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1、胰腺移植 (transplantation of pancreas),主讲人：吕文文,目录,一、概况 二、适应症 三、术前治疗 四、供胰植入术 五、术式的选择 六、术后处理 七、免疫抑制用药方案 八、并发症,一 胰腺移植概况,背景 1966年12月7日，美国明尼苏达州立大学的Kelly和Lillehei完成临床上首例胰腺移植。 据国际胰腺移植登记中心(IPTR)的资料显示，全球施行胰腺移植总数已达23000余例，我国自1982年开展首例胰腺移植的SPK以来，至今国内已有20多个单位施行SPK，移植病例达200余例。 我国同济医院自2000年1月至2005年1月所行的SPK，移植病人及移植物1年
2、存活率已经超过95。,一 胰腺移植概况,目的 胰腺移植是在有血管的器官移植中，唯一不用来挽救生命，而是起着稳定或防止因型糖尿病并发症破坏靶器官作用的一种治疗方法。 分类 按是否合并肾移植，可分为SPK，PAK，PTA三种类型。,一 胰腺移植概况,胰肾联合移植 （simultaneous pancreas-kidney transplantation，SPK） SPK是采用最广泛的术式，移植胰存活率高于其它两种术式。全世界迄今为止已实施的胰腺移植中约90采用该术式。 优点 能阻止移植肾糖尿病肾病的复发，适用于患尿毒症或者是终末期前肾病 (肌酐清除率CCr50 mlmin)的糖尿病患者； 同时纠正
3、了糖代谢紊乱和尿毒症； 胰肾取自同一供体，抗原单一； 只需一次手术和一次大剂量免疫抑制剂治疗； 移植胰的早期排斥反应可通过移植肾来监测； 胰肾免疫保护作用和移植成功率高。,二 适应证,I型糖尿病患者具有下列情况 (1)存在明确的糖尿病并发症(如：肾功能损害、外周血管病变、视网膜病变、神经系统病变等)； (2)糖尿病高度不稳定，胰岛素难以控制血糖或反复出现低血糖伴意识障碍、严重酮症酸中毒等； (3)难于脱敏的胰岛素过敏或出现抗皮下注射胰岛素状态。,二 适应证,存在明确的糖尿病并发症或药物难于控制血糖的II型糖尿病患者，但需相当谨慎。 各种原因(如慢性胰腺炎、胰腺肿瘤、胰腺损伤等)导致行全胰切除术
4、后。目前因糖尿病而接受胰腺移植占所有受体的98以上，只有不到2的受体因其它原因而接受胰腺移植。,三 术前治疗,透析治疗：糖尿病并发或伴有终末期肾病，若出现明显水钠潴留和高钾血症等，应开始或加强透析治疗，消除水肿。 控制血糖：糖尿病饮食，胰岛素的需要量应个体化，根据血糖值进一步调整胰岛素用量，血糖控制的目标值是空腹血糖7.8mmol/L(140mg/dl)，餐后血糖11.2mmol/L(200mg/dl)以下。 控制血压，改善心功能。 改善贫血状况。 改善全身状况（体温，脉搏，呼吸，血压，意识状态）。,四 供胰植入术,麻醉：可采用连续硬脊膜外麻醉或气管内插管全麻。 体位：平卧位。 一般移植胰静脉
