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1、第十章 呼吸系统疾病,呼吸系统疾病 炎症、变态反应性疾病、胸膜疾病、异物、畸形、肿瘤等。 发病率 急性呼吸道感染最为常见，占60%以上 死亡率 我国每年35万5岁儿童死于肺炎（婴儿多）。 将肺炎列为小儿四病防治方案之首。,概 述,1）了解 小儿呼吸系统的解剖生理特点 2）掌握 上感的病因、临床表现、特殊类型上感 3）掌握 肺炎的分类 4）掌握 支气管肺炎（重点） 5）掌握 几种特殊类型的肺炎,本 章 重 点,1、正处发育阶段，许多临床症状与此阶段有关； 2、呼吸道感染发病率较高并可扩散、蔓延及迁延； 3、因免疫功能低下可反复呼吸道感染，发病率大约20%左右，婴幼儿多见; 4、许多传染病早期症状
2、与呼吸道疾病表现相似，应注意鉴别。,第一节 小儿呼吸系统解剖生理特点,一、解剖特点,上呼吸道 鼻、鼻窦、咽、咽鼓管、 会厌及喉 下呼吸道 气管、支气管、毛细支气 管、呼吸性毛细支气管、 肺泡管和肺泡。,环状软骨为界,1）鼻：短、窄、没鼻毛、粘膜柔嫩、血管丰富 鼻塞 2) 鼻窦：出生时极小。12岁开始发育，粘膜 与鼻腔粘膜相连续 鼻窦炎 3)鼻泪管和咽鼓管 鼻泪管短，瓣膜发育不全 结膜炎 咽鼓管宽短直 ，呈水平位 中耳炎,上呼吸道,4）咽部 狭小、垂直 腭扁桃体：1岁后增大，410岁发育 达高峰，1415岁渐退化 咽扁桃体（腺样体）：612月时发育。 严重肥大 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征 5）喉：
3、 狭长，呈漏斗形，较窄，粘膜柔嫩而富有血管 炎症 喉头水肿、喉腔狭窄,上呼吸道,1）气管、支气管 相对狭窄 粘膜柔嫩，血管丰富，软骨柔软 缺乏弹力组织支撑作用差 呼吸道感染 粘液腺分泌不足而较干燥 纤毛运动较差而清除能力差 异物-右侧 2）肺 弹力纤维发育较差 肺泡数量少，且面积小 肺血多气少 血管丰富，间质发育旺盛 易感染，引起间质炎症、肺气肿、肺不张,下呼吸道,桶状胸 肋骨水平 通气、换气障碍 膈肌高 缺氧和二氧化碳潴留 胸腔小 纵隔移位 呼吸肌发育差,胸廓,1、呼吸频率与节律 新生儿 4044次/分 1岁 30次/分 年龄越小 3岁 24次/分 呼吸越快 7岁 22次/分 14岁 20次
4、/分 18岁 1618次/分 呼吸节律不整 2、呼吸类型 腹膈式呼吸 胸腹式呼吸,二、生理特点,3、呼吸功能特点 1. 肺活量：小儿肺活量约为5070ml/kg。 12.5(年长儿）-30（婴儿） 呼吸潜在力差，易发生呼吸衰竭 2潮气量: 6ml10ml/kg。 3. 每分钟通气量：是每分钟呼吸频率和潮气量的乘积。 4. 气体弥散量:小 5.气道阻力：大于成人 小儿呼吸功能储备能力差，易发生呼吸衰竭,1. PO2（氧分压）反映肺换气量的指标,2. PCO2（二氧化碳分压）反映肺泡通气量的重要指标,3. pH值：由PCO2及HCO3 所决定,1。血氧饱和度（SO2）血液运输能力,2。剩余碱（BE
5、）,3。碳酸氢根（HCO3-）,直接指标,间接指标,通气不足 PCO2,原发性呼吸性酸中毒,代谢性碱中毒,通气过度 PCO2,原发性呼吸性碱中毒,代谢性酸中毒,血液气体分析,非特异性和特异性免疫功能均较差 咳嗽反射及纤毛运动功能差 吞噬细胞功能不足 婴幼儿的SIgA、IgA、IgG和gG亚类含量均低 乳铁蛋白、溶菌酶、干扰素、补体等的数量和活性均不足 -易患呼吸道感染,三、呼吸道免疫特点,鼻炎、咽炎、扁桃体炎等。 婴幼儿免疫功能及呼吸道解剖特点、环境、营养状况等因素亦可致反复呼吸道感染或病程迁延。,第二节 急性上呼吸道感染 （acute upper respiratory infection
