疑为恶性病变者。但是因为超声结肠镜的价格昂贵,目前并没有非常普及。,4.放大结肠镜。放大内镜是在电子内镜的基础上添加光学变焦系统,可将肠黏膜放大100200倍。可清晰

3、的观察大肠的微细结构或病变。放大结肠镜可用于观察肠黏膜腺体小凹形态变化,对可疑部位准确进行活检,适用于早期诊断,大大提高癌前病变及早期大肠癌的检出率。,5.色素结肠镜。色素内镜就是在内镜下用染料对患者疑似病变的局部黏膜进行染色,由于病变的着色与正常黏膜着色不同,而助于判断病变的具体位置,并可指导活检。临床上通常在放大内镜检查的基础上进行色素染色,观察腺体形态、病灶特点,进行靶向活检,提高疾病的诊断率,尤其是肠道早期肿瘤的诊断率。,电子肠镜检查的适应症,1.便血或黏液便已除外肛门疾患,其原因不明确; 2.腹痛、腹泻反复发作; 3.钡灌肠或临床高度怀疑结肠恶性肿瘤; 4.钡灌肠发现回盲部病变而不能

4、明确性质; 5.肠息肉或溃疡性结肠炎为明确其病变范围; 6.结肠息肉需经电子结肠镜摘除; 7.术中对大、小肠病变不能明确定位、或大、小肠多发性息肉需经结肠内镜摘除;,8.假性肠梗阻需经结肠内镜解除梗阻; 9.肠套叠、肠扭转需明确诊断及复位; 10.大肠癌或大肠息肉术后复查; 11.大肠病变需要定期观察;,电子肠镜检查的禁忌症,1.肛管直肠狭窄、内窥镜无法插入时,不宜做内窥镜检查。 2.有腹膜刺激症状的患者,如肠穿孔、腹膜炎等,禁忌做此项检查。 3.肛管直肠急性期感染或有疼痛性病灶,如肛裂、肛周脓肿等,避免做肠镜检查。 4.妇女月经期不宜检查,妊娠期应慎做。 5.年老体衰、严重高血压、贫血、冠心

5、病、心肺功能不全者,不宜做内窥镜检查。 6.腹腔、盆腔手术后早期,怀疑有穿孔、肠瘘或广泛腹腔粘连者,禁忌做此检查。,可能出现的并发症,1.肠穿孔、出血、感染 2.肠壁、肠系膜撕裂 3.脾破裂,注意事项,1.有腹水及出血性疾病者,应谨慎从事; 2.需作息肉切除术者,查凝血酶原时间及血小板。 3.曾行过盆腔手术或患有盆腔炎又确需检查,应十分小心; 4.月经期间最好不检查,以免产生疼痛; 5.溃疡性结肠炎及痢疾急性期,不要勉强向纵深插入; 6.装有心脏起搏器者,如用高频电摘除息肉,应谨慎从事。,结肠镜的正常表现,直肠:长12-15cm,有直肠壶腹、三条半月瓣横襞。 乙状结肠:细长、弯曲,游离度大,肠

6、管走向不定,肠腔呈圆形。,降结肠及脾曲:直隧道样,肠腔类圆形或三角形,结肠袋较浅。脾曲黏膜呈淡青蓝色。,横结肠及肝曲:游离、冗长,走向曲折,肠腔呈等边三角形。结肠袋深凹。有下垂角。肝曲呈青蓝色。,升结肠:短直,等边三角形。结肠袋深凹。 盲肠:圆形盲袋,皱褶隆起呈“V”或“Y”形。可见阑尾开口。,回盲瓣:乳头型、唇型、中央型。 末端回肠:肠腔细圆形,无黏膜皱襞及结肠袋,黏膜绒毛状,有淋巴滤泡直。,结肠镜下病变的诊断,大肠 炎性肠病 息肉 肿瘤 其他,溃疡性结肠炎,内镜诊断(金标准),1、粘膜昵漫受浸: 透见血管纹理消失,粗糙、细颗粒状,易出血,有粘液,血、脓性分泌物附着。 2、多发糜烂; 溃疡或

7、假息肉形成。,内镜病期分类,(1)活动期; (2)缓解期,溃疡性结肠炎,黏膜粗糙呈细颗粒状改变,血管纹理模糊,脓性分泌物,质脆,易出血; 弥漫性糜烂或多发性浅溃疡; 假息肉及桥状黏膜,结肠袋消失。,结肠克罗恩病,结肠克罗恩病,结肠克罗恩病,结肠克罗恩病,克罗恩病中,局限于结肠的约占1/4 一般地,结肠克罗恩病不累及直肠,病变之间粘膜正常(跳跃性病变)、溃疡呈裂隙样、粘膜可呈铺路石样 10 15%的病例在诊断为克罗恩病后的一年内被重新诊断为溃疡性结肠炎 对于不能确定诊断的局限于结肠的炎性肠病可考虑未定型结肠炎(indeterminate colitis)的诊断,但该诊断不宜滥用。,孤立性直肠溃疡

