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1、结肠镜的临床应用,结肠镜的种类,1.纤维结肠镜。1963年研制成功并应用于临床，是最早的结肠镜。这种肠镜的成像束是由玻璃纤维组成，玻璃纤维导像原理是将几万个玻璃纤维丝按顺序排列起来，构成一根反光束，一幅图就是由几万个光点组成的，如一侧的图像通过这样的纤维束，光学图像就能不失真的从一端传至另一端。图像清楚，但玻璃纤维容易被折断，如折断过多会导致图像模糊，因此其缺点就是不耐用。早在20世纪90年代已被电子结肠镜所取代。,2.电子结肠镜。它是通过安装的内镜顶端“微型摄像机”的电荷耦合固体件，使光信号转变为电能，通过内镜传至电视信息处理机，把信号转变为电视显像机上可见的图像。电子内镜的显像真实性、清晰
2、度都比纤维结肠镜高，因而取代了纤维结肠镜，称为临床上最为普遍的结肠镜，并且也是最为基础的检查设备，当其检查结果不能,3.超声结肠镜。实际上是超声技术与内镜检查的结合。即在电子肠镜镜头部安装了一个微型的超声探头，通过超声探头探测肠壁情况，因此它不但在监视屏上能清楚的显示肠腔的变化，而且能显示肠壁病变的大小、侵犯肠壁的深度、病变与肠外组织器官的关系等，还可判断有无淋巴结转移，因而有助于判断疾病的良恶性。一般应用于电子结肠镜检查后高度怀疑为恶性病变者。但是因为超声结肠镜的价格昂贵，目前并没有非常普及。,4.放大结肠镜。放大内镜是在电子内镜的基础上添加光学变焦系统，可将肠黏膜放大100200倍。可清晰
3、的观察大肠的微细结构或病变。放大结肠镜可用于观察肠黏膜腺体小凹形态变化，对可疑部位准确进行活检，适用于早期诊断，大大提高癌前病变及早期大肠癌的检出率。,5.色素结肠镜。色素内镜就是在内镜下用染料对患者疑似病变的局部黏膜进行染色，由于病变的着色与正常黏膜着色不同，而助于判断病变的具体位置，并可指导活检。临床上通常在放大内镜检查的基础上进行色素染色，观察腺体形态、病灶特点，进行靶向活检，提高疾病的诊断率，尤其是肠道早期肿瘤的诊断率。,电子肠镜检查的适应症,1.便血或黏液便已除外肛门疾患，其原因不明确； 2.腹痛、腹泻反复发作； 3.钡灌肠或临床高度怀疑结肠恶性肿瘤； 4.钡灌肠发现回盲部病变而不能
4、明确性质； 5.肠息肉或溃疡性结肠炎为明确其病变范围； 6.结肠息肉需经电子结肠镜摘除； 7.术中对大、小肠病变不能明确定位、或大、小肠多发性息肉需经结肠内镜摘除；,8.假性肠梗阻需经结肠内镜解除梗阻； 9.肠套叠、肠扭转需明确诊断及复位； 10.大肠癌或大肠息肉术后复查； 11.大肠病变需要定期观察；,电子肠镜检查的禁忌症,1.肛管直肠狭窄、内窥镜无法插入时，不宜做内窥镜检查。 2.有腹膜刺激症状的患者，如肠穿孔、腹膜炎等，禁忌做此项检查。 3.肛管直肠急性期感染或有疼痛性病灶，如肛裂、肛周脓肿等，避免做肠镜检查。 4.妇女月经期不宜检查，妊娠期应慎做。 5.年老体衰、严重高血压、贫血、冠心
