常见脑血管病诊断和治疗

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1、常见脑血管病的诊断和治疗,沈涌,常见脑血管病,1 短暂性脑缺血发作 2 脑梗死 3 脑出血 4 蛛网膜下腔出血 5 颅内静脉系统血栓形成,短暂性脑缺血发作,是由颅内血管病变引起的一过性或短暂性、局灶性脑或视网膜功能障碍。 临床症状一般持续1015分钟，多在1小时内，不超过24小时。不遗留神经功能缺损症状和体征。 结构性影像学（CT、MRI）检查无责任病灶。,短暂性脑缺血发作,颈内动脉系统的 TIA： 多表现为单眼（同侧）或大脑半球症状。 视觉症状表现为一过性黑矇、雾视、视野中有黑点、或有时眼前有阴影摇晃光线减少。 大脑半球症状多为一侧面部或肢体的无力或麻木，可以出现言语困难（失语）和认知及行为

2、功能的改变。,短暂性脑缺血发作,椎-基底动脉系统的TIA： 通常表现为眩晕、头晕、构音障碍、跌到发作、共济失调、异常的眼球运动、复视、交叉性运动或感觉障碍、偏盲或双侧视力丧失。 眩晕、头晕、或恶心同时伴有其他神经系统症状或体征， 较少出现晕厥、头痛、尿便失禁、嗜睡、记忆缺失或癫痫等症状。,短暂性脑缺血发作,治疗 1.控制危险因素 2.抗血小板 首选阿司匹林治疗， 推荐剂量为 50300mg/d 。可选氯吡格雷75mg/d。频繁发作时，可选用静脉滴注的抗血小板聚集药物。,短暂性脑缺血发作,3.抗凝药物 对于伴发房颤和冠心病的患者，推荐使用抗凝治疗（感染性心内膜炎除外）。TIA患者经抗血小板治疗，

3、症状仍频繁发作，可考虑选用抗凝治疗。 4.降纤治疗 纤维蛋白原含量明显增高，或频繁发作患者可考虑选用巴曲酶或降纤酶治疗。,脑梗死,脑梗死指因脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化。 血管壁病变、血液成分和血液动力学改变是引起脑梗死的主要原因。,脑梗死,临床分型（ OCSP分型） 牛津郡社区卒中研究分型（OCSP）不依赖影像学结果，常规CT、MRI尚未能发现病灶时就可根据临床表现迅速分型，并提示闭塞血管和梗死灶的大小和部位，临床简单易行，对指导治疗、评估预后有重要价值。,脑梗死,完全前循环梗死（TACI）： 多为MCA近段主干，少数为颈内动脉虹吸段闭塞引起的大片脑梗死。

4、 表现三联征，即完全大脑中动脉（MCA）综合征的表现： 大脑较高级神经活动障碍（意识障碍、失语、失算、空间定向力障碍等）； 同向偏盲； 对侧三个部位（面、上肢与下肢）较严重的运动和（或）感觉障碍。,脑梗死,部分前循环梗死（PACI）： 有以上三联征中的两个，或只有高级神经活动障碍，或感觉运动缺损较TACI局限。提示是MCA 远段主干、各级分支或ACA 及分支闭塞引起的中、小梗死。,脑梗死,后循环梗死（POCI）： 为椎-基动脉及分支闭塞引起的大小不等的脑干、小脑梗死。表现为各种不同程度的椎-基动脉综合征： 可表现为同侧脑神经瘫痪及对侧感觉运动障碍； 双侧感觉运动障碍； 双眼协同活动及小脑功能障

5、碍，无长束征或视野缺损等。,脑梗死,腔隙性梗死（LACI）： 大多是基底节或脑桥小穿通支病变引起的小腔隙灶。 表现为腔隙综合征，如纯运动性轻偏瘫、纯感觉性脑卒中、共济失调性轻偏瘫、手笨拙-构音不良综合征等。,脑梗死,病因诊断 栓塞性脑梗死 血栓形成性脑梗死 腔隙性脑梗死 分水岭梗死 腔隙性脑梗死 其他,脑梗死,1 、 溶栓治疗 （ 1 ）适应证 年龄 18 75 岁。 发病在 6h 以内。 脑功能损害的体征持续存在超过 1小时， 且比较严重（NIHSS 722分） 。 脑 CT 已排除颅内出血，且无早期脑梗死 低密度改变及其他明显早期脑梗死改变。 患者或家属签署知情同意书。,脑梗死,（ 2 ）

