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1、仅供内部学习使用 源自英文源自英文 版版 v.1.2016 美国国家综合癌症网络 (NCCN) 由21个居世界领导地位的美国知名癌症中心所组成的一个非营利联盟组织， 旨在全心致力于对癌症患者医疗管理品质及效率的提升。 NCCN 提供给医疗保健系统决策者极具价值之重要资讯，NCCN肿瘤学临 床实践指南为全球肿瘤临床应用最广的指南。 黄色：Tis（原位癌） 绿色：T1（肿瘤最大 直径 20mm) 蓝色：T2（肿瘤最大 直径20mm，但 50mm） 紫色：T3（肿瘤最大 直径50mm) 红色：T4（肿瘤无论 大小，直接侵犯胸壁 和/或皮肤） 黑色：已远处转移 T1：肿瘤最大直径20mm Tlmi：肿
2、瘤最大直径1mm Tla：肿瘤最大直径1 mm，但5 mm Tlb：肿瘤最大直径5mm，但10mm Tlc：肿瘤最大直径10mm，但20mm N0：无区域淋巴结转移 T2：肿瘤最大直径20mm，但50mm N1：同侧I、II级腋窝淋巴结转移，可活动 pN1；13个腋窝淋巴结转移，转移灶2.0 mm T3：肿瘤最大直径50mm N2a：同侧I、II级腋窝淋巴结转移，互相融合或与其他 组织固定 pN2：49个腋窝淋巴结转移；或临床上发现内乳淋巴 结转移，但腋窝淋巴结无转移，转移病灶2.0 mm T4：不论肿瘤大小，直接侵犯胸壁和/或皮肤（溃疡或 皮肤结节） N2：同侧腋窝淋巴结转移，临床表现为固定
3、或相互融 合；或缺乏同侧腋窝淋巴结转移的临床证据，但临床 上发现有同侧内乳淋巴结转移 pN2：49个腋窝淋巴结转移；或临床上发现内乳淋巴 结转移，但腋窝淋巴结无转移，转移病灶2.0 mm pN2b：临床上发现内乳淋巴结转移，但腋窝淋巴结无 转移 任何T N3：同侧锁骨下淋巴结转移伴或不伴腋窝淋巴结转移； 或临床上发现同侧内乳淋巴结转移伴腋窝淋巴结转移； 或同侧锁骨上淋巴结转移伴或不伴腋窝或内乳淋巴结 转移 N3a：同侧锁骨下淋巴结转移 N3b：同侧内乳淋巴结及腋窝淋巴结转移 N3c：同侧锁骨上淋巴结转移 pN3：10个腋窝淋巴结转移 IA期： T1、N0、M0 IB期： T0、N1mi、M0
4、T1、 N1mi、M0 IIA期： T0、 N1、 M0 T1、 N1 、M0 T2、 N0、 M0 IIB期： T2、N1、M0 T3、N0、M0 IIIA期： T0、N2、M0 T1、N2、M0 T2、N2、M0 T3、N1、M0 T3、N2、M0 IIIB期： T4、N0、M0 T4、N1、M0 T4、N2、M0 IIIC期： 任何T、N3、M0 IV期： 任何T、任何N、 M1 M0：无远处转移的临床或影像学证据 M1：通过传统临床和影像学方法发现的远处转移和/或组织学证实超过0.2cm的转移灶 TNM分期 NCCN对证据和共识的分类对证据和共识的分类 1 类 基于高水平证据（如随机对
5、照试验）提出的建议，专家组一致同意。 2类 2A类 基于低水平证据提出的建议，专家组一致同意。 2B 类 基于低水平证据提出的建议，专家组基本同意，无明显分歧。 3类 基于任何水平证据提出的建议，专家组意见存在明显的分歧。 除非特别指出，NCCN对所有建议均达成2A类共识。 乳腺活检发现的 小叶原位癌 0期 Tis,N0，M0 病史和体检 双侧乳房X 线摄片 病理检查 活检为粗针 穿刺活检 （ 非手术活 检）a,b 初次活检为 手术活检a,b,c 行手术切除 导管原位癌 （DCIS） 小叶原位癌 不伴其他癌 见NCCN DCIS指南 （DCIS-1） 降低乳腺癌风 险的咨询，见 NCCN乳腺癌
