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1、体象障碍,成员：,主要内容,1.体象障碍概念 2.体象障碍 分类 （1）定义 3.躯体变形障碍 （2）临床症状 （3）病因 （4）诊断 （5）治疗,体象的概念,体象 (Body imgae) 是个体对自身生理性躯体状态自我认知的结果。 或者可以说,人基于对自己躯体完整性的判断和对躯体某部运动或位置的评定而产生自我体象。 所以体象是客观容貌、社会影响、文化审美观等对个体心理作用的结果,它具有生理和心理成分。,体象障碍的概念,从美学的客观性角度说,人们认识体象不仅有生理学解剖学结构等方面的差异,也会有美学判断上的价值差异,而只有当这些差异超出了人们所公认的范畴时才视为异常 (或病态 )。 即是说,
2、体象障碍应是指个体对自身生理性躯体状态自我认知的异常而言。常人出现的体象认识差异则不应归属体象障碍。 体象障碍作为一组独立的疾病则并不存在神经器质性损害或严重精神疾病,而应属于一种功能性障碍。,体象障碍分类,( 一 ) 对身体部分状态的认知失常 1 自体部位失认 。病人不能根据指令指出、说出、认出躯体的某一部分,但对无生命物体可知。此症状多见于弥漫性脑损害。 2 重复观察。病人体验到躯体的一部或全部成双,如双左臂、两个头、两个身等。可见于瘫痛或精神分裂症。 3 大小和形状的歪曲知觉。病人感到肢体增大、变小或变形,可见于人睡或极疲倦时,亦见于精神分裂症和脑损害等。 4 一侧失觉知或忽视。病人忽视
3、洗一侧脸、刮一侧胡须、梳一侧头发,仅穿一只鞋等,见于右侧顶叶缘上回和角回损害,以左侧失觉为多见。 5 半侧自体辨认不良。病人感到肢体之一半失去,通常是左侧,病人可同时有偏瘫。 6 幻肢痛。病人对截去的肢体或躯体某一部分仍继续觉知,截肢和乳房、生殖器或眼部手术后 均可发生,部分患者还能感觉到截去身体部分的疼痛,甚至迁延数年。,(二)对自己躯体部位质感的失常 1 存在感病理状态 病人对躯体感觉的局部歪曲,如可描述自己的鼻子是由棉花做的等。 2 抑郁症病人可出现躯体部分(如头)的空虚感。 ( 三 ) 对躯体部位病感的异常 l 疾病感失认 病人不能描述瘫痪肢体的不能活动,或者否认语言困难,否认失明、遗
4、忘等,可见于急性瘫痪早期。 2疼痛示意不能 病人不能认出疼痛的性质,常伴发于脑疾病。,(五 ) 对躯体外形认知的异常 躯体变形障碍 (BDD),旧称丑形恐怖。病人身体外表正常, 但存在对身体想象丑陋的先占观念,或仅存在轻微躯体缺陷而过分关注、夸大,并由此产生心理痛苦。此症的临床特征主要是抱怨自己不存在的缺陷而陷人深深的痛苦,从而 回避他人或社会工作。病人陈述丑形时 比较含糊,病人常感到自己的缺陷已受周围人注意,更加深自己的痛苦。此症状可见于精神分裂症、重型抑郁症、人格障碍、神经性厌食症及神经症等。一般建议将BDD症状分为妄想性和非妄想性,前者常伴发于其它疾病或为精神分裂症的早期症状,后者在无其
5、它疾病症状时,才可诊断BDD。,(六) 对皮肤感觉的异常 寄生症妄想 患者可感觉到皮肤有昆虫寄生,小虫在皮下潜行,皮下似有异物,皮肤有异常感觉( 如痰痒感 ),头皮异常不适,并因此甚为焦虑,有强烈的求治要求,严重者悲观抑郁,企图自杀。该症有妄想性质,常见于精神分裂症,亦可见于情感性障碍、药物诱发性精神病、脑退行性变、痴呆、脑炎等疾病时,亦可为偏执状态。 (七)对躯体气味的感觉异常 嗅观念一牵连综合征 病人感到躯体表面或体腔开口处散发出令人讨厌和不愉快的味道,而且这种味道被他人察觉到,常见类型有体表 (包括腋臭、体臭) 汗臭恐怖、口臭 (包括鼻臭 )恐怖、肛门一直肠排气恐怖和阴道臭味恐怖等。这些
