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1、民营医疗机构科室医疗安全制度/流程 1 民营医疗机构感染科管理制度及预案民营医疗机构感染科管理制度及预案 目录目录P1-2P1-2 1 1 感染内科医疗安全管理制度感染内科医疗安全管理制度P3-4P3-4 2 2 感染内科医疗纠纷防范措施和处理预案感染内科医疗纠纷防范措施和处理预案P5-7P5-7 3 3 封存患者病历前的应急预案及程序封存患者病历前的应急预案及程序P8-9P8-9 4 4 关于封存反应标本的应急预案及程序关于封存反应标本的应急预案及程序P10P10 5 5 处理医疗投诉及纠纷的应急预案及程序处理医疗投诉及纠纷的应急预案及程序P11-12P11-12 6 6 医疗差错事故处理登
2、记报告制度和医疗纠纷处理登记报告制度医疗差错事故处理登记报告制度和医疗纠纷处理登记报告制度P13-15P13-15 7 7 感染内科医源性损害防控制度、处理程序及上报制度感染内科医源性损害防控制度、处理程序及上报制度P16-18P16-18 8 8 感染内科医源性损害应急预案程序感染内科医源性损害应急预案程序 发生输血反应时的应急预案及程序P19 附：安全输血操作规程P19-21 发生输液反应时的应急预案及程序P22 药物引起过敏或过敏性休克的应急预案与程序P23-24 住院患者发生上消化道大出血的应急预案P25 院患者发生过敏性休克的应急预案与程序P26-27 患者发生空气栓塞的应急抢救预案
3、及程序P28 肺脏穿刺发生气胸时的应急预案与程序P29 输液过程中出现急性肺水肿P30 9 9 感染内科非医源性损害防控制度、处理程序及上报制度感染内科非医源性损害防控制度、处理程序及上报制度P31P31 1010 感染内科非医源性损害应急预案及处理程序感染内科非医源性损害应急预案及处理程序 民营医疗机构科室医疗安全制度/流程 2 患者住院期间出现摔伤的应急预案与处理程序P32-33 患者失窃应急预案与程序P34 住院患者外出或外出不归的应急预案与程序P35 住院患者发生坠床的应急预案与程序P36 患者有自杀倾向时应急预案及程序P37 患者自杀后应急预案及程序P38 患者发生误吸时应急预案及程
4、序P39 患者发生精神症状时应急预案及程序P40 1111 感染内科患者安全目标及实施细则感染内科患者安全目标及实施细则P41-44P41-44 1212 尊重和维护患者合法权益制度尊重和维护患者合法权益制度P45-46P45-46 1313 医患沟通制度、方法及技巧医患沟通制度、方法及技巧P47-49P47-49 1414 告知、谈话制度告知、谈话制度P50-51P50-51 1515 转诊制度转诊制度P52-53P52-53 1616 感染内科医务人员职业安全制度、处理程序和上报制度感染内科医务人员职业安全制度、处理程序和上报制度P54-59P54-59 民营医疗机构科室医疗安全制度/流程
5、 3 感染内科医疗安全管理制度感染内科医疗安全管理制度 一、为加强我科医疗安全管理工作，保障医疗安全，特制定本制度。 二、医疗安全管理工作的主要原则：以预防为主，以制度为保障，以日常监 督检查为手段。 三、不断完善各项规章制度建设，规范和完善各项应急预案，并加强监督力 度。 四、各级医护人员要严格遵守医院各项规章制度和岗位责任制；严格落实各 项法律、法规、部门规章，依法执业；严格遵行诊疗常规和技术操作规范， 保障医疗安全。 五、按照医疗安全管理制度要求每季度进行医疗安全自查，认真总结医疗不 安全因素，防患于未然。科室主任要不断加强监督和检查力度，保障医疗安 全。 六、各级医护人员要严格落实“医