6、 降低风险指南 根据 NCCN乳腺癌降低 风险指南 以及 NCCN乳腺癌筛查 和诊断指南进行 监测 诊断 检查 降低风险措施 监测 浸润性 乳腺癌 见NCCN浸润性乳腺 癌指南（BINV-1） a小叶原位癌由初次活检（粗针或手术）或者最终切除发现，同时伴随或不伴随其他增生性改变（非典型导管或小叶增生）。 b一些变种的小叶原位癌（多形性小叶原位癌）可能与导管原位癌有相似的生物学行为。临床医生可以考虑彻底切除多形性小叶原位癌（切缘阴性），然 而数据显示能够达到切缘阴性的手术切除是不足的。目前并没有数据支持放疗在这方面的意义。 c在一个粗针穿刺活检中出现多灶性或者广泛的小叶原位癌（4个终端导管小叶单
7、元），可能会增加手术切除中发现浸润性癌的几率。 LCIS-1 DCIS-1 导管原位癌 0期 Tis,N0,M0a 病史和体检 双侧乳房X线摄片 病理检查b 明确肿瘤雌激素 受体状态 遗传性乳腺癌高 危患者应接受遗 传学咨询c 乳腺MRId,e（可选） 肿块切除f,g，不进行淋巴结 处理h+全乳放疗i,j,k,l,m（1类）类） 或 全乳切除前哨淋巴结活 检h,k乳房重建n 或 肿块切除f,g，不进行淋巴结 处理h，不进行放疗i,j,k,l,m （2B类） 诊断 检查 初诊治疗 切缘状况切缘状况 a见NCCN乳腺癌筛查和诊断指南 b这个部分认同美国病理学院的病理协议对乳腺各种浸润性和非浸润性乳
8、腺癌的报告。http:/www.cap.org c见NCCN遗传/家族性高风险评估指南：乳腺和卵巢 d见乳腺癌专门MRI检测原则 (BINV-B) e使用MRI并没有显示出增加阴性切缘或者减少转变为全乳切除的可能性。目前缺乏改善长期预后的数据。 f对于希望保乳的患者，可行再次切除以得到切缘阴性的结果。对于不适合保乳手术的患者应该行全乳切除术。 g见DCIS的切缘状态（DCIS-A） h对于表面上单纯DCIS或者钼靶检测DCIS微钙化的患者，在没有浸润性癌证据或证明腋窝转移性疾病的情况下，不应施行彻底的腋窝淋巴结清扫。但是， 一小部分表面上单纯DCIS的患者在最后手术的时候可能发现具有浸润性癌。
9、因此，如果表面上单纯DCIS准备接受全乳切除术或解剖受累部位切除术将 来进行前哨淋巴结活检的患者，应该认真考虑进行前哨淋巴结活检。 i见放疗原则（BINV-I） j完全切除应通过切缘分析与标本摄影。只要仍然不确定切除是否充分，则应该进行切除术后乳腺钼靶摄影。 k在全乳切除或者再次切除过程中，发现有浸润性疾病的患者，应进行I期或II期的分期，同时包括淋巴结分期。 l见保乳治疗需要放射治疗的特殊考虑（BINV-G） m肿块切除术后的全乳放疗可以降低DCIS复发风险约50%。大约一半的复发是浸润性癌，一半是DCIS。影响局部复发的因素有：可触及的肿块，较大的 尺寸，更高的等级，接近或牵涉的边缘，年龄
10、50岁。如果患者和医生认为个体风险为“低，”一些患者可能只需要切除。数据评估显示，三个局部治 疗对患者生存无影响。 n见术后乳房重建的原则（BINV-H）。 见术后治疗（DCSI-2） DCIS-2 监测/随访 保乳手术后降低同侧乳腺癌 风险的治疗： 以下情形考虑内分泌5年治 疗： 接受保乳手术（肿块切除） 加放疗p的患者（1类）类）， 尤其是ER阳性的DCIS患 者。 内分泌治疗为ER阴性的 DCIS患者提供的获益情 况不确定。 仅接受保乳手术的患者p 内分泌治疗： 绝经前：他莫昔芬o 绝经后：他莫昔芬o或AI （对于60岁或担心血 栓栓塞的病人使用AI有一 定优势） 降低对侧乳腺癌风险的治
11、疗 咨询降低风险见NCCN乳 腺癌降低风险指南 每612个月进行病情随 访并行体格检查，持续5 年，以后每年1次 每12个月进行1次乳房X 线摄片（如果行保乳术， 则在放疗后6-12个月行 乳房X线摄影检查2B类） 如果应用内分泌治疗， 则根据NCCN乳腺癌降低 风险指南进行监测 术后治疗 o对于使用他莫昔芬的患者，不推荐行CYP2D6基因检测。 p现有数据表明，内分泌治疗可以降低保乳手术后同侧乳腺癌复发风险，和保乳手术或全乳切除术后的ER阳性的原发肿瘤对侧乳腺癌复发风险。尽管生 存优势尚未被证实，但是个体风险和获益的考虑也是很重要的。(见NCCN 降低乳腺癌风险指南) 关于导管原位癌中阴性病
