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1、民营医院住院部管理制度全集 一、消毒隔离制度 医院工作人员着装整齐，不得穿工作服进入食堂、图书馆、会议室、行政办公室 及其他公共场所。 严格执行消毒隔离制度及无菌技术操作规程。诊疗护理处置前后要洗手，执行注射一 人一针一管一使用，换药一人一份一用一消毒，晨间护理湿式扫床一刷，床旁桌做到一桌 一巾，体温表使用前后分开浸泡消毒处理。 常规器械消毒灭菌合格率 100，无菌持物镊浸泡符合要求，消毒液每周更换一次， 无菌持物镊每周更换一次，注明更换日期、消毒液名称和浓度。 无菌物品均要写明灭菌日期，有灭菌指示带灭菌有效期为 7 天。 消毒用碘酊及酒精注明浓度并每日更换，消毒瓶应加盖并每周消毒次，无菌溶液
2、注明 开瓶时间及用法。 消毒柜清洁干燥，柜内消毒液每周更换一次，要标明更换时间、消毒液名称及浓度。 冰箱每周消毒保养次，物品放置有序，无过期物品。 治疗室、换药室区分有菌区和无菌区，无菌物品与污染物品分开放置，污物与垃圾分 开。 病室每天通风换气，地面每日用湿拖拖地二次，每周大扫除一次，每周空气消毒一次。 治疗室、产房、手术室、换药室及重症监护室每日空气消毒二次，每月空气细菌培养和监 测次。 紫外线消毒要有时间登记与强度监测， 监测不合格的要及时采取相应措施， 超过 1000 小时更换。 便器每次用后消毒，消毒池加盖，消毒液应保持有效浓度并有标牌。 厌氧菌、绿脓杆菌等特殊感染的病人要严密隔离，
3、使用的器械、被服、房间进行严格 终末处理，敷料进行焚烧。 凡一次性医疗卫生用品使用后，必须先浸泡、消毒后进行毁形和无害处理。 医务人员及病人换下的脏被服应分别放入污物车并分开清洗消毒；凡出院、转院、死 亡病人床单应进行终末处理。 放射科要求一律使用一次性漱口杯。 门诊化验单一律要经消毒后才能发出。 门诊应设传染病隔离诊室，一旦发现或疑有传染病员应立即就地隔离，按传染病报告 程序上报。 【监督检查】 设消毒隔离质控小组，由院护士长担任组长，相关护士担任组员，在医院感染管理领 导小组指导下开展工作，协助医院感染管理人员对医务人员进行有关控制感染的消毒、灭 菌、隔离技术培训，要有活动内容记录。 护士
4、长兼任医院感染监控护士，在医院感染管理专职人员领导下完成规定的各项消毒 灭菌检测工作，并按要求作好记录。 各科消毒隔离制度上墙，制定统一“消毒隔离质量检查评分表”按百分制计分，由护 士长组织每月全面检查一次；有护士长每周检查的重点内容及时间记录；对抽查、监测中 存在的感染因素，薄弱环节有分析和改进措施，有“医院感染监测质量控制反馈表”。 临床各科每月进行卫生学监测一次，每次监测不少于四种标本，其中必须有空气、手、 消毒液物体表面监测项目超标项目需有整改后达标报告。每年度接受县防疫站进行卫生学 监测，未达标者整改后必须达标。 严格贯彻执行消毒隔离防范措施，对发生医院感染或暴发流行要及时报医院感染
5、管理 人员和院长，并协助做好调查、分析、提出有效控制方案，若隐瞒不报，追究有关人员的 责任。 二、分级护理制度 【制度】 医生根据病人病情开具护理等级医嘱，护士根据医嘱实施分级护理。 特别护理：病情危重，需随时进行抢救的病员。 一、急救药品、器材齐备，适用，保证应急使用。 二、设专人昼夜守护，严密观察病情变化，应急处理及配合得力。 三、制订执行护理计划，特别护理记录及时、详细、准确、完整、规范。 四、做好各项基础护理及家属的安慰，无护理并发症。 一级护理：危重病员、大型手术后病员需重点观察的病员等。 一按病情需要准备急救物品，保证使用。 二满足病人需求，做好生理、心理及社会的整体护理。 三根据
