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1、,V-P 分流术,山西省汾阳医院 神经外科,脑积水诊治 -专家共识 -手术认识,L-P分流术,V-P L-V,呼沦贝尔大草原-根河,脑积水是常见病, 多发病，医师都会诊断与治疗。 脑积水往往是其它神经系统疾病严重并发症后果。 脑积水易学 、易懂、易掌握的手术技术。 它又是不容易诊断，很难做好的手术技术； 它术后并发症多、无效也不少、死亡率也高。 -共同来学习脑积水； -专家共识及手术认识。,脑积水发病机制 ? 1)肿瘤、出血、细菌性脑膜炎-CSF梗阻。 2)脑组织移位及CSF动力学改变-大骨瓣减压。 3)蛛网膜下腔粘连、蛛网膜颗粒纤维化形成-再吸收障碍。 4)蛛网膜撕裂、过渡脱水-脑外积水（硬
2、膜下积液）。,脑积水诊断分型 脑积水岀现不同分类: ( 1)根据颅内压增高分： 高压性脑积水 正压性脑积水 (2) 根据脑脊液循环分： 梗阻性脑积水 非梗阻性脑积水（交通性） (3)根据临床发病时间长短分： 急性脑积水（一周内） 亚急性脑积水（一月内） 慢性脑积水（一月以上） (4)根据部位分: 脑室内积水 脑室外积水 (5)病理生理 分类 高压性、正压性、脑萎缩性脑积水,(6)还有其他分类名称.,脑积水诊断标准,1.临床症状和体征 A.头颅及前囟增大(婴幼儿) B.脑组织受压引起进行性脑功能障碍表现:智能减退.步行障碍.尿失禁.(三联征) C.颅内压增高的临床症状和体征:头痛.恶心.呕吐.视
3、乳水肿.,脑积水诊断标准,2脑室穿刺测压：高于正常值(小儿40110 mm H2O， 成人80一180 mmH2O)。成人正常压力脑积水的脑室内压力在正常值范围内。临床常以患者侧卧位腰穿测蛛网膜下腔压力代表脑室内压力，梗阻性脑积水严禁做腰蛛网膜下腔穿刺测压。,脑积水诊断标准有那些方法？,3.影像学检查方法有那些? (1) CT片征像 CT见脑室扩大，双额角径或颅内径(Evans指数)033是诊断脑积水的标志性指标； 额角变锐3 mm；脑室边缘模糊，室旁低密度晕环；基底池，脑沟受压消失；,额角扩大，颞角扩大,第三脑室宽度,8mm 8-10mm 11-14mm 14mm,前角夹角 1000,三室呈
4、气球状,脑室扩大前角变钝,脑室前角或四周CSF渗出呈晕状低密度.,Evans指数 两侧侧脑室前角间最大距离与同一层面最大颅腔距离之比0.3,CT 0.28 = MRI 0.28 CT - MRI,术前 0.32 术后 0.15-有效,术前 0.30,分流术后仍为0.30-无效,(2) MRI片征像 MRI为矢状位T1可显示导水管梗阻，幕上脑室扩大；胼胝体变薄，向上拉伸；穹窿、大脑内静脉向下移位、第三脑室底疝入扩大的蝶鞍。 T2显示脑脊液样的指纹状高信号向脑室外延伸到脑组织，间质水肿在脑室角周围明显；脑室内脑脊液形成湍流；导水管流空消失。 增强T1显示软脑膜血管淤滞，类似于脑膜炎改变。 心电门控
5、相位对比MRI电影为在导水管中无明显脑脊液流 动。 .,导水管狭窄-3,三室前部-疝,第三脑室底疝入扩大的蝶鞍,CSF透入室管膜下-呈晕状,时间差： PTH（颅脑创伤后脑积水）必须有3份以上影像片,每次间隔7-10天。 iNPH（特发性正常压力脑积水）必须有2份以上影像片,间隔3-6月。,脑积水病因很多-治疗原则和方案也不统一? 1.V-P-分流术 2.L-P-分流术 3.V-A-分流术 4.Endoscopes-三室底分流术 5.其它分流术等等.,(1) 病因去除术-梗阻脑积水。 (2) 减少CSF分泌手术-疗效差而难药物或脉络丛烧灼术。 (3) CSF外引流或V-P,L-P, V-A,-分
6、流术-目前医疗主要方法。,脑积水V-P分流术适应证是什么? -在诊断和选择治疗讨论时 , 为什么存在认识分歧?,各人诊断脑积水标准为什么不一? 是迟后了? 还是与时俱进? (多向“共识与指南”请教),手术适应证,(1)新生儿和儿童脑积水为脑室扩大并有颅内压增高、脑功能损害的临床表现。 (2)无症状且脑室大小稳定不再增大的儿童脑积水，要考虑儿童认知功能有无损害，积极手术治疗对改善儿童神经功能有明确益处。 (3)颅内出血后和脑脊液感染继发脑积水，在血性脑脊液吸收后，有脑脊液感染者采用静脉(脑室内或鞘内用药)用抗生素，待脑脊液感染控制后(接近或达到正常脑脊液指标)，可行分流术。 (4)肿瘤伴发的脑积