12、理切缘的定义还存在很大分歧。分歧的产生有以下几个原因：疾病存在异 质性、难以区分增生的不同状况、切缘位置的解剖考虑，以及缺乏有关导管原位癌预后资料的前瞻 性资料。 专家普遍认为，大于10 mm的切缘属阴性（但此切缘宽度也许过大，而且可能影响美观） 小于1 mm的切缘被认为不足够 对于范围在110 mm之间的切缘，一般切缘越宽，局部复发率越低。但是对于位于乳腺纤维-腺 分界部位（如靠近胸壁或皮肤）的肿瘤，手术边缘不足1mm并不一定要进行再次手术，但可以 对肿块切除部位进行较大剂量推量照射（2B类）。 DCIS的切缘问题 DCIS-A I期 T1，N0，M0 或 IIA期 T0，N1，M0 T1，
13、N1，M0 T2，N0，M0 或 IIB期 T2，N1，M0 T3，N0，M0 或 IIIA期 T3，N1，M0 见局部治疗 （BINV-2） k 分期 检查 病史和体检 双侧乳房X线摄片，乳腺超声检查 病理检查a 明确肿瘤ER、PR及HER-2状态b 遗传性乳腺癌高危患者进行遗传学咨询 乳腺MRI d （可选），特别对于经X线摄片查出的隐匿性肿瘤c 必要时进行生育咨询e 心理评估f 对于临床I-IIB类患者，如果出现症状或体征，应增加检查： g 全血细胞计数 肝功能检查，碱性磷酸酶 如果出现局部骨痛或碱性磷酸酶升高，行骨扫描检查 如果出现碱性磷酸酶升高、肝功能异常、腹部不适症状或腹部盆腔 体
14、检异常，行腹部盆腔CT或MRI检查 胸部CT检查（如果出现肺部症状） 如果患者为IIIA期（T3,N1,M0），可考虑以下检查： 全血细胞计数 肝功能检查，碱性磷酸酶 胸部CT检查 腹部盆腔CT或MRI检查 骨扫描或sodium fluoride PET/CT h （2B类） FDG PET/Cti,j（可选，2B类） BINV-1 a这个部分认同美国病理学院的病理协议对乳腺各种浸润性和非浸润 性乳腺癌的报告。http:/www.cap.org b见HER2检测原则（BINV-A） c见NCCN遗传/家族性高风险评估指南：乳腺和卵巢 d见乳腺癌专门MRI检测原则 (BINV-B) e见生育和节
15、育（BINV-C） f见NCCN 忧伤管理指南 g常规的系统分期不适合没有症状的早期乳腺癌 h如果行FDG PET/CT显示骨转移，则基于PET-CT，不再需进行骨扫描或 sodium fluoride PET/CT。 iFDG PET/CT可以同时用作CT诊断。PET或PET/CT扫描并不适用于临床I、 II或可切除的III期乳腺癌的分期。在常规分期检查结果难以判断或者存在疑 问，特别是在局部晚期或转移性患者中，FDG PET/CT可以很有效地协助诊 断。 jFDG PET/CT除了应用于标准的分期研究之外，还能够检测出局部晚期乳腺 癌病例中未被怀疑的区域淋巴结转移和/或远处转移。 k见NC
16、CN老年肿瘤治疗指南为特殊治疗考虑 临床分期为I、IIA、IIB 或 T3,N1,M0 期患者的局部治疗k 见（BINV-4） 4个阳性腋窝淋巴结 13个阳性腋窝淋巴结 腋窝淋巴结阴性 见局部治疗（BINV-3） 考虑术前化疗指南（BINV-10） 或 全乳放疗加或不加瘤床的光子r 近距离治疗或电子束 的推量照射（1类）类），锁骨上/下淋巴引流区、内乳淋 巴结，以及有任何转移风险的腋窝区（1类）类）。 如果有化疗指征，放疗应在化疗后进行。 全乳放疗加或不加瘤床的光子r,、近距离治疗或电子 束的推量照射（1类）类）。积极考虑锁骨上/下淋巴引流 区、内乳淋巴结，以及有任何转移风险的腋窝区。 如果有化疗指征，放疗应在化疗后进行。 全乳放疗加或不加瘤床的光子r 、近距离治疗或电子 束的推量照射，在选择性的低危患者亦可考虑进行部 分乳房放疗（PBI）r