6、禁忌证 既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血； 近3个月有头颅外伤史； 近3周内有胃肠或泌尿系统出血； 近2周内进行过大的外科手术； 近1周内有不可压迫部位的动脉穿刺。 近3个月有脑梗死或心肌梗死史。但陈旧小腔隙未遗留神经功能体征者除外。 严重心、肾、肝功能不全或严重糖尿病者。,脑梗死,（ 2 ）禁忌证 体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据。 已口服抗凝药，且 INR1.5；48小时内接受过肝素治疗（aPTT超出正常范围）。 血小板计数 180mmHg 或舒张压100mmHg 妊娠。 不合作。,脑梗死,（ 3 ）溶栓药物治疗方法 尿激酶： 100 万 IU -150 万 IU 溶于 生

7、理 盐水100-200ml 中，持续静 滴30min 。 rtPA ：剂量为 0.9mg/kg ( 最大剂 量 90mg) ，先静脉推注10%(1min) 其余剂量连续静滴， 60min 滴完 。,脑梗死,（ 4 ）溶栓治疗时的注意事项 将患者收到 ICU 或者卒中单元进行监测。 定期进行神经功能评估， 静滴溶栓药物过程中 1 次 /15 min ； 随后 6h内，1 次/30 min ； 此后 1 次/60min，直至24h 。 患者出现严重的头痛、急性血压增高、 恶心或呕吐，应立即停用溶栓药物， 紧急进行头颅 CT 检查。,脑梗死,血压的监测： 溶栓的最初 2h 内 1 次 /15 min

8、 ， 随后 6h内为 1 次 /30 min ， 此后，1 次 /60 min ，直至24h 。 如果收缩压 185mmHg 或者舒张压 105mmHg ，更应多次检查血压。 可酌情选用-受体阻滞剂，如拉贝洛尔、 压宁定等。如果收缩压230mmHg 或舒 张压140mmHg ，可静滴硝普钠。,脑梗死, 静脉溶栓后，继续综合治疗，根据病 情选择个体化方案。 溶栓治疗后 24小时内一般不用抗凝、 抗血小板药，24小时后无禁忌证者可 用阿司匹林300mg/d，共10天，以后 改为维持量75100mg/d。 不要太早放置鼻胃管、导尿管或动脉 内测压导管。,脑梗死,2、降纤治疗 脑梗死早期（特别是12小

9、时以内）可选用降纤治疗；高纤维蛋白原血症患者更应积极降纤治疗。应严格掌握适应证、禁忌证。 3、抗凝治疗 一般急性脑梗死患者不推荐常规立即使用抗凝剂。 无禁忌证时，下列情况可考虑选择性使用抗凝剂： 心源性梗死。 卧床的脑梗死患者可使用低剂量肝素或相应剂量的 LMW预防深静脉血栓形成和肺栓塞。 4、抗血小板制剂,脑出血,脑出血是指非外伤性脑实质内的出血。在我国占急性脑血管病的30%左右。 脑CT扫描是诊断脑出血最有效最迅速的方法。 出血量 = 0.5最大面积长轴（cm）最大面积短轴（cm）层面数,脑出血,部位 壳核出血 丘脑出血 脑干出血 小脑出血 脑叶出血 脑室出血,病因 高血压性脑出血 脑血管

10、畸形出血 脑淀粉样血管病 溶栓治疗所致脑出血 抗凝治疗所致脑出血 瘤卒中,脑出血,根据出血部位及出血量决定治疗方案： 基底节区出血：壳核出血 30ml，丘脑出血15ml 微创手术；大量出血或脑疝形成者，多需外科行去骨片减压血肿清除术。 小脑出血：出血量 10ml，或直径3cm，或合并明显脑积水，应尽快手术治疗。 脑叶出血：除血肿较大危及生命或由血管畸形引起外，宜内科保守治疗。 脑室出血：轻型的部分脑室出血可行内科保守治疗；重症全脑室出血（脑室铸形），需脑室穿刺引流加腰穿放液治疗。,脑出血,不要急于降血压，应先降颅内压后，再根据血压情况决定是否进行降血压治疗。 血压200/110mmHg时，在降

11、颅压的同时可慎重平稳降血压治疗，使血压维持在略高于发病前水平或180/105mmHg左右；收缩压165mmHg或舒张压95mmHg，不需降血压治疗。 脑出血的降颅压治疗首先以高渗脱水药为主，如甘露醇或甘油果糖、甘油氯化钠等，可酌情选用呋塞米（速尿）、白蛋白。 止血药物：一般不用，若有凝血功能障碍，可应用，时间不超过1周。,脑出血,与使用华法令相关的脑出血用冻健康人血浆和维生素K。 与使用肝素相关的脑出血使用鱼精蛋白。 与使用溶栓药相关的脑出血使用鱼精蛋白和6氨基已酸。 与血小板功能障碍相关的脑出血静脉输入新鲜血小板。 血友病相关的脑出血静脉输入凝血因子,蛛网膜下腔出血,原发性蛛网膜下腔出血 是