5、病、心肺功能不全者，不宜做内窥镜检查。 6.腹腔、盆腔手术后早期，怀疑有穿孔、肠瘘或广泛腹腔粘连者，禁忌做此检查。,可能出现的并发症,1.肠穿孔、出血、感染 2.肠壁、肠系膜撕裂 3.脾破裂,注意事项,1.有腹水及出血性疾病者，应谨慎从事； 2.需作息肉切除术者，查凝血酶原时间及血小板。 3.曾行过盆腔手术或患有盆腔炎又确需检查，应十分小心； 4.月经期间最好不检查，以免产生疼痛； 5.溃疡性结肠炎及痢疾急性期，不要勉强向纵深插入； 6.装有心脏起搏器者，如用高频电摘除息肉，应谨慎从事。,结肠镜的正常表现,直肠：长12-15cm，有直肠壶腹、三条半月瓣横襞。 乙状结肠：细长、弯曲，游离度大，肠
6、管走向不定，肠腔呈圆形。,降结肠及脾曲：直隧道样，肠腔类圆形或三角形，结肠袋较浅。脾曲黏膜呈淡青蓝色。,横结肠及肝曲：游离、冗长，走向曲折，肠腔呈等边三角形。结肠袋深凹。有下垂角。肝曲呈青蓝色。,升结肠：短直，等边三角形。结肠袋深凹。 盲肠：圆形盲袋，皱褶隆起呈“V”或“Y”形。可见阑尾开口。,回盲瓣：乳头型、唇型、中央型。 末端回肠：肠腔细圆形，无黏膜皱襞及结肠袋，黏膜绒毛状，有淋巴滤泡直。,结肠镜下病变的诊断,大肠 炎性肠病 息肉 肿瘤 其他,溃疡性结肠炎,内镜诊断（金标准）,1、粘膜昵漫受浸： 透见血管纹理消失，粗糙、细颗粒状，易出血，有粘液，血、脓性分泌物附着。 2、多发糜烂; 溃疡或
7、假息肉形成。,内镜病期分类,（1）活动期; (2)缓解期,溃疡性结肠炎,黏膜粗糙呈细颗粒状改变，血管纹理模糊，脓性分泌物，质脆，易出血； 弥漫性糜烂或多发性浅溃疡； 假息肉及桥状黏膜，结肠袋消失。,结肠克罗恩病,结肠克罗恩病,结肠克罗恩病,结肠克罗恩病,克罗恩病中，局限于结肠的约占1/4 一般地，结肠克罗恩病不累及直肠，病变之间粘膜正常（跳跃性病变）、溃疡呈裂隙样、粘膜可呈铺路石样 10 15%的病例在诊断为克罗恩病后的一年内被重新诊断为溃疡性结肠炎 对于不能确定诊断的局限于结肠的炎性肠病可考虑未定型结肠炎（indeterminate colitis）的诊断，但该诊断不宜滥用。,孤立性直肠溃疡
8、综合征,该症罕见，主要见于中青年 内镜下可见直肠内单个边界清楚的大溃疡，或多发溃疡，或息肉样病变，或局部平坦充血 一般位于直肠前壁，距肛门6 10 cm 其病理特点为固有层纤维肌性闭塞。,胃肠道结核,胃肠道结核一般是结核病多系统累及的一部分 在没有有效的抗结核治疗的年代，70%的进展期肺结核患者伴有胃肠道结核 目前，胃肠道结核只占结核病的1% 内镜下，多累及回盲部，可见充血、水肿、溃疡、肿物等表现，需与克罗恩病和结肠癌相鉴别 确诊依赖活检病理发现抗酸杆菌。,伪膜性肠炎,伪膜性肠炎可累及全结肠，呈连续分布，以直肠、乙状结肠为主。表现为黏膜充血、水肿，浅表糜烂、溃疡。特征：表面斑点或斑片状假膜，剥