6、患沟通制度”和“告知、谈话制度” ，做好 医患沟通，维护患者合法权益，保障医疗安全，减少医疗投诉和纠纷。 七、各级医护人员要严格落实各项医疗核心制度，提高医疗质量，保障医疗 安全。 1、加强“三基三严”的培训，不断提高各级医护人员对基础知识、基础理论、 基本技能的掌握水平和运用能力。 2、严格落实“首诊负责制” 、 “值班、交接班制度”和“查对制度” ，保障医 疗安全；严格落实“查房制度” 、 “病例讨论制度”及“会诊制度” ，不断提高 诊断水平和医疗质量。 民营医疗机构科室医疗安全制度/流程 4 3、严格落实各种报告制度。主要包括：危重病例报告制度、大输血审批报告 制度、 “危急值”报告制度
7、、药品不良反应监测和报告制度、差错、纠纷、事 故处理和上报制度以及医院感染病例报告和传染病疫情报告制度。 4、加强医疗技术应用管理工作和新技术准入和跟踪管理工作。严格执行抗菌 药物临床应用分级和分类管理的相关规定。 5、加强病历书写培训工作，加大病历检查力度，提高病历书写质量。 八、加强重点医疗环节的医疗安全管理工作 1、加强用血安全管理工作，严格输血适应症及大输血审批报告程序。 2、加强毒麻药品管理工作。加强毒麻药品处方权限的管理和药品发放、保管 工作。 3、加强合理用药，保障用药安全。各级医护人员严格按照处方管理办法和抗 菌药物临床应用指导原则，合理使用抗菌药物，确保用药安全。 4、严格执
8、行创伤性检查告知制度，加强患者身份核对工作，防止发生有创、 高危操作患者、部位发生差错；加强风险评估，并制定处理预案，保证检查 患者安全。 5、加强急、危重症患者管理，严格落实“危重病例抢救、报告制度” ，做好 抢救室、抢救药品、抢救设备的管理工作，保证随时可用，对于重大抢救， 要及时报告，启动应急预案。 6、严格落实“危急值”报告制度，以便临床医生及时对患者采取有效地治疗 措施，保证患者的生命安全。 7、加强医院感染的管理，防止院内感染，保障医疗安全。 民营医疗机构科室医疗安全制度/流程 5 感染内科医疗纠纷预防措施和处理预案感染内科医疗纠纷预防措施和处理预案 为妥善处理医患关系，预防医疗纠
9、纷的发生，提高我科室医护员工医疗纠 纷处理能力，我科室特制定医疗纠纷防范措施和处理预案，请各医护员工认 真学习，现将主要内容公布如下： 一、医疗纠纷防范措施 1、建立并完善各项规章制度，立足本科室制定相应的医疗纠纷防范措施。 2、各级医护人员严格遵守法律、法规、部门规章，严格依法行医。 3、各级医护人员严格遵守医院各项规章制度、岗位责任制及各项医疗核心制 度，确保医疗安全。 4、各级医护人员严格遵守各项诊疗操作规范和技术操作规程。 5、科室不断加强医疗质量、医疗安全知识教育，提高我科室医护人员责任意 识。 6、严格落实“医患沟通”制度，不断提高医护员工沟通技巧和能力。 7、严格履行告知义务，尊
10、重、维护患者合法权益。 8、严格落实“医疗安全管理制度” ，保障医疗安全。 9、 不断完善医疗质量管理体系， 定期开展医疗质量监督检查， 保证医疗质量， 保障医疗安全。 10、各医护员工要密切关注患者，认真自查，对有纠纷迹象的患者，要立即 上报相关主管医生及各职能科室，并耐心与患者或其家属做好沟通。 二、医疗纠纷处理程序 1、处理原则：预防为主，及时上报，立即处理。 民营医疗机构科室医疗安全制度/流程 6 2、凡发现医疗纠纷迹象或发生医疗纠纷者，应立即上报主管医生及各主管职 能科室。 3、各医护人员在日常工作中发现医疗纠纷迹象应立即解释、沟通，并报告科 主任、护士长。科主任、护士长在接到报告后
11、应立即调查核实情况，主动关 注患者及其家属情绪动态，做好沟通，解答患者或其家属疑问，以遏制纠纷 发展，并向相应的主管职能科室（医务科、护理部或总值班）报告。 4、各医护人员在日常工作中发现医疗纠纷的，应立即报告科主任、护士长。 科主任、护士长在接到报告后应立即调查核实情况，到现场进行解释说明， 参与抢救或治疗，避免给患者造成损害。 5、对于突然发生的医疗纠纷，按照突发性医疗纠纷处理预案进行处理。 6、发生医疗纠纷，经科主任、护士长解释、说明无效，患方认定是医院责任 的情况下，可建议医患双方在场的情况下封存病历，并提交医学会鉴定，并 告知解决途径（双方协商解决、行政部门调解、司法诉讼解决） 。
