简化诊疗流程强化血压管理--从高血压指南变迁看血压管理趋势

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1、简化诊疗流程 强化血压管理 -从高血压指南变迁看血压管理趋势 施海明施海明 复旦大学附属华山医院复旦大学附属华山医院 2014年年6月月 62%的脑血管病、49%的缺血性心脏病与血压控制欠佳有关 The World Health Report 2002 血压控制欠佳是心脑血管病患者死亡的 最重要原因 2007ESH/ESC欧洲高血压指南 2009ESH/ESC指南再评价 2010版中国高血压防治指南 2012KDIGO：CKD血压 管理指南 2009 2011 2007 2012 2012加拿大高血压指南 2010 2011NICE高血压指南 2013 为了优化血压管理，近年来各国指南 推陈出

2、新 首次提出血压 管理概念 达标同时 关注获益 JNC.Arch Intern Med.1984;144:1045-1057。 Eur Heart J. 2007 Jun;28(12):1462-536. Journal of Hypertension 2013, 31:12811357。 首次提出 血压达标 聚焦ESC/ESH血压指南的变迁 聚焦JNC高血压指南的变迁 JNC6 强调整体心血管 风险分层理念 JNC7 首次提出高血压 前期概念 JNC1 问世最早的国际 大型高血压指南 JNC8 简化治疗流程， 强化血压管理 2003 1997 1977 2014 JNC4 降压目标首次包 括

3、SBP JNC5 将SBP和DBP 分级标准统一 1993 1988 1980 1984 JNC2 首次确定DBP治疗目标； JNC3 首次将SBP分级 同样我国高血压指南也在发生变迁 2005年年 2011年年 1999年年 聚焦2013高血压领域：指南更新，重磅来袭！ 2013AHA/ACC/CDC 高血压管理科学建议 2013 JNC8 online 美国高血压指南 透过指南的更新，可以看出进行高血压管理是趋势及精髓！ 2013 ASH/ISH 美国社区高血压管 理临床实践指南 透过指南的变迁看血压管理趋势 1从复杂到简单 2 从个体到群体 3 从治疗到管理 起始降压 阈值？ 降压 目标

4、值？ 药物差异？ 123 对成人高血压患者， 是否不同种类降压 药物对特定终点的 获益风险比有所差 异？ 对成人高血压患者， 是否在某一特定血 压阈值起始药物降 压可改善预后？ 对成人高血压患者， 是否药物降压到某 一特定目标可改善 预后？ JNC 8：聚焦3项高血压管理的核心问题 起始降压阈值？ 1 对成人高血压患者，是否在某一特定 血压阈值起始药物降压可改善预后？ 60 岁 150/90 mmHg ( A ) 140/90 mmHg ( E ) DM, CKD 140/90 mmHg (B) JNC 8：聚焦3项高血压管理的核心问题 JNC8 简化启动降压治疗时机 60岁，血压 150/9

5、0mmHg时考虑启 动降压药物治疗； 60岁，血压 140/90 mmHg时考虑 启动降压药物治疗。 JNC7 启动降压时机复杂且不落地 1，Hypertension 2003;42;1206-1252; 2，JAMA. doi:10.1001/jama.2013.284427 JNC8 VS. JNC7更加简化启动降压治疗界值 降压目标值？ 2 对成人高血压患者，是否药物降压到 某一特定目标可改善预后？ 60 岁岁 160 180 112121126130133136140 144149 160 60-7071-8081-9091-10010060 Adjusted HR CV events

6、 (%)CV events (%) Cardiac events (%) CV events (%) VALUE研究 (高危患者) TNT研究 (CAD患者) INVEST研究 (CAD患者) ONTARCET研究 (高危患者，主要是CAD患者) On-treatment SBP (mmHg)On-treatment SBP (mmHg) On-treatment SBP (mmHg) On-treatment DBP (mmHg) JNC8指南权威专家指出：放宽群体降压 目标值确保群体获益 “We are not saying that if youve gotten someones sy

7、stolic BP to 140 or 135 mm Hg on medicine and they are doing well that you need to take them off medicines and get their BP closer to 150. We are simply saying, if you can consistently get peoples BP below 150, you really are improving their health outcomes“1 如果患者血压150mmHg，其目的是能真正改善临 床预后。 1.JNC8 at