8、综合征,该症罕见,主要见于中青年 内镜下可见直肠内单个边界清楚的大溃疡,或多发溃疡,或息肉样病变,或局部平坦充血 一般位于直肠前壁,距肛门6 10 cm 其病理特点为固有层纤维肌性闭塞。,胃肠道结核,胃肠道结核一般是结核病多系统累及的一部分 在没有有效的抗结核治疗的年代,70%的进展期肺结核患者伴有胃肠道结核 目前,胃肠道结核只占结核病的1% 内镜下,多累及回盲部,可见充血、水肿、溃疡、肿物等表现,需与克罗恩病和结肠癌相鉴别 确诊依赖活检病理发现抗酸杆菌。,伪膜性肠炎,伪膜性肠炎可累及全结肠,呈连续分布,以直肠、乙状结肠为主。表现为黏膜充血、水肿,浅表糜烂、溃疡。特征:表面斑点或斑片状假膜,剥

9、去假膜可见黏膜浅表溃疡,并出血。,下消化道内镜诊断,空肠和回肠 大肠 炎性肠病 息肉 肿瘤 其他,息肉的概念,息肉(polyp)一词可泛指粘膜表面的隆起,包括粘膜息肉和粘膜下(息肉样隆起)病变 粘膜息肉又可分为肿瘤性息肉(包括腺瘤或癌)和非肿瘤性息肉 一般地,息肉是指粘膜息肉,其中不包括肉眼即可诊断为恶性肿瘤的肿瘤性息肉。,结肠息肉的内镜下形态,侧方发育型肿瘤(LST),腺瘤性息肉,腺瘤性息肉,腺瘤性息肉可分为管状腺瘤、绒毛状腺瘤、管状绒毛状腺瘤和锯齿状腺瘤 管状腺瘤多颜色较深,表面光滑 绒毛状腺瘤约占腺瘤的5%,常见于老年人,多比较大、无蒂,表面粗糙、呈菜花样或分叶状,通常质地较脆 管状绒毛

10、状腺瘤含有管状腺瘤和至少25%的绒毛状腺瘤,其临床表现介于两者之间 锯齿状腺瘤仅占大肠息肉的不足1%,发生高度不典型增生的比率却高达40%,其结构类似增生性息肉,但混有腺瘤或腺体增生的表现。,非肿瘤性息肉,非肿瘤性息肉,非肿瘤息肉包括增生性息肉、炎性息肉和错构瘤性息肉等 增生性息肉的发生率仅次于腺瘤性息肉,多小于5 mm、无蒂,颜色较淡,多位于直肠和乙状结肠。增生性息肉不是癌前病变 炎性息肉见于溃疡性结肠炎、克罗恩病、缺血性结肠炎、血吸虫病等结肠粘膜的重度炎性疾病 如果息肉由残存的岛样结肠上皮构成,则常被称为假息肉(pseudopolyps) 错构瘤性息肉包括Peutz-Jeghers息肉和幼

11、年性息肉等。,结肠息肉的放大色素内镜诊断,家族性腺瘤性息肉病,家族性腺瘤性息肉病,FAP为常染色体显性遗传疾病,患者染色体5q21-q22上的APC基因发生了突变 临床上,结肠内如有超过100枚腺瘤性息肉,或者数量较少的息肉、但具有FAP的家族史,即可诊为本症 内镜下,可见息肉分布于全结肠,有的密集如地毯样,有的呈散在分布。90以上的息肉直径小于5 mm,大于10 mm者不到1% 病理多呈管状腺瘤 往往伴有胃、十二指肠和系膜小肠息肉,并有骨瘤等肠外表现 诊断明确后应注意监测病情的发展,争取适时进行外科手术治疗。,Peutz-Jeghers综合征 (家族性黏膜皮肤色素沉着胃肠道息肉病,简称黑斑息

12、肉综合征),Peutz-Jeghers综合征,PJS比FAP略为少见 胃肠道多发性息肉是PJS的主要表现之一,约半数患者存在结直肠息肉 息肉数量一般从1到40个不等,大小不一 较大的息肉有蒂,而较小的息肉无蒂,幼年性息肉,由于这种息肉的腺管呈囊性扩张,充满粘液,故亦称潴留性息肉,也是一种错构瘤性息肉,但与Peutz-Jeghers综合征不同,它没有粘膜肌层的树枝状增生 其发病在4岁及18 22岁呈现两个高峰 儿童的消化道息肉中,90%以上为幼年性息肉 内镜下,幼年性息肉呈紫红色的球形息肉,不分叶,表面常有糜烂或附着白苔,多有蒂 幼年性息肉可自行脱落,内镜下切除后一般不会复发,结肠镜诊断,大肠