12、7、疑似因输液、输血、注射、药物等引起不良后果而造成纠纷的，医患双方 应当共同对现场实物进行封存，封存的实物由科室妥善保管；如需要检验的， 应当由双方共同指定的、依法具有检验资格的检验机构进行检验；双方无法 共同指定时，报告卫生行政部门，并由其指定。 8、疑似因输血引起不良后果而造成纠纷的，需立即通知输血科，需要对血液 进行封存保留的，输血科应当立即协助通知血站，请血站派人到场。 9、家属对患者死亡有异议，科主任解释、说明无效的，建议家属在患者死亡 后小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长至日。 10、发生医疗纠纷后，科室要尽快组织讨论，包括事件的起因、经过，总结 民营医疗机构科室医疗安
13、全制度/流程 7 经验和教训，报相关主管职能科室。 11、医疗纠纷发生后，协助医务科组织院科学技术委员会进行认真讨论，认 定责任，并通报全院。 三、纠纷处理结果 对于有赔偿的医疗纠纷，严格按照医院的规定进行相应处理，并视情节，给 予相关责任人行政处分。 民营医疗机构科室医疗安全制度/流程 8 封存患者病历前的应急预案及程序封存患者病历前的应急预案及程序 【应急预案】 1.当出现纠纷和医疗争议，患者及家属要求封存病历时，病房要保管好 病历，以免丢失。 2.及时准确将患者病情变化、治疗、护理情况进行记录。 3.备齐所有有关患者的病历资料。 4.迅速与科领导、医务处（晚间及节假日与院总值班）联系。
14、【程序】 患者及家属要求封存病历 保管好病历 及时准确记录 备齐病历资 料 迅速与医务处或总值班联系 关于封存患者病历的应急预案及程序 【应急预案】 1.发生医疗事故争议时，患者本人及其代理人，提出封存病历申请。 2. 科室向医务处（夜间向总值班）报告。 3. 医务处或总值班与患者或近亲属共同在场的情况下封存患者的主观 部分的复印件。并收取工本费每张 0.2 元。 4. 主观病历为：死亡病历讨论记录、疑难病历讨论记录、上级医师查房 记录、会诊意见、病程记录等。 5. 封存的病历由医务处保管，晚间及节假日由院总值班保管，次日或节 假日后移交医务处。 6. 如为抢救患者，病历应在抢救结束后 6 h
15、 内据实补齐。 民营医疗机构科室医疗安全制度/流程 9 【程序】 提出申请 向医务处或总值班报告 双方共同在场时现场封存复印 件 医务处保管 抢救病历 6 h 内补齐。 民营医疗机构科室医疗安全制度/流程 10 关于封存发生不良反应标本的应急预案及程序关于封存发生不良反应标本的应急预案及程序 【应急预案】 1.患者在医院期间进行输液、输血、注射、药物等治疗时，发生不良后果， 要当场将标本保存，注明使用日期、时间、药物名称、给药途径。 2.疑似由于输液、输血、注射、药物等引起的不良后果时，科室应向医 务处（夜间向总值班）报告。同时由护士长报告护理部。 3.科室医务人员、患者本人或其代理人，需共同
16、在场的情况下，对现场 实物进行封存。 4.封存标本需在封口处加盖科室图章，同时注明封存日期和时间。 5.封存标本由医务处保管，晚间及节假日由院总值班保管，次日或节假 日后移交医务处。 6.需要进行检验的标本，应当到由医患双方共同指定的、依法具有检验 资格的检验机构进行检验。 7.双方无法共同指定检验机构时，由上一级卫生行政部门指定。 8.对封存标本进行启封时，应由双方当事人共同在场。 9.疑似输血引起不良后果，科室要对血液立即进行封存保留，并向医务 处汇报，同时通知医院血库，由院方与提供该血液的采供血机构联系。 【程序】发生不良后果 当场将标本保存 向分管部门报告 双方 共同在场时现场封存实物 加盖科室图章 注明封存日期和时间 医 务处保管 标本需进行检验时 双方共同指定的、依法具有检验资格的 检验机构进行检验 或由上一级卫生行政部门指定封存标本启封时双方当 民营医疗机构科室医疗安全制度/流程 11 事人共同在场 疑似输血反应 封存保留血液 与供血机构联系。 处理医疗