5、血汇入体循环术式采用右下腹部腹直肌旁切口或下腹部正中切口，移植胰静脉汇入肝门静脉术式采用中腹部正中切口。 进入右下腹腔，胰腺植入腹腔内，胰液膀胱引流术式，可进入髂窝部腹膜外间隙植入胰腺。 术中采取相应措施避免供胰的复温。 供胰动脉重建 ：供胰肠系膜上动脉和腹主动脉（或脾动脉）的Carrel片”Y”形髂血管与受者髂总动脉或髂外动脉行端-侧吻合。,四 供胰植入术,供胰静脉重建有两种情况: 1、移植胰静脉汇入体循环术式：供胰肝门静脉（胰节段移植用脾静脉）与受者髂外静脉或髂总静脉行端-侧吻合。 2、移植胰静脉汇入肝门静脉术式：供胰肝门静脉（胰节段移植用脾静脉）与受者肠系膜上静脉行端-侧吻合。 移植胰外
6、分泌处理方式： 目前最常用的方式为胰液肠引流术式（约80%以上），其次为膀胱引流术式。 3、胰液肠引流：全胰十二指肠与受者空肠吻合。 4、胰液膀胱引流：全胰十二指肠与受者膀胱吻合。 放置引流管：关腹前，胰周放置多根引流管。（为什么要放引流管？）,五 术式的选择,移植胰的血管重建（内分泌的引流方式）； 移植胰的外分泌处理。,五 术式的选择,内分泌引流 1、体循环引流(systemic venous drainage，SV)。 优点：sv的技术简单，操作容易，所以早期多采用SV，使胰岛素直接回流入体循环。 缺点：未经肝脏代谢，但常导致高胰岛素血症和脂质代谢紊乱、高胆固醇血症，并可造成动脉硬化。 2
7、、门静脉引流(portal venous drainage，PV) 。采用脾静脉或肠系膜上静脉引流。 优点：这种引流方式使体静脉胰岛素水平正常，避免了肝脏胰岛素抵抗并导致血清脂蛋白增多，可阻止I型糖尿病特征性的动脉粥样硬化，并将最终延长胰腺移植患者的生存期。由此推断相对于SV而言，PV在胰腺移植中不仅更合乎生理结构需要，而且在移植免疫方面更具有优势。,五 术式的选择,五 术式的选择,五 术式的选择,外分泌引流 1、膀胱引流法（BD） 优点：BD能较好地监测胰腺排斥反应敏感标志物尿淀粉 酶。膀胱镜可活组织检查十二指肠黏膜及胰腺移植物，检测诊断早期移植胰腺排斥反应。并能降低移植后近期感染及吻合口渗
8、漏风险。使移植胰腺1年存活率明显提高。 缺点：胰液经尿道排出术后极易引起远期并发症如慢性代谢性酸中毒、脱水血尿，慢性尿道感染、尿道炎、尿道狭窄。返流性移植物急性胰腺炎，出血性膀胱炎等，其中尿道并发症发生率高达79%。 2、肠道引流法（ED） 缺点：ED操作相对较复杂，手术失败率较BD术式高。术后易发生肠漏、胰漏、严重腹腔感染等近期并发症。 优点：然而ED术式更符合消化生理，不引起代谢性酸中毒。ED常应用于SPK、胰肾联合移植时，可利用超声引导下经皮穿刺肾活检技术和血肌酐监测排斥反应几乎无远期并发症。 结果：新型免疫抑制剂的应用使排斥反应发生率减少，另外，由于吻合器的使用和外科技术的改进使肠瘘等
9、并发症明显减少， ED不存在膀胱内引流术式的尿路并发症与代谢问题，因此得以广泛认可和采用。,六 术后处理,术后一般处理 1 血压监测与处理。 2 维持水，电解质平衡。 3 血糖监测（观察移植胰内分泌功能的重要指标）。 4 体温检测（与感染，排斥反应密切相关）。 5 淀粉酶的监测与胰液外分泌抑制药应用。 淀粉酶是监测移植胰外分泌功能的主要指标，可根据血淀粉酶，尿淀粉酶，胰周引流液淀粉酶水平综合判断移植胰功能。 术后可选择应用经脉注射生长抑素或皮下注射奥曲肽7-14d。,六 术后处理,6 凝血功能的监测和抗凝治疗 预防血栓的形成，可应用肝素，低分子右旋糖酐，阿司匹林等综合抗凝措施，从小剂量开始并根
