《迷走神经刺激术(vns)在难治性癫痫中的应用-全国功能神经外科学术会议》由会员分享，可在线阅读，更多相关《迷走神经刺激术(vns)在难治性癫痫中的应用-全国功能神经外科学术会议（57页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、迷走神经刺激术（VNS） 在难治性全身性癫痫中的应用 附:21例病例报道 上海交通大学医学院附属仁济医院 神经外科癫痫外科诊疗中心 徐纪文 VNS研究历史 1938 年 ,Bailey等发现刺激猫的迷走神经能 引起脑电图发生改变。 1967 年 ,Stoica 等发现迷走神经刺激可以 明显降低士的宁所致皮层癫痫灶的棘波发放。 1985 年 ,Zabarra 提出刺激迷走神经能减少 或终止癫痫发作的假说。 1987 年 ,Amelio 等观察到脑部的迷走神经 投射区域存在大量的- 氨基丁酸( GABA) , 进一步为迷走神经刺激治疗癫痫提供了理论 依据。 上海交通大学医学院附属仁济医院2 VNS
2、临床应用 1988年VNS首次用于治疗难治性部分性 癫痫 欧洲（1994年）和北美地区（1997年） 先后批准VNS作为癫痫的治疗方法之一 1999年美国神经病学会将VNS有效性及 安全性证据作为级临床证据 截止2010年 ，全球VNS治疗患者数估计 60,000例 上海交通大学医学院附属仁济医院3 VNS临床定位 VNS 作用机制不同于传统药物治疗和切 除手术 VNS是一种成熟的神经调控手段 VNS是治疗癫痫的辅助手段 上海交通大学医学院附属仁济医院4 作用机制 VNS调节痉挛的确切机制尚不清楚： 1. 随着刺激的持续，伴随着发作频率的减少，流向双侧 丘脑的血 液量增加 (Henry et
3、al., 1998, 1999) 2. VNS的抗惊厥作用可能是由去甲肾上腺素释放造成 (McLachlan, 1993; Krahl et al., 1998) 3.影响网状激活系统 (McLachlan, 1993) 4.增加海马和大脑皮层的NGF和FGF的表达，减少海马NGF mRNA的量 (Zhang JL,2008) 上海交通大学医学院附属仁济医院5 VNS传导通路 迷走神经传入纤维通过孤束 核和上行网状系统所形成的 广泛分布是VNS治疗作用的 基础 颈部迷走神经由内脏传入纤 维(80 %)和内脏传出纤维(20 %)组成 传入纤维由脑干孤束核和网 状结构核团中继 ,再直接或间 接地投
4、射到前脑底部、 下丘 脑、 丘脑中缝核、 杏仁核、 脑岛皮层等部位 上海交通大学医学院附属仁济医院6 VNS构造 1.脉冲发射器 2.弹性细导线 3.双极性电极 4.磁条 7 手术示意图 上海交通大学医学院附属仁济医院8 上海交通大学医学院附属仁济医院9 对象和方法 男12例，女9例；平均年龄15.2岁(2-36岁) 平均发病年龄：6.7岁( 0.5-32)，病程： 7.6 年( 2-26) 症状性全身性癫痫12例，特发性全身性癫 痫9例 上海交通大学医学院附属仁济医院10 对象和方法 术后2-3周正常开机，初始参数：输出电 流0.25mA，脉宽500s，频率30HZ， 刺激时间30 S，休息
5、时间5 min 以0.25mA逐次递增，最少调整周期2周， 频率30HZ，脉宽250-500s，休息时间 3-5 min。综合其他参数调控到达满意疗 效 每3个月随访一次 术前1月情况作为对比基线 上海交通大学医学院附属仁济医院11 本组结果 发作类型：17例有强直阵挛发作，复杂 部分性发作10例，失神发作5例，强直发 作3例，癫痫持续状态2例，跌倒发作1例。 MRI：2例病毒性脑炎患者有双侧MR改 变，1例外伤患者有单侧病变。其余无明 显致痫灶，无海马异常。 EEG：21例均为全身性癫痫，其中14例 为全导联异常。 上海交通大学医学院附属仁济医院12 病人一般情况 编号编号性别性别年龄年龄病