6、AURI),一、病因,各 种 病 毒,其他微生物,90%以上,细 菌,返回,（一）一般类型的上感 （二）两种特殊类型的上感,二、临床表现,局部：鼻塞、流涕、喷嚏、咽痛、轻咳 全身：伴有高热、烦躁不安、纳差、频咳 、腹痛、头痛、乏力 常有热性惊厥、急性肠系膜淋巴结炎,体征 咽部充血 淋巴滤泡增生 扁桃体增大充血 浅表淋巴结肿大 皮疹,（一 ）一般类型的上感,单纯型热性惊厥特点： （1）多见于6月4岁小儿； （2）惊厥多在患病的初期、体温上升时； （3）惊厥发作持续时间短暂，呈全身性、次数少、恢复快、无异常神经系统症状； （4）以排除其他引起小儿惊厥的病因； （5）热退1周后查脑电图正常 （6）预
7、后良好，对智力、学习、行为多无影响。,（二）、两种特殊类型的上感,返回,柯萨奇A病毒,腺病毒3、7型,高热、咽痛、流涎、厌食、呕吐,夏秋,春夏,高热、咽痛、眼部刺痛、消化道症状,咽部充血、疱疹,咽部充血、滤泡性眼结合膜炎、淋巴结大,1周,12周,疱疹性咽炎 急性扁桃体炎,咽结合膜热,三 、并 发 症,循 环 系 统,造 血 系 统,神 经 系 统,泌 尿 系 统,机理,直 接 蔓 延,血 源 播 散,变 态 反 应,常规检查 ： 白细胞计数高低区分细菌性或病毒性感染 病原学检查： 血清特异性抗体、抗原、血培养等 咽拭子培养 血沉及ASO滴度 胸片等有关检查综合分析,四、实验室检查,返回,流行性
8、感冒 （甲型H1N1流感） 系流感病毒、副流感病毒所致，有明显流行病史。局部症状轻，全身症状重。 急性传染病早期 “上感” 常为许多传染病早期症状。 “一是风水二是猩，天花幼疹3天生，麻疹需到第四天，斑 疹伤寒5日明” 急性阑尾炎 “上感” 伴腹痛者注意鉴别,五、鉴 别 诊 断,返回,六、治 疗,（一）一般治疗与护理 充分休息、预防并发症 （二）抗感染治疗 1、抗病毒药物： 病毒唑、阿昔洛韦、更昔洛韦、奥司他韦及中药制剂。 2、抗生素：合并中耳炎、扁桃体炎、鼻窦炎时可选用抗生素，常选择青霉素。 （三）对症治疗 1、退热 3、鼻塞、止咳 2、镇静止惊 4、中医中药,第五节 肺炎,一、定义 肺炎是
9、指不同病原体或其他因素所致的肺部炎症。 临床表现为发热、咳嗽、气促、呼吸困难和肺部啰音。 二、分类 由于不能兼顾病因、病理及临床等特点，对小儿肺炎至今尚无一种理想的分类方法。目前常用者包括：,（一）病理分类（解剖部位） （二）病因分类 （三）病程分类 （四）病情分类 （五）按发生地点与医院感染关联的关系分类 （六）按临床表现是否典型分类,肺炎的分类,支气管肺炎(Bronchopneumonia) 大叶性肺炎(Lobar Pneumonia） 间质性肺炎(Interstitial Pneumonia),(一)病理解剖分类,1.病毒性肺炎：RSV居首位，其次为腺病毒； 流感病毒、副流感病毒 、巨细
10、胞病毒、EB病毒等。 2.细菌性肺炎：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金萄菌、卡他莫拉菌、大肠杆菌、军团菌等 3.支原体肺炎：肺炎支原体为主； 4.衣原体肺炎：沙眼衣原体（CT）、肺炎衣原体（ CP）和鹦鹉热衣原； 5.原虫性肺炎：卡氏肺囊虫 6.真菌性肺炎：念珠菌、曲霉菌、毛霉菌、组织胞浆菌、肺孢子菌、隐球菌等引起的肺炎。 7.非感染因素引起的肺炎：吸入性肺炎、嗜酸性粒细胞性肺炎（过敏性肺炎） 、坠积性肺炎等。,(二)病因分类,急性肺炎(Acute Pneumonia) ：(1月以内) 迁延性肺炎(Prolonged Pneumonia) ： (13月) 慢性肺炎(Chronic Pneumoni