9、去假膜可见黏膜浅表溃疡，并出血。,下消化道内镜诊断,空肠和回肠 大肠 炎性肠病 息肉 肿瘤 其他,息肉的概念,息肉（polyp）一词可泛指粘膜表面的隆起，包括粘膜息肉和粘膜下（息肉样隆起）病变 粘膜息肉又可分为肿瘤性息肉（包括腺瘤或癌）和非肿瘤性息肉 一般地，息肉是指粘膜息肉，其中不包括肉眼即可诊断为恶性肿瘤的肿瘤性息肉。,结肠息肉的内镜下形态,侧方发育型肿瘤（LST）,腺瘤性息肉,腺瘤性息肉,腺瘤性息肉可分为管状腺瘤、绒毛状腺瘤、管状绒毛状腺瘤和锯齿状腺瘤 管状腺瘤多颜色较深，表面光滑 绒毛状腺瘤约占腺瘤的5%，常见于老年人，多比较大、无蒂，表面粗糙、呈菜花样或分叶状，通常质地较脆 管状绒毛
10、状腺瘤含有管状腺瘤和至少25%的绒毛状腺瘤，其临床表现介于两者之间 锯齿状腺瘤仅占大肠息肉的不足1%，发生高度不典型增生的比率却高达40%，其结构类似增生性息肉，但混有腺瘤或腺体增生的表现。,非肿瘤性息肉,非肿瘤性息肉,非肿瘤息肉包括增生性息肉、炎性息肉和错构瘤性息肉等 增生性息肉的发生率仅次于腺瘤性息肉，多小于5 mm、无蒂，颜色较淡，多位于直肠和乙状结肠。增生性息肉不是癌前病变 炎性息肉见于溃疡性结肠炎、克罗恩病、缺血性结肠炎、血吸虫病等结肠粘膜的重度炎性疾病 如果息肉由残存的岛样结肠上皮构成，则常被称为假息肉（pseudopolyps） 错构瘤性息肉包括Peutz-Jeghers息肉和幼
11、年性息肉等。,结肠息肉的放大色素内镜诊断,家族性腺瘤性息肉病,家族性腺瘤性息肉病,FAP为常染色体显性遗传疾病，患者染色体5q21-q22上的APC基因发生了突变 临床上，结肠内如有超过100枚腺瘤性息肉，或者数量较少的息肉、但具有FAP的家族史，即可诊为本症 内镜下，可见息肉分布于全结肠，有的密集如地毯样，有的呈散在分布。90以上的息肉直径小于5 mm，大于10 mm者不到1% 病理多呈管状腺瘤 往往伴有胃、十二指肠和系膜小肠息肉，并有骨瘤等肠外表现 诊断明确后应注意监测病情的发展，争取适时进行外科手术治疗。,Peutz-Jeghers综合征 （家族性黏膜皮肤色素沉着胃肠道息肉病，简称黑斑息
12、肉综合征）,Peutz-Jeghers综合征,PJS比FAP略为少见 胃肠道多发性息肉是PJS的主要表现之一，约半数患者存在结直肠息肉 息肉数量一般从1到40个不等，大小不一 较大的息肉有蒂，而较小的息肉无蒂,幼年性息肉,由于这种息肉的腺管呈囊性扩张，充满粘液，故亦称潴留性息肉，也是一种错构瘤性息肉，但与Peutz-Jeghers综合征不同，它没有粘膜肌层的树枝状增生 其发病在4岁及18 22岁呈现两个高峰 儿童的消化道息肉中，90%以上为幼年性息肉 内镜下，幼年性息肉呈紫红色的球形息肉，不分叶，表面常有糜烂或附着白苔，多有蒂 幼年性息肉可自行脱落，内镜下切除后一般不会复发,结肠镜诊断,大肠