13、炎性肠病 息肉 肿瘤 其他,大肠癌,大肠癌,盲肠和升结肠的大肠癌一般较大,伴有坏死 在左半结肠和直肠,大肠癌常环行蔓延,造成肠腔狭窄,肿瘤也可发生溃疡 由于大肠癌同时多发的情况较多,即使发现了一处病变,也应争取完成全结肠镜检查,直肠癌,类癌,95%的胃肠道类癌位于阑尾、直肠和小肠,多为低度恶性,多呈局限性浸润生长,转移较少 类癌在大肠恶性肿瘤中占1.0左右。 直肠类癌需依靠内镜医师的识别和活检而发现 内镜下,可见黄灰色的无蒂息肉样隆起或粘膜下肿物,质硬,表面光滑,边界清楚,多数直径小于1 cm,多发生于距肛门4 13 cm的直肠内,罕有多发者 对其进行内镜下粘膜切除或深部活检,可取得病理诊断

14、直径小于1 cm者经内镜下粘膜切除治疗可以痊愈,1 2 cm者治疗后应当密切随诊,大于2 cm者应争取外科手术局部切除,脂肪瘤,脂肪瘤可发生于全消化道,而以大肠较多见,且多位于右侧结肠和回盲瓣上 通常位于粘膜下,少数(约20%)位于浆膜下 内镜下可见粘膜下球形隆起,常大于2cm,表面粘膜多完整,光滑,颜色可发黄 肿物质软,以关闭的活检钳触压后可出现凹痕(软垫征) 反复于一处深挖活检可露出黄色的脂肪组织(脂肪裸出征) 恶变者罕见。无肠梗阻等并发症者一般无需特殊治疗,结肠镜诊断,大肠 炎性肠病 息肉 肿瘤 其他,结肠憩室,典型的结肠憩室是假憩室,憩室的粘膜和粘膜下层从固有肌层中间向肠外疝出,憩室本

15、身的肌层缺如,仅外被浆膜 在西方国家,憩室多位于乙状结肠,患病率约为10 而国人中则多见于左半结肠,发病率较低,结肠鞭虫病,鞭虫成虫多寄生于人的盲肠和阑尾,为体长3 5 cm的白色线虫,虫体形似马鞭,前3/5细长,后2/5较粗,呈蛇形蠕动,头端可钻入肠壁内 鞭虫病多见于儿童,亦可见于卫生条件较差的成人,有时可引起贫血等症,缺血性结肠炎,缺血性结肠炎是胃肠道中最常见的缺血性病变,多见于老年人,好发于左半结肠,特别是脾曲和直肠乙状结肠交界,直肠一般不会受累 发病72小时以内的急性期中,受累肠段常水肿、出血、质脆 发病72小时至7天的亚急性期中,可形成纵行或匍行浅溃疡 发病后2周至3个月的慢性期内,

16、结肠镜检查可完全正常,或呈轻度慢性炎症改变,少数病例肠腔狭窄 因此,重复检查结肠镜发现病变的序贯变化时,诊断的把握度更大 当怀疑缺血性结肠炎而进行结肠镜检查时,应格外谨慎,减少注气,以避免穿孔,放射性肠炎,本症一般发生于直肠癌、宫颈癌等疾病放射治疗后3个月至1年 慢性改变亦可发生在放疗10年之后 最多见的是由于盆腔放疗导致的放射性直肠炎 内镜表现依据病变的轻重而不同。Sherman按病变的严重程度将粘膜炎症分为4级:1级,粘膜充血,血管扩张,粘膜质脆、自发或接触出血,可伴糜烂;2级,在上述病变基础上形成溃疡,溃疡一般为圆形或不规则形,底覆灰白苔,边缘平坦;3级,除有1、2级改变外,同时伴肠腔狭窄;4级,除有1、2级病变外,有瘘管形成或发生穿孔。,血管发育不良,血管发育不良是急、慢性消化道出血、特别是下消化道出血的重要原因之一 结肠血管发育不良好发于右半结肠、特别是盲肠,常为多发,可伴有上消化道血管发育不良 病变属于动静脉畸形,位于粘膜层和粘膜下层,由扩张、迂曲的薄壁血管构成,早期只累及小静脉,后期可累及毛细血管及小动脉 典型的血

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