12、指脑表面血管破裂后,血液流入蛛网膜下腔。年发病率为520/10万。 常见病因为颅内动脉瘤, 其次为脑血管畸形，还有高血压性动脉硬化，也可见于动脉炎、脑底异常血管网、结缔组织病、血液病、抗凝治疗并发症等。,蛛网膜下腔出血,起病形式：多在情绪激动或用力时急骤发病。 主要症状：突发剧烈头痛，持续不能缓解或进行性加重；多伴有恶心、呕吐；可有短暂的意识障碍及烦躁、谵妄等精神症状，少数出现癫痫发作。 主要体征：脑膜刺激征明显，眼底可见玻璃膜下出血，少数可有局灶性神经功能缺损的征象，如轻偏瘫、失语、动眼神经麻痹等。,蛛网膜下腔出血,HuntHess分级,蛛网膜下腔出血,SAH患者应由神经外科医师首诊，如为神

13、经内科首诊者，亦应请神经外科会诊。 SAH的诊断检查首选颅脑CT。 怀疑动脉瘤时须尽早行DSA检查，如患者不愿做DSA时也可先行MRA或CTA。 积极的内科治疗有助于稳定病情和功能恢复。为防再出血、继发出血等，可考虑抗纤溶药与钙通道阻滞剂合用。 依据脑血管异常病变、病情及医疗条件等，来考虑选用血管内介入治疗、开颅手术或放射外科等治疗。,蛛网膜下腔出血,早期使用钙通道阻滞剂：尼莫地平常用剂量1020mg/d，静脉滴注1mg/h，共1014天注意其低血压的副作用。 抗纤溶药物：常用6-氨基己酸、止血芳酸或止血环酸，使用23周或到手术前。 外科手术：动脉瘤性SAH倾向于早期手术（3天内）夹闭动脉瘤；

14、一般Hunt和Hess分级 级时多主张早期手术。、级患者经药物保守治疗情况好转后可行延迟性手术（1014天）。,颅内静脉系统血栓形成,颅内静脉系统血栓形成是由多种病因所导致的以脑静脉回流受阻、脑脊液吸收障碍为特征的一组特殊类型脑血管病。 依病变的性质可分为感染性和非感染性，前者常继发于头面部或其他部位化脓性感染灶；后者的发生多与高凝状态、血液瘀滞及管壁损伤有关。 根据血栓部位可区分为皮质静脉血栓形成、深静脉血栓形成和硬膜窦血栓形成。后者又可分为海绵窦、上矢状窦、横窦、乙状窦等血栓形成，临床上以上矢状窦血栓形成为多见，也有数窦血栓并存者。单纯的皮质静脉血栓形成罕见，多为硬膜窦血栓扩展所致。,颅内

15、静脉系统血栓形成,临床表现 复杂多样，缺乏特征性：既可表现为单纯颅内压增高，也可为伴或不伴有颅内高压的局灶性脑功能受累的表现（瘫痪、癫痫、失语、偏盲、感觉障碍等），还可表现为以意识障碍为主颇似亚急性弥漫性脑病者。 分布也不符合动脉血栓致供血区功能障碍的特点。 伴发脑实质出血（出血性梗死、皮质下血肿）或/及蛛网膜下腔出血也较脑动脉血栓为多。 各年龄组均可发病，年轻患者居多；常无高血压、动脉硬化病史。,颅内静脉系统血栓形成,对疑似病例，特别是原因不明的高颅压患者，可首选CT扫描，必要时再进行MR检查； 对 临床已拟诊静脉窦血栓形成者，应首选 MR扫描，应用MRI和MRV技术进行综合判断 较之 DS

16、A似更有优势； 欲行介入治疗溶栓时，可行 DSA检查。,颅内静脉系统血栓形成,病因治疗 对感染性血栓形成应积极控制感染及处理原发病灶。抗生素的应用，应强调及早用药、合理选药、剂量足够及疗程宜长的原则。疗程宜长，一般 23月，或在局部或全身症状消失后再继续用药24周。在抗生素应用的基础上，彻底清除原发病灶，如疖肿切开排脓、乳突根治术等。 对非感染性血栓形成也应在针对原发疾患治疗的基础上，尽力纠正脱水、增加血容量、降低血粘度、改善脑血液循环。,颅内静脉系统血栓形成,对症治疗 有脑水肿颅内高压者，应积极行脱水降颅压治疗，常用甘露醇快速静脉滴注，可加利尿剂辅助脱水。应注意血粘度、电解质及肾脏功能，也可用乙酰唑胺抑制脑脊液分泌，颅压过高危及生命时可行颞肌下减压术。 癫痫发作者行抗痫治疗；高热患者应予以物理降温；对意识障碍的患者应加强基础护理及支持治疗，并预防并发症。,颅内静脉系统血栓形成,抗栓治疗：目前对抗栓治疗在认识上尚