6、患者常为自己排出(散发)的各类臭味百感不安、焦虑和抑郁,为了不影响周 围人而常采取回避、与周围隔绝态度。这些人的幻 嗅实际上并非知觉障碍，而是一种概念和信念(强迫观念),有的也可达妄想程度。此类症状可见于精神分裂症、抑郁症、瘫痛和人格障碍,而作为一种独立疾病则应归属神经症范畴,建议称其为“体味变质障碍”。,(八) 对躯体综合感觉的异常 精神分裂症患者的体象障碍症状可自外形改变,直至体验到自己变成动物等。有些病人受复杂感觉体验的影响,感到自己的躯体已转变为异性,也有转化为其他形象,病人早期的感觉变化也比较复杂,可能有内脏性、运动性或迷路性来源,再继发地成外形、位置、大小或质量的变化,而导致更荒诞
7、的体象认知。,躯体变形障碍( body dysmorphic disorder，BDD) 是一种对轻微的或想象的外表缺陷的先占观念，且这种观念的原因无法用其他精神障碍来解释。这种先占观念会极大地损伤患者的社会心理功能和生活质量，而且有很高的自杀率。,流行病学研究报道 BDD 在普通人群中的患病率为 0. 7% 2. 4%，在成年学生中为 2% 13%。另有研究报道了其在相关科室的病人中具有更高的患病率: 皮肤病科为 9% 12%，整形外科为 3% 53%;而在强迫症( OCD) 患者中的发生率为 8% 37%，社交恐惧症者中为 11% 13%，拔毛癖者中为 26%，非典型重度抑郁症者中为14%
8、42%。然而，实际上这些患病率可能被低估了，因为有许多患有 BDD 的病人会隐瞒他们的症状。从发展心理学的观点出发，BDD 是一种慢性持续性心理障碍；有一个渐进的发病过程，刚开始仅表现为对外表关注，逐渐发展为对微小或并不存在的畸形过于担忧，直至发展为 BDD。那些过分关注微小缺陷，却没有达到 BDD 诊断标准的称为亚临床 BDD。BDD 也可突然发病，突发型的主要由一些重大事件诱发如迁居、失恋等。大多数患者青春期发病，也有儿时发病的报道。如不及时合理的治疗，病情会逐渐加重。,躯体变形障碍患者的一般特点,在普通人群中也有很多人对外表不满意，其中女性不满意部位最多的是乳房，其次是皮肤、头发、脸型、
9、眼睛、鼻子、腰或腹部；男性不满意的部位主要是头发其次是耳朵、鼻子。 BDD 患者抱怨的部位和正常人不满意的部位明显不同，在 BDD 患者中他们最多关注的是皮肤 （80的患者），其次是头发（57.5的患者）、鼻子（39.0的患者），再次是小腹、牙齿、体重、乳房、臀部、眼睛、大腿、眼睑、脸的总体外观、小的身材、大腿、下巴、嘴唇等男女患者在关注的部位上总体相同但有细微差别，如女性患者会担心过多的体毛，男性患者会过分关注外生殖器。对同一部位男女患者的关注点也不同，比如男性关注头发的多少，而女性关注头发的曲直、颜色、分布是否对称。,躯体变形障碍临床特征,1 外表关注 2 自知力 / 妄想和先占观念 3
10、强迫和安全行为 4 逃避,外表关注,BDD 患者存在外表关注的信念即他们外表的某部分在某些方面是丑陋的、不吸引人的、畸形的、有缺陷的或不足的。这种关注可能集中在身体的任何部位，较常见的为皮肤、头发和鼻子。这种关注常常集中在特定的部位，但也可以涉及全貌，正如肌肉变形症 BDD 关注很耗时间，而且很难抵制或控制。大约有 40%的 BDD 患者认为他们每天有 3 8 h 不喜欢身体的某个部位，有 25% 的人称每天有超过 8 h 的时间会关注身体部位。这些关注非常痛苦且和低自尊、害羞、被抛弃感有关，还和高度神经质、内向、抑郁、焦虑、生气、敌意和感知的压力有关。病人常常相信他们是不好的、不被接受的，主
11、观感觉没价值、不可爱、被嘲笑和抛弃。,自知力 / 妄想和先占观念,BDD 病人大部分或完全相信他们的外貌缺陷是真实的、确实存在的。有研究发现 27% 39% 的病人达到妄想程度。大多数病人没有意识到他们的信念是由于精神疾病或有心理( 精神) 原因引起的。另几项研究发现 BDD 患者的自知力较 OCD （强迫症）患者差，有 27% 60% 的 BDD 病人存在妄想，而具有妄想的OCD 病人仅占 2%。另外大多数 BDD 病人都存在先占观相信他人关注他们暴露的缺陷，比如，因为自身的丑陋而被注视、被嘲笑。,强迫和安全行为,几乎所有的 BDD 患者都表现出了 BDD 相关的强迫或安全行为，这样做的目的