6、病情需要制订、执行护理计划，护理记录完整、准确、规范。 四每分钟巡视病人一次，密切观察病情变化、药物反应及效果，监测体温，脉搏、 呼吸、血压，发现病情变化及时报告医生并积极参加抢救。 五、做好基础护理，无护理并发症。 二级护理：病情较重、生活不能完全自理的病员。 一、卧床休息，根据病人情况，可作适当活动。 二、每小时巡视一次，注意观察病情及特殊治疗用药后效果。 三、做好基础护理，协助翻身，加强口腔、皮肤护理，防止并发症。 四、给予生活上必要的照顾，如洗脸、擦身、送饭、送便器等。 三级护理：病情较轻或恢复期病员。 一、责任护士认真履行职责。 二、严格执行疾病护理常规，按时完成治疗和护理。 三、每
7、日测量体温、脉搏、呼吸次，经常巡视病情，发现病情变化及时处理。 四督促病人遵守院规，保证休息，注意病人饮食情况。 【监督检查】 护理长负责制订全院统一的“特护、一级护理质量检查评分标准”，由护理长每月检 查次，每周检查次危重病人护理措施落实情况并记录于护士长手册上，作为护士长、护 士工作质量考核依据。 护理长负责制订全院统一的“急救物品质量检查标准”做好交接工作。若因护理工作 失误，延误抢救时机，造成不良后果，参照医疗差错事故管理办法处理。 责任护士能准确回答危重病人床号、姓名、性别、诊断、饮食种类、主要病情、治疗 八知道。若发现褥疮、口腔炎、烫伤、坠床等，参照医疗差错事故标准处理。 危重、特
8、别护理病人有护理计划、特别护理记录单，护理记录单按“吉林省护理文件 书写规范”要求执行。 三、病区管理制度 【制度】 病区由护士长负责管理，医务科科长积极协助。 定期向病人宣传讲解卫生知识，做好病员思想、生活管理等工作。 保持病房整洁、舒适、肃静、安全，避免噪音，做到走路轻、关门轻、操作轻、说话 轻。 统一病房陈设、室内物品和床位要摆放整齐，固定位置，未经护士长同意不得任意搬 动。 保持病房清洁卫生、注意通风、每日至少清扫二次，每周大清扫一次。 医务人员必须穿戴整洁，必要时带口罩，病房内严禁吸烟。 病员被服、用具按基数配给病员管理，出院时清点收回。 护士长全面负责保管病房财产、设备，建立帐目，
9、定期清点，如有遗失应及时查明原 因，按规定处理，管理人员调动时，要办好交接手续。 查房时病房内不得接待非住院病人，不会客，医师查房时不接私人电话，病人不得私 自离开病房。 【监督检查】 成立护理质控组，定期或不定期检查病区管理制度执行情况，并记录保存，病区质控 小组每周一次检查本病区管理制度执行情况，特殊情况随时记录，年终作为护士长工作业 绩的重要依据。 护理长每季度进行一次全院性病区管理制度执行情况的专项检查，并写出综合性书面 分析情况和对各病区护理组执行情况的评价，并把全院的情况进行综合报道。 制定全院统一的病区管理制度执行情况量化评分表，实行百分制评分体系，在医院每 季度检查中获优秀病区
10、的应给予奖励，检查不合格的，参照医院有关规定处理。 四、查对制度 一、转抄医嘱必须写明原医嘱及转抄医嘱日期、时间及签名。转抄医嘱后，须查 对无误方可执行，并做到每班查对。护士长每周参加总查对次。 二、临时即刻执行的医嘱，需经二人查对无误，方可执行。并记录执行时间，执行者 签名。 三、抢救病人时，医师下达口头医嘱，执行者须重述一遍，然后执行。并督促医生及 时补开。 服药、注射、输液查对制度： 一、服药、注射、输液前必须严格执行“三查七对”。 三查：操作前、操作中、操作后查； 七对：对床号、姓名、药名、浓度、剂量、时间、用法。 二、备药前要检查药品质量，注意有无变质，安瓿、注射液瓶有无裂痕，有效期
11、和批 号如不符合要求或标签不清者，不得使用。 三、摆药后必须经第二人核对方可执行。 四、易过敏药物，给药前应询问有无过敏史。使用毒、麻、限、剧药时，要经过反复 核对，用后要保留安瓿，以便必要时查对。给多种药物时，要注意有无配伍禁忌。 五、发药、注射时，病人如提出疑问，应及时查清，方可执行。 【监督检查】 护理长必须建立以下登记本并严格执行。 一、医嘱查对登记本； 二、抽血、送血标本； 三、护理差错、事故登记本。 护理质控组每周一次检查本院查对制度执行情况。特殊情况随时记录，年终时作为评 价护士长工作业绩的重要依据。 制订全院统一的护理查对制度、执行情况量化评分表，实行百分制评分体系，医院每 季