13、炎性肠病 息肉 肿瘤 其他,大肠癌,大肠癌,盲肠和升结肠的大肠癌一般较大，伴有坏死 在左半结肠和直肠，大肠癌常环行蔓延，造成肠腔狭窄，肿瘤也可发生溃疡 由于大肠癌同时多发的情况较多，即使发现了一处病变，也应争取完成全结肠镜检查,直肠癌,类癌,95%的胃肠道类癌位于阑尾、直肠和小肠，多为低度恶性，多呈局限性浸润生长，转移较少 类癌在大肠恶性肿瘤中占1.0左右。 直肠类癌需依靠内镜医师的识别和活检而发现 内镜下，可见黄灰色的无蒂息肉样隆起或粘膜下肿物，质硬，表面光滑，边界清楚，多数直径小于1 cm，多发生于距肛门4 13 cm的直肠内，罕有多发者 对其进行内镜下粘膜切除或深部活检，可取得病理诊断
14、直径小于1 cm者经内镜下粘膜切除治疗可以痊愈，1 2 cm者治疗后应当密切随诊，大于2 cm者应争取外科手术局部切除,脂肪瘤,脂肪瘤可发生于全消化道，而以大肠较多见，且多位于右侧结肠和回盲瓣上 通常位于粘膜下，少数（约20%）位于浆膜下 内镜下可见粘膜下球形隆起，常大于2cm，表面粘膜多完整，光滑，颜色可发黄 肿物质软，以关闭的活检钳触压后可出现凹痕（软垫征） 反复于一处深挖活检可露出黄色的脂肪组织（脂肪裸出征） 恶变者罕见。无肠梗阻等并发症者一般无需特殊治疗,结肠镜诊断,大肠 炎性肠病 息肉 肿瘤 其他,结肠憩室,典型的结肠憩室是假憩室，憩室的粘膜和粘膜下层从固有肌层中间向肠外疝出，憩室本
15、身的肌层缺如，仅外被浆膜 在西方国家，憩室多位于乙状结肠，患病率约为10 而国人中则多见于左半结肠，发病率较低,结肠鞭虫病,鞭虫成虫多寄生于人的盲肠和阑尾，为体长3 5 cm的白色线虫，虫体形似马鞭，前3/5细长，后2/5较粗，呈蛇形蠕动，头端可钻入肠壁内 鞭虫病多见于儿童，亦可见于卫生条件较差的成人，有时可引起贫血等症,缺血性结肠炎,缺血性结肠炎是胃肠道中最常见的缺血性病变，多见于老年人，好发于左半结肠，特别是脾曲和直肠乙状结肠交界，直肠一般不会受累 发病72小时以内的急性期中，受累肠段常水肿、出血、质脆 发病72小时至7天的亚急性期中，可形成纵行或匍行浅溃疡 发病后2周至3个月的慢性期内，
16、结肠镜检查可完全正常，或呈轻度慢性炎症改变，少数病例肠腔狭窄 因此，重复检查结肠镜发现病变的序贯变化时，诊断的把握度更大 当怀疑缺血性结肠炎而进行结肠镜检查时，应格外谨慎，减少注气，以避免穿孔,放射性肠炎,本症一般发生于直肠癌、宫颈癌等疾病放射治疗后3个月至1年 慢性改变亦可发生在放疗10年之后 最多见的是由于盆腔放疗导致的放射性直肠炎 内镜表现依据病变的轻重而不同。Sherman按病变的严重程度将粘膜炎症分为4级：1级，粘膜充血，血管扩张，粘膜质脆、自发或接触出血，可伴糜烂；2级，在上述病变基础上形成溃疡，溃疡一般为圆形或不规则形，底覆灰白苔，边缘平坦；3级，除有1、2级改变外，同时伴肠腔狭窄；4级，除有1、2级病变外，有瘘管形成或发生穿孔。,血管发育不良,血管发育不良是急、慢性消化道出血、特别是下消化道出血的重要原因之一 结肠血管发育不良好发于右半结肠、特别是盲肠，常为多发，可伴有上消化道血管发育不良 病变属于动静脉畸形，位于粘膜层和粘膜下层，由扩张、迂曲的薄壁血管构成，早期只累及小静脉，后期可累及毛细血管及小动脉 典型的血
