《常见凝血功能异常临床思维-新》由会员分享,可在线阅读,更多相关《常见凝血功能异常临床思维-新(35页珍藏版)》请在金锄头文库上搜索。
1、台州市中心医院 血液科 徐玲珑,常见凝血功能异常的临床思维,凝血途径的生理过程,凝血途径的趣味记忆,APTT(内源性凝血途径),APTT(内源性凝血途径),PT(外源性凝血途径),PT(外源性凝血途径),TT,TT,血浆纤维蛋白原(Fib),鱼精蛋白副凝试验(3P),凝血过程中形成的纤维蛋白单体可与FDP(主要为X片段)形成可溶性纤维蛋白单体复合物,鱼精蛋白具有使纤维蛋白单体从可溶性复合物游离出来的特性,纤维蛋白单体再聚合成不溶性纤维蛋白丝,呈纤维状,絮状或胶冻状态沉淀,这种不需要加凝血酶使血浆发生的凝固,称为副凝固。,鱼精蛋白副凝试验(3P),D-Dimer,纤维蛋白溶解过程开始,纤溶酶降解
2、纤维蛋白凝结块形成各种可溶片段,形成纤维蛋白产物(FDP),FDP由下列物质:X-寡聚体(X-oligomer)、D-二聚体(D-Dimer)、中间片段(Intermediate fragments)、片段E(Fragment E)组成。,D-Dimer,D-Dimer,病例1,林某某,男,48岁 既往:多发性骨髓瘤IgA K轻链型(ISS分期 III期) “发热、咳嗽咳痰2天”入院。入院前1日曾食用过草莓。12月24日“VAD”方案结束。 查体:牙龈渗血,皮肤未见瘀斑瘀点,双肺呼吸音粗,双肺可及中等湿啰音,左下肺尤著。 入院后主要检查: 肺部CT平扫:两肺多发感染伴双侧积液。心包少量积液。左
3、侧部分肋骨骨折,骨痂形成。 血常规:WBC 1.5109/L,NE 1.1109/L,HGB 73g/L,PLT39109/L,CRP 132mg/L; 凝血功能:PT 22.6秒,APTT 85.5秒,Fib 2.66g/L,D-Dimer 5.38mg/L; IgG:3.55g/L, IgA:81.90g/L, IgM:0.10g/L; 细菌内毒素:2.866 Eu/ml。,病例1,诊断:1.多发性骨髓瘤 IgA K型(ISS III期) 2.化疗后骨髓抑制 3.肺部感染 4.凝血功能障碍,治疗:哌拉西林他唑巴坦抗感染 输注红细胞悬液2u,新鲜冰冻血浆480ml。,复查凝血功能:PT 20
4、.6秒,APTT48.3秒。 牙龈渗血停止。,病例1,病例2,李某某,女,88岁 因“皮肤瘀斑2天,呕血、血尿1天”入院。 1天前因“呕吐咖啡样胃内容物”送至台州市中西医结合医院,考虑“上消化道大出血”予“奥美拉唑针,奥曲肽针,血凝酶针”治疗后症状好转,为进一步诊治送至我院急诊科。 查体:四肢散在瘀斑瘀点,房颤心律。 急诊凝血功能:PT 41.7秒,INR 3.39。 既往:“房颤”病史2年余,2015.3.17开始口服“华法林1.25mg bid”口服至今,未监测凝血功能。,病例2,诊断:1.凝血功能障碍 2.上消化道出血 3.心房颤动,治疗:补液、抑酸、止血; 维生素K1 20mg,输注冷
5、沉淀 5u,复查:PT 27.3秒,INR 2.24,APTT 46.8秒,FIB 4.32g/L,D-Dimer 1.81mg/L;,病例2,病例3,童某某,男,68岁。 “痰中带血3天”入院。 3天前在家中出现痰中带血丝,10余次/天,量不多,能自止,无牙龈渗血、鼻衄,无黑便、肉眼血尿,无皮肤瘀斑瘀点。 1天前,我院门诊,血常规: WBC 6.3109/L,HGB 122g/L,PLT 59109/L;凝血功能:PT 18.6秒,APTT 45.3秒,FIB 0.61g/L,D-Dimer20mg/L。 1月前因“脑梗死(左侧丘脑、左侧枕叶)脑出血(左侧额叶)”我院神经内科治疗,现服用“瑞
