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1、磺达肝癸钠的循证与NSTE-ACS 2011ESC指南推荐,欧洲心脏病协会于2011年ESC大会上颁布了最新的NSTE ACS指南，并在European Heart Journal进行发表,所有NSTE-ACS患者均应在抗血小板治疗的基础上加用抗凝药物（I级推荐，A类证据）,单纯血小板活化的局限性 -凝血系统活化有利于持久性血栓的形成,血栓形成机制,血凝块,血小板聚集,血小板凝块,凝血酶,纤维蛋白,初级,次级,聚集,凝结,AMI闭塞性血栓的组成,91例透壁心肌梗死患者的尸解资料 血小板血栓 15% (14 of 91) 以血小板为主的混合血栓 5% ( 4 of 91) 以纤维蛋白和红细胞为主
2、的混合血栓 80% (73 of 91),K. Peter Rentrop, MD Thrombi in Acute Coronary Syndromes Revisited and Revised Circulation. 2000;101:1619.) Sinapius D. Zur Morphologie verschliessender Koronarthromben. Dtsch Med Wochenschr. 1972;97:544551.,法国一项针对急性心肌梗塞患者 PCI术前使用抗凝药物的研究,Francois Schiele,et al.Circulation. 2009;
3、120:S951-S952.,spo.escardio.org/eslides/view,未抗凝组&UFH组, 根据ACT调整UFH用量. 如患者使用enoxaparin 8h, PCI 术中UFH0.3mg/kg 如患者使用磺达肝癸钠, PCI术中UFH50U/kg,ACS 患者PCI术前使用抗凝药物获益明显,无事件生存率,PCI术前未抗凝,n=151,普通肝素,n=177,依诺肝素;n=270,磺达肝癸钠,n=299,Francois Schiele,et al.Circulation. 2009;120:S951-S952.,事件包括(死亡,再梗,脑卒中,严重出血),急性心肌梗塞患者术前
4、使用磺达肝癸钠,安全有效,Francois Schiele,et al.Circulation. 2009;120:S951-S952.,spo.escardio.org/eslides/view,磺达肝癸钠（2.5 mg/d皮下注射）被推荐在抗凝方面具有最佳的疗效-安全性（I级推荐，A类证据） 当没有磺达肝癸钠时，推荐给予依诺肝素（1 mg/kg，每天两次）（I级推荐，B类证据）,磺达肝癸钠的循证依据-OASIS 5 磺达肝癸钠与依诺肝素在NSTEACS 的随机对照试验(n=20,078) ，显示了 磺达肝癸钠在心血管相关的死亡、心梗、顽固性心肌缺血事件中的非劣性,磺达肝癸钠 vs. 依诺肝
5、素， 降低大出血事件48% 、死亡率17%,OASIS 5 Investigators. N Engl J Med 2006;354:1464-76,OASIS 5 PCI患者亚组 PCI患者第9天事件与整体研究结果一致,OASIS 5 Investigators. N Engl J Med 2006;354:1464-76,p0.001,1.2,5.0,5.1,8.6,1.2,5.1,2.3,9.3,0,2,4,6,8,10,12,死亡,心肌梗塞,大出血,死亡/心肌梗塞/RI,事件率 (%),第9天临床事件,依诺肝素 (n=3104),磺达肝癸钠 (n=3135),对肾功能不全患者,固定剂量
6、的磺达肝癸钠 出血风险小于调整剂量的依诺肝素,大出血,40,60,80,100,120,140,0.02,0.04,0.06,0.08,0.10,依诺肝素 (依照肾功能调整剂量),磺达肝癸钠 (所有患者均为2.5mgQD),GFR mL/min/1.73 m2,Fox KAA. Ann Int Med 2007;147:304-310,磺达肝癸钠对肌酐清除率20mL/min患者禁用,在实施PCI时，如果患者初始应用的抗凝药物是磺达肝癸钠的话，应当给予单次负荷剂量的普通肝素（85 IU/kg，根据活化凝血时间ACT来调整或在联合应用血小板糖蛋白（GP） IIb/IIa受体抑制剂的情况下给予60
7、IU/kg普通肝素）（I级推荐，B类证据）,OASIS 8 研究设计,符合以下至少两项: 年龄60 生物标记物升高 ECG 改变 由于临床病情不稳定，需要紧急冠脉造影(120 min)的不纳入。,PCI术中辅加治疗,双盲,登记,*ACT 监控符合当前指南,拟72小时内进行冠状动脉造影/PCI,JAMA.2010;304(12):E1-E11,基线特征,JAMA.2010;304(12):E1-E11,时间，中位数(IQR),JAMA.2010;304(12):E1-E11,48 小时的主要终点,JAMA.2010;304(12):E1-E11,30 天时次要终点,* One event occ
8、urred during coronary angiography after randomization,JAMA.2010;304(12):E1-E11,与 OASIS 5 大出血事件发生率比较 (PCI后48 h ),标准剂量普通肝素+ 磺达肝癸钠不会增加围PCI大出血的发生率；大出血发生率显著低于依诺肝素。,JAMA.2010;304(12):E1-E11,FUTURA研究的意义,SYNERGE研究显示，低分子肝素与普通肝素在PCI手术期间交叉使用会增加出血风险；FUTURA研究证实，接受磺达肝癸钠治疗的ACS患者可以安全地在PCI术中使用普通肝素，不增加出血风险 2010年ESC指南
9、提出LMWH与UFH应避免在PCI手术期间交叉使用；然而，在接受磺达肝癸钠治疗的患者PCI术中加用标准剂量的普通肝素得到指南的推荐 在接受磺达肝癸钠治疗的患者PCI术中加用普通肝素可最大程度减少导管内血栓，并维持磺达肝癸钠的疗效与安全性,总结,所有NSTE-ACS患者均应在抗血小板治疗的基础上加用抗凝药物（I级推荐，A类证据） 磺达肝癸钠（2.5 mg/d皮下注射）被推荐在抗凝方面具有最佳的疗效-安全性（I级推荐，A类证据） 当没有磺达肝癸钠时，推荐给予依诺肝素（1 mg/kg，每天两次）（I级推荐，B类证据） 在实施PCI时，如果患者初始应用的抗凝药物是磺达肝癸钠的话，应当给予单次负荷剂量的普通肝素（85 IU/kg，根据活化凝血时间ACT来调整或在联合应用血小板糖蛋白（GP） IIb/IIa受体抑制剂的情况下给予60 IU/kg普通肝素）（I级推荐，B类证据）,2011 NSTEMI ACS ESC GUIDELINE,