10、据凝血指标的变化及时调整用药剂量。 7 预防感染 预防性应用广谱抗生素和抗厌氧菌药物3-5d。 8 引流管处理 9 其他临床观察 术后可能发生消化道出现血，腹腔内出血，吻合口漏，代谢性酸中毒，精神症状等，应密切观察。,七 免疫抑制用药方案,同种胰腺移植或胰肾联合移植术后，使用免疫抑制药达到预防排斥反应发生的目的。 目前已有多种免疫抑制药供临床使用，而且新的药物和措施不断推陈出新，可以选择不同的药物制定不同的免疫抑制方案，但需要遵循免疫抑制药使用的基本原则,七 免疫抑制用药方案,免疫抑制用药原则 免疫抑制药的基本用药原则是在有效预防排斥反应的前提下，尽量减少毒副作用。 1、一般采用免疫抑制药联合
11、用药方法，利用免疫抑制药之间的协同作用，增强药物的免疫抑制效果，同时减少各种药物的剂量，降低其毒副作用。 2、遵循个体化的用药原则，制定个体化用药方案，即根据不同的个体，或同一个体不同时段以及个体对药物的顺应性和毒副作用，调整用药种类和剂量。 3、由于存在个体内和个体间的药动学差异，某些药物（如环孢素A，他克莫司）需要检测血药浓度及时调整免疫抑制药的用量。 4、避免过度使用免疫抑制药，以减少免疫功能降低导致的感染，肿瘤。 5、胰腺移植术后早期易发生排斥反应，免疫抑制药药效较强。维持期应酌情减量。,七 免疫抑制用药方案,免疫抑制的联合用药 目前一般采用环孢素A （CsA）或他克莫司（TAC）为代
12、表的钙调磷酸酶抑制剂作为基础免疫抑制药，加用抗增殖类药物如吗替麦考酚酯（MMF）或硫唑嘌呤，同时辅助糖皮质类固醇激素，三类药物联合应用，以及各种抗体诱导剂。 常用的三联免疫抑制药方案： （1）CsA，MMF或硫唑嘌呤或西罗莫司，激素。 （2）TAC，MMF或硫唑嘌呤或西罗莫司，激素。,七 免疫抑制用药方案,抗体诱导治疗 抗体诱导是指术前和（或）术后2周内使用各种抗淋巴细胞生物制剂。 对于可能存在高危和高致敏因素，如群体反应性抗体（Penel reactive antibody, PRA）水平过高，再次移植，以及移植物功能恢复延迟者，建议使用抗体诱导治疗。,七 免疫抑制用药方案,关于排斥反应和免
13、疫抑制 1、胰腺移植术后的免疫抑制治疗可分为免疫诱导治疗和免疫抑制治疗。 2、移植免疫学研究已经证实急性排斥反应的关键为细胞免疫，其核心环节为T淋巴细胞被激活、增殖，产生细胞毒效应，首次多发生在移植术后414 d。 3、其中大量的细胞因子在移植免疫反应中发挥重要作用，其对免疫反应的调节有两种不同的结果。由Thl细胞分泌的细胞因子主要促进免疫反应的发生，即上调免疫排斥反应，使移植物向排斥方向发展；Th2细胞分泌的细胞因子主要参与介导移植耐受，即下调免疫排斥反应，使移植物向耐受方向发展。,八 并发症,（1）腹腔内出血 （2）移植胰血栓形成 （3）移植胰胰腺炎 （4）胰漏与胰瘘 （5）代谢性酸中毒 （6）淋巴漏,八 并发症,血栓形成，是胰腺移植的严重并发症，而且常需行急诊移植胰切除其发生率在1020 研究发现胰腺移植术后血栓形成主要与胰腺低压供血和局部高凝状态有关。 预防方法主要有选择损伤小的灌注液、缩短冷缺血时间、预防性使用肝素等抗凝药物、术后卧床休息、完善切取移植技术，其中预防性使用抗凝药物是预防血栓形成的关键。,谢 谢,