6、程病程病因病因发作类型发作类型 1男21.5外伤GTC,CPS 2男109特发性AB,GTC 3男65.5 外伤GTC 4女182.5 病毒性脑炎SE,CPS 5男3226外伤SE,GTC 6女43特发性CPS,GTC 7男1613病毒性脑炎AB,GTC,CPS 8女96病毒性脑炎AB,TS,跌倒 9男62RasmussenSPS,GTC 10女257病毒性脑炎CPS,GTC 11男364病毒性脑炎CPS,GTC 12男1716特发性CPS,GTC 13女22特发性TS 14女2618特发性CPS,GTC 15女199特发性CPS,GTC 16男32缺氧GTC 17男259特发性GTC 18男
7、82特发性GTC,TC 19女87结节性硬化GTC,AB 20男43缺氧/左顶软化/颅骨缺损TS,AB 21女179特发性GTC 13 上海交通大学医学院附属仁济医院14 发作频率变化 发作频率平均减少68.0% 16例(76.2%)患者获得发作频率减少50% 12例(57.1%)获得发作频率减少 75% 6例(28.6%)获得发作停止 5例(23.8%)减少50% 与其他文献对比，本组疗效高于其他组。 可能与本组病人选择相关 上海交通大学医学院附属仁济医院15 发作频率变化 上海交通大学医学院附属仁济医院16 发作频率变化 上海交通大学医学院附属仁济医院17 级别定义例数比例 级级发作频率减
8、少发作频率减少80%80%以上以上111152.4% 52.4%52.4%52.4% A发作的严重程度改善 9 42.9% B发作的严重程度未改善 2 9.5% 级级发作频率减少发作频率减少50%-79%50%-79%5 523.8% 23.8%23.8%23.8% A发作的严重程度改善 3 14.3% B发作的严重程度未改善 2 9.5% 级级发作频率减少发作频率减少50%50%50%50%5 523.8% 23.8%23.8%23.8% A发作的严重程度改善 2 9.5% B发作的严重程度未改善 3 14.3% 级级仅在应用磁铁时受益仅在应用磁铁时受益0 00 0 0 0 级级没有改善没有
9、改善0 00 0 McHugh分级评价标准及结果 18 与其他结果对比 研究人员研究人员 随访时间随访时间 月月 病例量病例量50%50%50%50%75%75%75%75%100%100%100%100% 本组本组3- 433- 433- 433- 432121212176.276.276.276.257.157.157.157.128.628.628.628.6 Arun PA (2004) 24382262.243.78.3 Amre S （2008） 182654313.8 Sandra L(2003) 34074424.54 You SJ （2007） -2853.632.1- 上海
10、交通大学医学院附属仁济医院19 VNS治疗全身性癫痫的主要文献报道 作者作者病例数量病例数量类型类型发作频率减少发作频率减少随访时间随访时间 Labar D et al. 19985SGE41.0%9月 Ng M et al. 2004 14IGE57.1%平均16.5月 13SGE46.1%平均27.5月 Holmes MD et al. 2004 16未说明43.3%12-21月 Kostov H et al. 2007 12IGE61.0%23月 注：IGE：特发性全身性癫痫；SGE：症状性全身性癫痫 20 磁铁作用 磁铁启动临时刺激可以中止发作或减轻发 作的严重程度 磁铁刺激电流强度高
11、于循环刺激0.25mA 本组中7例患者使用磁铁后发作得到改善 上海交通大学医学院附属仁济医院21 发作其他方面 发作严重程度：如发作持续时间，呕吐， 大小便失禁等 有发作的15名患者中，有8例(53.3%)发作严重程 度减低 发作后恢复：如发作后睡眠时间，清醒后 头痛等。 有10例（66.7%）患者得到改善 上海交通大学医学院附属仁济医院22 生活质量改善 上海交通大学医学院附属仁济医院23 发作频率与刺激时间关系 通常认为VNS的疗效与时间相关，随着刺 激实际时间的延长，效果增加 在开机后至少3月，方能初步评价VNS疗效 本组中发作频率减少随着时间延长而增 加，与其他研究相近 上海交通大学医