6、舒伐他汀钙”、“奥拉西坦”改善症状。 既往:阵发性房颤、房扑,冠心病、痛风。 查体:右侧臀部、右侧大腿可见散在红色斑片状皮疹,余无明显阳性体征。,病例3,诊断:1.DIC 2.脑梗死(左侧丘脑、左侧枕叶)脑出血(左侧额叶) 3.冠心病 阵发性房颤、房扑,治疗:3月13至3月17日冷沉淀45U,3月18日复查凝血功能:PT 16.9秒,APTT 37.5秒,FIB 0.88g/L,D-Dimer20.0mg/L。,病例3,DIC原因?,病例3,肿瘤标志物:TPSA 473.16ng/ml;FPSA 30.0ng/ml。 2015.3.16泌尿系B超:膀胱结石,前列腺增大多发小结石; 2015.3
7、.18骨ECT:肿瘤广泛骨转移;2015.3.18前列腺MRI:前列腺增生伴多发结节形成,部分结节恶变;骨盆骨质多发异常信号,不除外转移可能。,3月16日起:LMWH 0.4ml q12h ih 3月18日起:比卡鲁胺片50mg qd 亮丙瑞林针3.75mg ih 唑来膦酸针,病例3,3月19日复查凝血功能:PT 12.3秒,APTT 31.2秒,Fib 5.47g/L,D-Dimer 1.2mg/L。,3.16 LMWH,比卡鲁胺片 亮丙瑞林针 唑来膦酸针,病例4,陈某某,男,90岁 因“发热、咳嗽咳痰3天”入住温岭市第四人民医院。 诊断为:肺炎 治疗:先后予头孢呋辛、头孢哌酮/舒巴坦针治疗
8、约2周。,入院2周后查房时发现全身皮肤多发大片瘀斑。 急查血常规:血三系无明显异常;凝血功能常规:PT 36.2秒,APTT 60.1秒,FIB 2.82g/L,D-Dimer 1.4mg/L。,病例4,患者特点:1.长期应用广谱抗生素头孢哌酮/舒巴坦钠 2.长期卧床,生活不能自理,进食不足,诊断:凝血功能障碍(药物相关性),治疗:1.停用舒普深 2.维生素K1 20mg 静滴1次。,复查凝血功能: PT 14.1秒,APTT 38.0秒,FIB 2.82g/L,D-Dimer 1.4mg/L 。,病例4,所有头孢菌素类药物,抑制肠道菌群,减少维生素K吸收 头孢哌酮、拉氧头孢、头孢孟多、头孢美
9、唑、头孢米诺、头孢曲松等可干扰维生素K循环、阻抑凝血因子生成。,病例5,应某某,男,43岁。 因“右腿外伤20余天,全身瘀点、瘀斑10天”入院。 入院前1天外院血常规: WBC 32.1109/L,HGB 97g/L,PLT 20109/L;凝血功能:PT 19.9秒,TT 25.0秒,FIB 0.4g/L,D-Dimer20mg/L。 既往:脂肪肝、左肾结石。 查体:轻度贫血貌,四肢及躯干可见散在瘀斑,大者约2.03.0cm大小,不高出皮面,压之不褪色。 初步考虑:1.急性白血病 2.DIC 3.脂肪肝 4.左肾结石,病例5,入院后第2天:行骨髓穿刺,口头报告急性白血病,M3不排除。,开始行
10、ATRA 30mg/d联合ATO 10mg qd诱导治疗,化疗期间白细胞升高,予IDA10mg qod化疗。,开始行ATRA 30mg/d联合ATO 10mg qd诱导治疗,化疗期间白细胞升高,予IDA10mg qod化疗。,5.31日至6月12日期间:输注冷沉淀70U,FFP 3570ml,血小板30U。 6.13凝血功能常规: PT 11.9秒,APTT 30.0秒,FIB 2.46g/L,D-Dimer 10.06mg/L,病例5,病例5,小结,PT/APTT延长 1.合成不足:先天缺乏(eg:血友病) 后天(eg:药物,严重肝病) 2.消耗过多:DIC 3.功能抑制:狼疮抗凝物、凝血因子抑制物 PT/APTT缩短 高凝状态,谢 谢!,