11、a)：(3月以上),(三)病程分类,1轻症 ：呼吸系统症状为主，其他系统仅轻微受累，无全身中毒症 2重症：除呼吸系统受累严重外，其他系统亦受累，全身中毒症状明显。,(四)病情分类,社区获得性肺炎（Community Acquired Pneumonia,CAP) ：原本健康的儿童在医院外获得的感染性肺炎，包括具有明确潜伏期的病原体，而在入院后潜伏期内发病的。 院内获得性肺炎（Hospital Acquired Pneumonia,HAP)：患者入院时不存在，也未处于感染潜伏期，而在入院48小时后发生,(六）按发生肺炎的地区分类,典型性肺炎(Typical Pneumonia)：肺炎链球菌、金葡
12、菌、流感嗜血杆菌等典型病原引起的肺炎。 非典型性肺炎(Atypical Pneumonia) ：支原体、衣原体、军团菌、SARS、禽流感等。肺外表现更常见，胸部X 线表现不典型。 注：若病原体明确，则以病原体命名，以便指导治疗，否则按病理分类命名,（五）按临床表现是否典型分类,支气管肺炎是发展中国家最常见的儿科疾病，WHO统计数据表明小儿肺炎占5岁以下小儿死亡数的1/31/4,中国小儿肺炎患儿占住院儿童总人数的24.5%56.2%,2岁之内多见。 是小儿死亡的第一位原因 是我国儿童“四病”防治之一 是儿科门诊、病房最常见疾病,支气管肺炎 Bronchopneumonia,目的要求(Purpos
13、e and requirement) 了解小儿肺炎的分类 掌握支气管肺炎的病因、病理生理、临床表现、诊断、鉴别诊断与治疗 熟悉支气管肺炎的并发症 掌握几种不同病原体所致肺炎的临床特点,支气管肺炎,病因 病理 病理生理 临床表现 并发症 辅助检查 诊断和鉴别诊断 治疗,返回,支气管肺炎,病因 细菌、病毒 肺炎支原体 混合感染 感染途径 经呼吸道-mainly 经血行- subordination,支气管肺炎,以肺组织充血、水肿、炎性浸润为主 肺气肿 肺不张 细菌性肺炎以肺实质受累为主，病毒性肺炎以间质受累为主，亦可累及肺泡。,病 理,返回,支气管肺炎,1，低氧血症 2，酸碱平衡失调及电解质紊乱
14、3，循环系统 4，神经系统 5，胃肠道功能障碍,病理生理,支气管肺炎,支气管粘膜充血水肿 管腔狭窄、阻塞 通气障碍 肺泡壁充血水肿 呼吸膜增厚 换气障碍 PaO2、SaO2下降 PaO250mmHg,1呼吸功能不全,缺氧,低氧血症,二氧化碳潴留,高碳酸血症,呼吸衰竭,(1)无氧酵解增加 (2)高热、进食少、脂肪分解 (3)CO2排出受阻 (4)稀释性低钠血症: 1)肾小动脉痉挛； 2)ADH分泌增加； 3)细胞膜通透性增加，钠泵失调出现。,2，酸碱平衡失调及电解质紊乱,代酸,呼酸,混合,支气管肺炎,（1）心肌炎 中毒性心肌炎 （2）心力衰竭 肺动脉高压 （3）DIC,循环系统,支气管肺炎,(1
15、)颅内压增高：高碳酸血症使脑血管扩张，血流缓慢，血管通透性增加。 (2)脑水肿：无氧代谢增加，乳酸堆积，ATP减少，Na-K泵转运障碍，脑细胞钠水潴留。 (3)病原体毒素作用亦可引起脑损伤，导致脑水肿。,神经系统,支气管肺炎,缺氧,酸中毒,感染,肠道功 能障碍,肠壁血管 通透性增加,肠坏死,肠穿孔,休克、DIC,肠蠕动加快,肠蠕动消失,电解质酸碱失衡,呕血、便血,腹胀,腹泻、呕吐,消化系统,中毒性 肠麻痹,支气管肺炎,消化系统,重症：呼吸系统症状+全身中毒症状,严重缺氧和毒血症引起中毒性肠麻痹、消化道出血,病理生理,轻症肺炎的临床表现 重症肺炎的临床表现 循环系统 神经系统 消化系统 其他：DIC及SIADH,临床表现,返回,支气管肺炎,轻症 主要累及呼吸系统：发热、咳嗽、气促 肺部较固定的中、细湿罗音 重症 除呼吸系统外，尚累及其它系统 循环系统： 心肌炎 （心力衰竭） 神经系统： 中毒性脑病、脑水肿 消化系统： 中毒性肠麻痹 、 消化道出血,临床表现 Clinical manifestation,支气管肺炎,1、主要症状： （1）发热：热型不定，新生儿、重度营养不良患儿 可体温