7、水，对伴有脑积水的第三和第四脑室内肿瘤，如估计手术不能全部切除肿瘤，或不能解除梗阻因素，做术前脑室-腹腔分流术有助于肿瘤切除术后安全渡过围手术危险期。 (5)伴有神经功能损害的正压性脑积水。 (6)脑外积水的处理原则是狭义的脑外积水见于1岁以内的婴幼儿，原因不明，表现为双额蛛网膜下腔增宽，前囟张力正常或轻度饱满。如无颅内压增高的表现，绝大多数患儿在1岁半以后积液消失，无需特殊治疗。,外伤脑积水,外伤脑积水,正压性脑积水,脑室外积水,脑室外积水,梗阻性脑积水,补充性脑积水,不能分流,药物引起灰质萎缩,药物引起灰质萎缩 白质脱髓鞘 “似脑积水”,灰质萎缩,白质脱髓鞘,白血病 男 37岁,8. 脑积
8、水V-P分流后并发症多吗? -有那些危险性并发症? 1).分流管堵塞管(引流不畅) 2).分流管引流过渡(分流管术后裂隙综合症) 3).分流管引流不足 4).分流管术后感染 5).分流管后癲痫 6).分流管断裂 7).分流管术后导水管综合症 8).分流管术后猝死 9).分流管阀门漏 10).分流管其他并发症如岀血. 分流管外露,如何预防！,(1-1) 脑积水分流术后导管经常堵-原因 1.颅内分流管位置不佳(如靠近脉络丛、紧贴脑室壁)、 2.分流泵内红细胞或脑组织积聚、 3.腹腔内大网膜包绕分流管等。 判定分流管阻塞的一般方法是按压头皮下分流泵储液囊，能快速回弹说明分流管通畅，不能回弹或回弹缓慢
9、说明分流管脑室端阻塞。分流管腹腔端阻塞的判定比较困难，可以做腹部B超判定有无腹腔内包块，有包块提示大网膜包裹分流管。 处理方法：做分流管调整术或更换分流管。,颅脑外伤,SAH,脑岀血,脑膜炎,开颅术后感染等; 不达标不能 V-P分流术.,分流管脑室端位置不当与堵管关系,V-P分流术-分流管挿错方向 -不达标,分流管末端进入腹腔何处最安全?-级,引流管入腹部不达标级,3级,1级,2级,术后感染? 1) 引起分流管术后感染的因素很多，如手术技巧操作路径较长（皮下隧道） 创伤较大，手术室环境，手术时间手术耗时较长，手术室人数等等因素都可能造成术后感染。若患者有气管切开更易被污染。 2) 分流管自身引
10、起的感染 - (几乎无) 。,防止污染,感染的处理和避免,处理：抗生素治疗。 拔管换管。 避免感染： 提高手术技术， 改善手术环境， 缩短手术时间等。,注：美敦力所有阀门 都不可再消毒使用。,分流管引流过渡(分流管术后裂隙综合症),病人白天活动一天到下午或者傍晚时出现头疼，考虑是分流过渡-头痛,嗜睡,EP,呼吸窘迫.,外伤性脑积水-1,1.这一类疾病可行分流术,SAH-脑室内出血-2,导水管狭窄-3,导水管狭窄-4,脑出血后脑积水-5,2004,2006,2007,2009,SAH-A瘤栓塞后脑积水-6,2.颅内肿瘤产生进展性脑积水 -只能行V-P分流术: -不作病因凊除病例. 理由: 1).
11、 脑积水呈进展性. 2). 脑内肿瘤暂不宜手术直接切除. 3). V-P分流术只作暂时缓解,配合下一步治疗.,丘脑肿瘤-1,松果体区-2,3. 此类颅内肿瘤产生进展性脑积水-只作病因清除: -不能行V-P分流术病例: 理由: 1). 脑积水呈进展性. 2). 脑内肿瘤宜手术直接切除. 3). V-P分流术不解决病情,反危害病人.,小脑肿瘤-1,四室髓母-2,颅咽管瘤-3,4. 此类为静止性脑积水 -不可行V-P分流术: 理由: 1). 原为进展性,随时间延长为静止性. 如:婴幼儿脑积水,外伤性脑积水 2). 原为进展性,以后病因自我解除. 如:缺氧性脑病,药物性中毒,生理性突然改变. 3).
12、辅助条件:视乳头無水肿,无颅高压征 .,婴儿脑积水-观察 2-6个月,4M 6M 12M,5. 此类为似先天性脑积水 (特殊)-不可行V-P分流术: 脑室穿通畸形 DandyWaiker 畸形 等。,脑室寄通畸形-1,Dandy-Walker Syndrom-2,主要表现为第四脑室中孔和侧孔闭锁，第四脑室囊肿样扩大，中脑导水管、第三脑室和侧脑室亦扩大。,6. 这一类不是脑积水-不可行 V-P分流术,1.,1.外伤后脑软化-补充脑积水,2.先天发育不良,3.静止性脑积水 女 46岁,3.,4.外伤缺氧脑萎缩,2.,不是正压脑积水 是老年脱髓鞘 F 54,4.,不是正压脑积水, 是老年脱髓鞘 M 66,特例-外伤后脑软化致萎缩 -,2009,11.15,2009,11.15, 男,21岁被车撞伤,入滁州市某院CT为粉碎骨折, 硬下血肿,SAH. G:10分 M:5mm C:23分,2009.11.17 2009.12.30,2011. 3. 21,M 77岁,2007 , 78岁,脑缺血缺氧后脑软化致脑萎缩,M 80岁,脑缺血缺氧后脑软化致脑萎缩,1). 改变传统V-P/L-P分流模式,用自然生理通道. 2). 以后脑积水90%以上不用分流管,用分流 管不足510%,2025年以后脑积水治疗方法 ?,