12、是消除感知缺陷这样的想法带来的悲痛。常见的行为包括 强迫地将不喜欢的身体部位与他人的相应部位对照、强迫地照镜子和其他可反射物的表面、强迫购物。 过度打扮( 比如使用化妆品、发型设计、刮胡子、拔头发) 、抠挖皮肤、寻求保证、过度锻炼或举重、阳光日晒( 使“暗淡”的皮肤更暗或覆盖可见的伤疤或痤疮) 、频繁换衣服 为了这些甚至不惜背负大量的债务。,逃避,逃避在 BDD 中是一种很常见的行为。病人常常因害怕被人进行负面的评价而避免社交环境。他们不会在他们认为需要被别人审核的地方找工作。逃避和强迫及安全行为有着相似的目的，都是为了暂时解除BDD 相关的焦虑和应激。然而，临床经验提示强迫和逃避很少改善焦虑
13、或减少 BDD 相关的关注，相反，这些行为也许会导致慢性的和更严重的 BDD。 BDD 患者的临床表现各异，有研究表明其在不同种族的人群中表现也是不一样的。,案列 1,男, 36 岁, 已婚, 某运输公司保卫人员, 初中文化。因自感左侧面部凹陷 16 年于 1994 年6月13日来诊。家族史阴性。患者既往体健, 无药物过敏史。平素性格开朗, 无烟酒嗜好。患者于16 年前无明显诱因自感左侧面部凹陷, 变得非常难看, 为此, 患者整日焦虑不安, 内心非常痛苦, 在其他人看来面部并无明显异常, 百般解释无效, 严重时, 患者不敢照镜子, 羞于见人, 以至休息时常闭门不出。曾到整形科求治, 要求作美容
14、手术, 但被拒绝。10 年前, 病人偶尔照镜子, 又发现右上颌尖牙有一缺损, 尽管在常人看来微不足道, 病人却恐慌不安, 诉残缺很大, 非常难看。虽经百般劝说, 病人仍固执己见, 曾到几家医院牙科诊治, 要求将此牙拔掉, 均被拒绝。最后患者到某个体诊所将此牙拔掉, 镶之以假牙, 但患者仍感不满意。体格检查: 除所镶尖牙外, 未见异常。脑电地形图及头颅 CT 检查未见异常。精神检查: 患者意识清, 定向力佳, 言谈切题, 仍诉左侧面部凹陷, 问及所镶假牙之事, 病人诉无济于事, 对自己没有任何帮助。患者表情焦虑, 反复追问医生能否做整容手术。给予氯丙咪嗪 75mg/d 及舒必利 0.3 g/d
15、治疗, 病人未坚持服用, 病情未见明显改善。,案列 2,例 2, 21 岁, 经营化妆品, 中专文化。自感面部有疤痕 5年于 2000 年 6 月 1 日来诊。无阳性家族史。病前性格内向,追求完美。既往体健, 无药物过敏史。患者于 5 年前生气后感自己的左侧面部有一小的疤痕, 尽管在其他人看来微乎其微, 不甚明显, 但患者却感到非常严重, 严重影响了其形象, 焦虑不安, 曾到美容院整治, 但患者感到疤痕越来越严重, 其实其他人看不出来, 患者进而怕见人, 不愿上班, 时常呆在家里, 反复照镜子, 用针挑拨面部有“疤的地方”。有时辗转于各家医院整形科或美容院, 询问能否解决其面部疤痕。无自伤、自
16、杀行为。体格检查未见异常。血、尿常规, 心电图, 脑电地形图检查未见异常, 头颅 CT 未见异常。精神检查: 意识清, 定向力佳。言谈切题, 仍述其面部有疤痕, 认为很厉害, 影响了其形象, 反复询问医生有无办法帮其解决,未引出幻觉妄想, 情绪焦虑。应用氟西汀 10 mg/d 合并利培酮 2 mg/d 治疗, 病情有所好转。,躯体变形障碍的病因学,关于 BDD 的病因，目前尚无定论。但可能存在以下几种原因: ( 1) 遗传倾向; ( 2) 患者表现出一定的个性特征，诸如，低自尊、自卑、在意他人的评价、希望得到别人的重视和赞美。另外害羞、完美主义、焦虑气质，这些特征在一定程度上与遗传有关 ( 3) 童年经历，比如因外貌或能力被嘲弄、被欺负，与同龄人关系不好，社会隔离，缺乏家庭支持，性虐待等; ( 4) 青春期有皮肤病病史或者外貌上的缺陷史; ( 5) 一些 BDD患者可能接受过艺术方面的教育，有更高的审美标准 为什么BDD容易在青春期发病？,诊断,BDD 相关的发病率、患病率和死亡率对识别和诊断 BDD 很重要。然而，有