8、Last! Guidelines Ease Up on BP Thresholds, Drug Choices: Medscape: http:/ Dr Paul A James JNC8降压目标针对个体患者，确保个体 降压安全 对于60岁的患者收缩压（SBP）控制在 140mmHg，如患者耐受没有不良副反应，医生无 需停药将他们的血压调整至接近150mmHg，能够 改善患者的健康状况是目标。（专家观点） JAMA. doi:10.1001/jama.2013.284427 JNC8与JNC7相比：更加注重群体获益， 注意个体安全 JAMA. doi:10.1001/jama.2013.284

9、427 注意个体安全 注重群体获益 60岁的高血压患者，降压靶目 标值收缩压140mmHg和舒张 压90mmHg，避免血压过低发 生事件。 对于60岁的患者收缩压(SBP)控制 在140mmHg，如患者耐受没有不良 副反应，医生无需停药将他们的血 压调整至接近150mmHg，能够改善 患者的健康状况是目标。 透过指南的变迁看血压管理趋势 1从复杂到简单 2 从个体到群体 3从治疗到管理 指南变迁趋势3：从治疗到管理 2013ESC/ESH高血 压指南首次提出： 高血压管理的问题。 Journal of Hypertension 2013, 31:12811357 2007ESC/ESH高血压

10、指南：侧重治疗方法 与策略。 European Heart Journal (2007) 28, 14621536。 治疗目的：降低心脑血管事件作为最终 降压目标 表明降压会带来益表明降压会带来益 处，减少心血管事处，减少心血管事 件，特别是卒中、件，特别是卒中、 心肌梗塞、心脏和心肌梗塞、心脏和 肾脏疾病肾脏疾病 基于使患者基于使患者 血压降低血压降低 制定了系列策略制定了系列策略 减少了发病率死亡率减少了发病率死亡率 通过通过30年对于高血压患年对于高血压患 者和不同心血管风险因者和不同心血管风险因 子的介入治疗子的介入治疗 Tocci G,et al. High Blood Press

11、Cardiovasc Prev. 2011 Sep 6;18 Suppl 1:3-11. 2013ESH/ESC高血压指南首次提出血 压管理策略 Journal of Hypertension 2013, 31:12811357 风向标： 指南首次提出 高血压管理的问题。 血压管理时代：提出以患者为中心的社 会化管理模式 2013ESH/ESC高血压指南 社会化管理 2013AHA/ACC/CDC有效控 制高血压科学建议社会化管理 高品质的血压管理包括众多方 面，需患者、家属、医生和医 疗服务体系及社区的积极参与。 Hypertension. published online November

12、 15, 2013; Mancia G. J Hypertens. 2013 Jul;31(7):1281-357 在理想状态下，所有的医 疗保健提供者应当共同努 力、协同合作、进行有效 的干预，共同抵抗高血压。 临床实践证实：社会化管理有效提高血压 管理水平 20012009 高血压患者. 349,937例 652,763例 建立并维护一个系统化管理的 高血压电子注册表； 跟踪高血压控制率并定期反馈 给医生血压控制情况； 凯萨医疗系统化管理高血压 2001-2009年达到血压目标，控制率从44%上升到80%， 到2011年控制率已超过87%。 Hypertension. published

13、online November 15, 2013; 根据指南更新以证据为基础的 治疗； 医疗助理随访血压以方便必要 的强化治疗 欧美经验：通过有效管理高血压、高血 脂，CVD死亡率下降56% MMWR. 1999;48:649-656 190019201940196019801996 500 400 300 200 100 0 降低降低 56% （年） 每100,000患者的发病几率 控制高血压和胆固醇教育计划、戒烟 但我国目前现状，高血压患病率“一路上升” 中国心血管病报告2012 高血压的患者率呈明显的上升趋势，估算我国15岁及以上人口高血压患病率24%， 估算2012年高血压患者2.66

14、亿。 而且，在我国高血压是心血管疾病的主要危险因素 Chin J Intern Med, February 2010, Vol. 49, No.2 超过 80% 的缺血性心血管疾病 由高血压、高胆固醇血症、糖尿病、吸烟引起 在我国不同地区14组人群(共 17 330人)进行的前瞻性队 列研究，平均随访6.4年 高血压， 34.50% 面对未来，如何使我国高血压患者有更多 的获益？ 顺应高血压指南的变迁趋势：以获益为核 心目标，简化诊疗流程 强化血压管理，是 提高整体血压管理水平的有效手段。 透过指南的变迁看血压管理趋势:简化诊 疗流程，强化血压管理 1从复杂到简单 2 从个体到群体 3 从治疗到管理 核心目标 平稳控制 24小时血压 降低心脑 血管事件 谢谢！