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1、骨伤科近年来不良事件分析 及对策,骨伤二病区 晁 静,概 述,一、护理不良事件 是指在护理过程中发生的、不在计划中、未预计到的或通常不希望发生的意外事件。凡在住院期间发生的跌倒坠床、静脉输液意外、输血意外、走失、自杀、误吸窒息、烫伤、意外脱管、意外拔管、分娩意外、意外针刺伤、约束具使用问题、转运过程问题以及其他与病人安全相关的，非正常的护理意外事件，均属于护理不良事件。,给药错误：,案例（一）： 责任护士*发16床姚耀辉与6床宁志忠中药相互发错，主班与小夜班护士交接班时发现，及时更正，两名患者均未服药，未造成不良反应。 原因分析： 1、护士责任心不强； 2、未严格执行三查七对制度。,案例（二）
2、：,护士将患者甲的口服药甲钴胺片0.5g 发给患者乙，五分钟后发现给药错误，但病人已服下，经过2小时观察，未对病人造成不良后果。 原因分析： 1、护士未严格执行给药制度； 2、护士责任心不强；,案例（三）：,护士*将14-34患者口服药伤科接骨片取回后交给实习生，交代让其发药，实习学生将33床药物发给同病房36床患者家属，第二日发现差错，立即更正，未对病人造成不良后果。 原因分析： 1、护士缺乏责任心； 2、对实习生管理不规范； 3、未认真执行查对制度、给药制度；,护士*输液治疗时将1-1药液输给1-2患者，两患者所输药物一样，均是0.9%NS+灯盏细辛注射液，未对患者造成不良反应。 原因分析
3、： 1、护士责任心不强； 2、未严格执行查对制度、给药制度；,案例（四）：,案例（五）：,患者*睡眠差，长期医嘱给予阿普唑仑片0.4mg、一日三次口服，主班护士未按要求发药，将阿普唑仑片10片，一次性发给病人，次日晨08：00大夜班护士发药时发现，及时收回，按顿发给病人，未对病人造成不良后果。 原因分析： 1、护士责任心不强； 2、未严格执行查对制度、给药制度；,案例（六）,主班护士*在执行长期医嘱时，未将患者*的5%GS250ml+丹参粉针0.8一组液体转抄，次日晨主班护士核对医嘱时发现，及时给病人输上，未造成不良后果。 原因分析： 1、护士责任心不强； 2、未严格执行查对制度制度；,案例（
4、七）,护士甲在给患者*发口服药时，错将美托洛尔25mg、依那普利5mg（一片），发成依那普利10mg （两片），2分钟后护士乙发现，及时阻止病人，并给予调换，未对病人造成不良后果。 原因分析： 1、护士未严格执行查对、给药制度； 2、护士责任心不强；,案例（八）,患者郭根英，女，77岁，诊断：右内踝骨折； 患者于2014.3.30入院，遵医嘱测随机血糖 7.2mmol/L,医嘱给予5%GS250ml+vit c 2.0ml, 5%GS250ml+灯盏细辛40ml，4月5号-8号测血糖值仍高，责任护士及值班护士只告知医生血糖值，未提出医嘱问题。 原因分析： 1、未严格执行查对制度、给药制度； 2
5、、护士责任心不强；,案例（九） *患者输0.9%NS+头孢唑啉钠3.0，其中头孢唑啉钠摆放5支，青霉素钠1支。次日晨责任护士加药时发现错误，并立即更正，未对病人造成不良后果。 原因分析： 1、护士未严格执行查对制度、给药制度； 2、护士责任心不强；,案例（十）,患者*拟于2014.4.1日手术，主班护士执行医嘱时，发现临时医嘱已下，但无手术通知单，告知医生后未再次核对医嘱，手术通知单未送及手术室，致次日晨发现手术室未来接病人，与手术室沟通后，手术延迟30分钟。 原因分析： 1、护士未严格执行三查七对制度； 2、护士责任心不强；,案例（十一）,患者*于2013.6.6日晨手术，术前医嘱备去白悬浮
6、红细胞2U、血浆200ml.下夜班护士晨起未给病人抽血标本，至10：00手术室打电话配血时，发现血标本未抽，立即联系手术室及化验室，将血标本送往血库，未影响病人术中输血。 原因分析： 1、护士未严格执行三查七对制度； 2、护士责任心不强；,意外事件：,案例（十二） 患儿王艺昊6 岁，于下午18：00下地活动不慎摔倒，值班护士及时赶到，查看患儿未诉不适，无皮肤擦伤。21：30患儿诉：左上肢疼痛，告知医生拍片后给予石膏外固定。 原因分析： 1、护士入院宣教不到位； 2、护士责任心不强；,意外事件：,案例（十三） 患者*入院时测体温37.5度，责任护士就把体温计放在病人跟前，随后十几天测体温均在36