12、度检查，对优秀病区给予奖励，不合格者参照医院有关规定执行。 五、护理例会制度 【制度】 每月次，由护士长主持，全院护士参加，传达上级指示，总结和安排工作，对护理质 量进行分析及改进，统一护理标准，组织护士学习，交流工作经验，表扬护理人员中的好 人好事。介绍新业务、新技术和护理工作发展方向，开展学术交流和业务活动，护士素质 教育，表彰先进。 【监督检查】 有会议时间安排表。 建立完善的护士长例会记录本、记录开会时间、参加人员及主要内容。 按时参加各种会议并做好记录，不迟到、不早退、有事请假时要安排人代开会，及时 传达会议内容，认真贯彻落实工作任务，若因无故缺席或未及时传达、落实工作任务而影 响工
13、作质量，造成不良后果，追究其责任并与年终考核挂钩。 六、工休座谈会制度 【制度】 工休座谈会每月召开一次，由护士长或其指定的高年资护士召集，也可由经管医师召 集。 工休座谈会除向病人宣传医院制度及健康宣教外，着重听取病人对医疗、护理、饮食、 服务态度和管理工作的意见和建议，病人和家属的意见要落实到具体人和事，并据此改善 和提高工作质量。 开会前应通知病人代表收集意见、建议。 临床科室应建立工休座谈会记录本，每次记录须有病人代表签字。 对病人的意见及建议能够改进和采纳的应立即协调有关部门及人员解决。因故暂时不 能改进和采纳的应向病人解释，并取得病人谅解。 有关部门或人员接到临床科室送交的意见应在
14、三个工作日内作出反应，并将处理情况 书面反馈临床科室。由临床科室负责在下次工休座谈会上向病人代表反馈。 医务人员不得因病人提出意见而以任何方式刁难及报复病人。 【监督检查】 本制度由护士长执行，护士长及相关职能部门负责人检查监督。 护理长及其他职能人员及时检查工休座谈会制度落实情况，必要时向院领导申请跨部 门、科室协调会议。 护理长根据临床科室及有关部门、人员处理病人意见、建议的情况向院领导提出奖惩 建议。 要求工休会议记录本及临床科室与其它部门间就处理病人意见、建议的往来文字材料 做到日期准确、有关人员签字，并保存备查。 护理查房制度 护理查房包括行政、业务、教学查房； 一、护理行政查房：重
15、点查病区管理、岗位责任制、规章制度的执行情况，服务态度 及护理工作计划贯彻落实情况； 二、护理业务查房包括教学查房： 查基础护理、专科护理工作及新业务、新技术开展情况，讨论重症护理或选择有指导 意义的病例，从病人的诊断、治疗、护理效果及其互相之间影响，进行分析、评价，总结 经验，找出差距，制定出新的护理计划。 护理长每月查房二次行政、业务查房各一次，做好查房记录及资料保存，以便总结经 验。 【监督检查】 护理长必须有每月固定的查房日安排表； 建立护士长工作手册，重点记录每周查房的情况，新业务、新技术开展情况及重症护 理病例的查房讨论，每周记录一次，特殊情况随时记，年终作为考核护士长工作业绩的重
16、 要依据。 制定全院统一的护理行政、业务查房制度执行情况量化评分表，实行百分制评分体系， 相应进行奖惩。 八、护士值班、交接班制度 【制度】医院实行小时值班制。 当值人员应严格遵照医嘱和服从安排坚守岗位履行职责保证各项治疗护理工作准确、 及时进行。未经医务科科长同意护士不得擅自调换班次。 严格按分级护理要求巡视病人发现病情变化在职责范围内给予处置并应向值班医生反 映。遇重大问题及时向业务副院长汇报。 值班者必须在交班前完成各项记录及本班各项工作处理好用过的物品。如遇特殊情况 未完成工作必须详细向下一班交待并与接班者共同做好工作方可离开。 书面交班按XX 省病历书写规范的要求书写。口头及床边交接内容包括本班医嘱执 行情况，各种处置完成情况，昏迷、瘫痪、一级护理等危重病人有无褥疮及基础护理完成 情况各种导管固定和引流情况等。 对常备、贵重、毒、麻、限、剧药及抢救物品、器材、仪器等数量、效能当面交接接 班时发现问题由交班者负责接班后如因交接不清发生差错事故或物品遗失应由接班者负 责。 【监督检查】 本制度日常由护士长负责监督执行。有违章情况时由护士长作记录并请当事人签字保 留