12、学院附属仁济医院24 发作频率与刺激时间关系 7例超过12月患者发作情况 25 407例VNS患者 3月及12月时发作频率减 少比较： 12月疗效优于3月 Helmers SL, (2003) Observations on the use of vagus nerve stimulation earlier in the course of pharmacoresistant epilepsy: patients with seizures for six years or less. Neurologist 9:160164 上海交通大学医学院附属仁济医院26 疗效与刺激周期的关系 目前关
13、于刺激周期： 1.普通周期：30s/5min，绝大部分病人采用 2.快速周期：30s/3min，少数病人采用 3.高速周期：7s/18s，国外少数文献报道，可 能使咳嗽等不良反应增加 上海交通大学医学院附属仁济医院27 疗效与刺激周期的关系 本组中4例因疗效不佳，采用快速周期 上海交通大学医学院附属仁济医院28 疗效与刺激周期的关系 国外文献报道7例患者普通周期无效者采用高速周期，1例有效1 对普通及高速刺激脑电图进行观察，发现两者对颅内痫样放电 减少无差异，同时有20%几率增加痫样放电2 推荐普通周期治疗，部分无效患者可采用快速周期 高速周期治疗证据不足 1.Shahwan A, Baile
14、y C, Maxiner W, Harvey S. Vagus Nerve Stimulation for refractory epilepsy in children: More to VNS than seizure frequency reduction. Epilepsia. 2008. pp. 19 2.Santiago-Rodriguez E, Alonso-Vanegas M, Cardenas-Morales L, Harmony T, Bernardino M, Fernandez-Bouzas A. Effects of two different cycles of v
15、agus nerve stimulation on interictal epileptiform discharges. Seizure. 2006;15:615-20 上海交通大学医学院附属仁济医院29 疗效与刺激电流的关系 目前世界范围无明确刺激参数标准 通常输出电流1.0-1.75mA 人体最大耐受电流3.5mA 国外研究发现，电流与疗效无明确联系， 增大电流时有副作用增加 上海交通大学医学院附属仁济医院30 疗效与刺激电流的关系 高电流是否更有效？ 多名患者在电流增加后出现发作增多 1.患者主观不适？ 2.疾病本身波动？ 3.需要长期观察 上海交通大学医学院附属仁济医院31 疗效与刺
16、激电流的关系 高电流是否更有效？ 3例在电流0.25mA即发作停止 本组中6例无发作病人电流均0.75mA 平均电流0.63mA 上海交通大学医学院附属仁济医院32 疗效与刺激参数的关系 我们认为： 电流在发作频率减少方面无决定性作用 电流增加时，副作用增加 0.75mA0.75mA0.75mA0.75mA也是有效刺激电流也是有效刺激电流 国人对电流反应性可能高于国外 上海交通大学医学院附属仁济医院33 疗效与病程关系 早期手术:指病程较少时行VNS术，暂无明 确时间界限，国外把病程定为5-6年 通常认为早期手术可以获得较好的手术效 果，使发作频率、生活质量等改进明显 上海交通大学医学院附属仁济医院34 疗效与病程关系 病程5年为早期组（n=9） 发作频率平均减少73.0% 病程5年为晚期组（n=12） 发作频率平均减少65.0% 早期手术值得推荐 上海交通大学医学院附属仁济医院35 (J ben ,2002)开机后