7、.8-37.8度之间。医生给予查血常规，中性较高73.31，隔天复查正常，病人自诉：基础体温高。病人出院时用临床患者体温计测36.7度，再用原体温计测37.6，结果发现是体温计有问题。 原因分析： 1、护士未严格执行分级护理制度； 2、护士责任心不强；,案例（十四）,2013.3.12日10:30左右，患者*在床上行千秋拉手锻炼时，病床上的连接杆掉下来，落在病人胸部，经检查未对病人造成不良后果。 原因分析： 1、护士入院宣教不到位； 2、护士责任心不强；,案例（十五）,护士*值夜班时，因家属使用大便器不当，致使病人左臀部皮肤擦伤，面积约1x2cm. 原因分析： 1、护士入院宣教不到位； 2、护
8、士责任心不强；,案例（十六）,2008.5. 15患者*于11:30下手术，主班护士接患者时，未发现术区引流管负压球未盖，16:00主班下班时仍未发现，小夜班也未发现，至到大夜班接班时才发现，并立即报告医生。 原因分析： 1、护士未严格执行交接班制度； 2、护士责任心不强；,案例（十七）,患者*于2008.8.9. 12：30在全麻下行“左股骨粗隆间骨折切复内固定术”，术后应用止疼泵，8月10日1：00患者感到术区疼痛，去找值班护士未找到，直至06:00麻醉师随访时才发现止疼泵是关闭状态。立即给病人打开，使疼痛缓解。 原因分析： 1、护士未严格执行分级护理制度； 2、护士责任心不强；,案例（十
9、八）,患者*11月2日，长期医嘱下中药离子导入一日二次，11月4日10：00护士查对医嘱时发现未转抄该医嘱至特殊治疗本，致病人2日未做中药离子导入，主班发现后立即给予此项治疗，未对病人造成不良后果。 原因分析： 1、护士未严格执行查对制度； 2、护士责任心不强；,案例（十九）,护士*在执行长期医嘱时，未将患者*长期医嘱“红外线照射bid”转抄致治疗本，至到大夜班护士查对医嘱时发现，立即给予补救，未对病人造成不良后果。 原因分析： 1、护士未严格执行三查七对制度； 2、护士责任心不强；,案例（二十）,2009.9.19 7：40护士在查对当天液体时，发现患者*所输液体中，NS100ml+头孢呋辛
10、钠1.5g这组液体于9月18日皮试阳性药物，长期医嘱已停止使用，但电子医嘱未停止，18日主班护士查对医嘱时未发现，仍执行取药、摆药，幸发现及时，未造成不良后果。 原因分析： 1、护士未严格执行查对制度； 2、护士责任心不强；,案例（二一）,患者*于1.23日在静滴5%G250血塞通0.4g时，出现面部发红，全身发热症状，医生查看后，立即停用此药。但主班护士只在医嘱单上签字，未核对电子医嘱，致病人1.24日再次输入此药，未造成不良后果。 原因分析： 1、护士未严格执行给药、查对制度； 2、护士责任心不强；,案例（二二）,2011.7.8日主班护士*在执行中药汤剂医嘱时，因病人第二天需手术不能服用
11、活血化瘀药物，中药被推至7.10日开始服用，但该护士未向下一班交班，至病人未服用中药，直到7.12日核对医嘱时发现。 原因分析： 1、护士未严格执行查对、交接班制度； 2、护士责任心不强；,案例（二三）,2011.11.2日主班护士在核对医嘱时，未认真核对书写医嘱与电子医嘱，致患者* 5%250ml+丹参酮40mg,无医嘱执行四日，到11.6日主班核对医嘱时发现，未对病人造成不良后果。 原因分析： 1、护士未严格执行查对制度； 2、护士责任心不强；,案例（二四）,2012.2.23日09:00主班护士*在接到手术室通知为患者*配血时，未认真核对手术通知单，将14:00手术的患者配血，使患者还未
12、手术血已配好。 原因分析： 1、护士未严格执行查对制度； 2、护士责任心不强；,案例（二五）,2011.1.15日，主班护士未将已过期的三个无菌包（口护包、尿护包、膝关节包）送往供应室消毒，直到下午检查消毒隔离时才发现，立即送往消毒，未对病人造成不良后果。 原因分析： 1、护士未严格执行查对制度； 2、护士责任心不强；,案例（二六）,2013.6.21日夜班护士*为患者*抽血化验“c反应蛋白”时，误将血液注入黑色试管，化验室人员收取血标本时发现，立即与患者沟通，重新抽取血标本，未对病人造成不良后果。 原因分析： 1、护士未严格执行查对制度； 2、护士责任心不强；,案例（二七）,2010.10.20日07:00，夜班护士在为患者*抽血标本时，未认真核对，使患者血沉标本未化验，与患者沟通后，次日晨重新为病人抽血化验，致使医生未及时看到化验结果。 原因分析： 1、护士未严格执行查对制度； 2、护士责任心不强；,小结：,护理工作环环相扣！ 护理安全人人有责！ 任何阶段、任何护理人员都是关键！ 任何不良事件都是可以预防的！,谢 谢 大 家！,
